CASE REPORT

SKIZOFRENIA PARANOID

RICHARD NELSON P
1261050034

DOKTER PEMBIMBING :
DR. GERALD MARIO SEMEN, SP.KJ, SH
DR. IMELDA WIJAYA, SP.KJ
DR.HERNY TARULI TAMBUNAN, M.KED(KJ),
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
SP.KJ
Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
PERIODE 6 November 2018 - 24 Februari 2018
 STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny.M
• Usia : 46 tahun
• Tempat,Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Juni 1971
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku Bangsa : Betawi (Warga Negara Indonesia)
• Agama : Islam
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Status Perkawinan : Sudah Menikah
• Alamat :Jl. Pendidikan No. 53
RT 09/09 Pekayon, Pasar Rebo, Jakarta Timur
 RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis :

• 24 Januari 2018, pukul 11.30 WIB (Poliklinik Psikiatri RSKO)

• 25 Januari 2018, pukul 10.00 WIB (visit bangsal)
• 29 Januari 2018, pukul 10.00 WIB (visit bangsal)
• 30 Januari 2018, pukul 10.00 WIB (visit bangsal)

Alloanamnesis

• 24 Januari 2018, pukul 11.30 WIB (Poliklinik Psikiatri RSKO)

• 31 Januari 2018, pukul 16.30 WIB (via telepon)
 KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien mendengar bisikan yang mengganggu sejak 4 bulan

yang lalu
Keluhan dirasakan tiba-tiba dan terus
menerus. Bisikan tersebut berisi cacian
terhadap pasien. Awalnya, pasien mendengar
bisikan sejak 4 bulan yang lalu setelah satu Pasien juga merasa kurang nafsu makan, gelisah,
bulan lebih anak perempuannya tidak pulang serta sulit tidur. Pasien hanya bisa makan 2-3
kerumah setelah dibelikan motor oleh suami suapan setiap makan dan pasien jarang
menghabiskan makanannya.
pasien. Sejak mengalami keluhan tersebut
pasien seperti tidak punya semangat hidup,
dan merasa ingin mati. Selain itu juga pasien
merasa takut ketika mendengar suara motor
yang lewat depan rumhanya, pasien merasa Aktivitas sehari-hari seperti mandi,
ada yang ingin membunuh, mencingcang membersihkan rumah,dan pekerjaanya tidak
pasien dapat dilakukan dengan baik.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Pasien memiliki

RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI

riwayat
gangguan
psikiatri dan Pasien tidak

RIWAYAT GANGGUAN MEDIK

dirawat pada juni memiliki riwayat
2014 selama 8 gangguan medik
hari. sebelumnya. Pasien menggunakan

ZAT PSIKOAKTIF
RIWAYAT PENGGUNAAN
alprazolam
sebanyak 1-2 kali
dalam sehari selama
17 tahun.
Juli 2017 Agustus 2017 September 2017 Oktober 2017 November 2017

•Pasien mulai •Pasien berhenti •Pasien mulai •Pasien mulai •Pasien datang
mendengar dari gelisah, sering melukai diri ke RSKO
bisikan yang pekerjaannya marah-marah, sendiri dengan Jakarta
berisi ledekan karena bisikan tidak nafsu menyilet lengan tanggal 14
terhadap tersebut makan, tidak pasien November
pasien menyuruh punya •Pasien mulai 2017 dengan
pasien berhenti semangat merasa sulit diantar
bekerja hidup, dan untuk memulai keluarga
•Pasien merasa merasa ingin tidur
ada seseorang mati
yang ingin
menembak
pasien

PERJALANAN GANGGUAN
PSIKIATRI
GRAFIK PERJALANAN GANGGUAN
PSIKIATRI
GRAFIK PENGGUNAAN ZAT
PSIKOAKTIF
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

RIWAYAT Pasien lahir normal dan cukup bulan dan ditolong oleh
PERKEMBANGAN
dokter di rumah sakit.
FISIK

Masa kanak-kanak Remaja Dewasa

Pasien tergolong baik Pasien merupakan Pasien dikenal orang
RIWAYAT dalam proses tumbuh remaja yang ceria dan yang cukup ramah
sering bergaul dengan
PERKEMBANGAN kembang, tingkah laku
teman-teman satu
dengan orang
PRIBADI normal, dan sesuai sekolah. Namun, pasien
sekitarnya. Pasien
dengan anak seusianya. juga memiliki banyak merupakan orang
teman. yang aktif dan giat.

RIWAYAT
PERKEMBANGAN Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Atas
PENDIDIKAN
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

• Pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan.

Riwayat Sebelumnya pasien bekerja sebagai buruh
cuci
Pekerjaan

• Pasien mengaku rajin beribadah

Kehidupan lima waktu sehari
Beragama

Riwayat • Pasien sudah menikah.

Psikoseksual dan
Perkawinan
RIWAYAT POHON KELUARGA
SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL
SEKARANG

Pasien tinggal di
rumah pribadi
dengan 2 kamar
tidur dan 1 kamar
mandi dengan ibu
pasien
STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 14

November 2017 pukul 11.30 WIB di poli psikiatri RSKO

Penampilan :
• Seorang laki-laki 22 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit kuning langsat.
Pada saat wawancara pasien mengenakan kaos dan celana
panjang. Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Pasien berjalan
dengan baik dan terlihat waspada
STATUS MENTAL

Kesadaran Sikap Terhadap Pemeriksa

• Kesadaran Neurologis : Pasien sangat kooperatif dalam
Composmentis menjawab pertanyaan pemeriksa

• Kesadaran Psikiatrik :
Jernih
• Tampak tidak terganggu
 STATUS MENTAL

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Alam Perasaan

• Sebelum Wawancara :
• Mood : Eutimia
Pasien terlihat tenang
• Afek
• Selama Wawancara :
Pasien terlihat tenang, menjawab Arus :
apa yang ditanyakan, ada kontak Normal
mata
Stabilitas :
• Sesudah Wawancara :
Stabil
Pasien mengajak bersalaman dan
langsung keluar Keserasian : Serasi
Pengendalian Impuls :
STATUS MENTAL
Sensorium dan Kognitif
Gangguan Persepsi
Taraf pendidikan : Sesuai
• Halusinasi:
Pengetahuan Umum : Baik
Auditorik
Kecerdasan : Baik
• Ilusi :
Konsentrasi : Baik
Tidak ada
• Depersonalisasi : Perhatian : Baik

Tidak ada Orientasi waktu, tempat, personal

: Baik
• Derealisasi :
Daya ingat : Baik
Tidak ada
Pikiran abstrak : Baik
 STATUS MENTAL

Proses Pikir Pengendalian Impuls

Arus Pikir:
Produktivitas : Pasien menjawab
sesuai pertanyaan
Kontinuitas Pikir : Koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikir :
• Waham Kejar
• Impuls terkendali. Selama
wawancara pasien dapat
berlaku dengan tenang dan
tidak menunjukkan gejala
agresif terhadap pemeriksa
STATUS MENTAL

Daya Nilai : Baik

RTA : Terganggu
Tilikan: Derajat 4
Reliabilitas : Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik. Status Neurologis

Kes : Composmentis. Saraf Kranial (I-XII) : DBN.
TD : 120/70 mmHg Gejala Rangsang Meningeal :
Nadi : 83 kali/menit DBN.
Suhu : 36,5ºC Mata : DBN
RR : 20 kali/menit Pupil : DBN
Oftalmoskopi : Tidak dilakukan.
Motorik : DBN
Sensibilitas : DBN
Pemeriksaan Fisik Tubuh Saraf Vegetatif : DBN
Fungsi Luhur : DBN
Dalam Batas Normal Gangguan Khusus : DBN
 FORMULASI DIAGNOSTIK
• Aksis I : Gangguan Klinis
• Aksis II :
• Gangguan jiwa ini dikategorikan Gangguan
sebagai skizofrenia paranoid karena :
Kepribadian atau
• Adanya gejala halusinasi auditorik dan
waham kejar Retardasi Mental
• Adanya perubahan yang konsisten • Z03.2 Pasien tidak
dalam mutu keseluruhan seperti memiliki gangguan
hilangnya minat dan tidak punya tujuan
kepribadian dan
hidup
retardasi mental.
• Gejala-gejala tersebut sudah
berlangsung lebih dari satu bulan
• Diagnosis Kerja:
• F20.0 Skizofrenia Paranoid
 FORMULASI DIAGNOSTIK
• Aksis III : Kondisi • Aksis IV : Masalah
Medik Umum Psikososial dan Lingkungan

• Pasien tidak memiliki • Masalah dengan “primary

Gangguan terkait support group” (keluarga) : (-)
Kondisi Medik Umum • Masalah berkaitan dengan
lingkungan sosial : (-)
• Masalah pendidikan : (-)
• Masalah pekerjaan : (-)
• Masalah perumahan : (-)
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF)
• Masalah
GAF Scale : 70-61 (beberapa gejala ringanekonomi : (-) disabilitas
& menetap,
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
 EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II Z03.2 Tidak ada diagnosis

AKSIS III Tidak ada diagnosis

AKSIS IV Tidak ada diagnosis

AKSIS V GAF 70-61

DAFTAR MASALAH
Organobiologi : Tidak ada
Psikiatri / Psikologi
• Pasien mengalami halusinasi auditorik
• Pasien mengalami waham kejar
• Pasien melakukan kekerasan terhadap
diri sendiri
• Pasien merasa tidak memiliki semangat
hidup
• Pasien merasa kesulitan tidur
• Pasien merasa tidak nafsu makan
• Pasien merasa gelisah
Sosial / Keluarga: Tidak ada
PENATALAKSANAAN

• Risperidone 2x2 mg
Farmakoterapi • Trihexypenidil 2x1 mg

• Memberikan kesempatan kepada

pasien untuk menceritakan masalah
dan meyakinkan pasien bahwa ia
Psikoterapi dapat mengatasi masalah tersebut.
• Memotivasi pasien untuk minum
obat secara teratur
PENATALAKSANAAN

• Memotivasi pasien untuk mencoba

bekerja kembali.
Sosioterapi • Memotivasi untuk terus mencoba
bersosialisasi dengan orang lain

• Memotivasi keluarga pasien untuk membantu pasien

agar mau untuk beraktivitas kembali.
Terapi • Memotivasi keluarga agar keluarga dapat membantu
pasien untuk mengendalikan emosi pasien
Keluarga • Memotivasi keluarga pasien agar memberi motivasi
pada pasien,serta memberitahukan pentingnya
keteraturan pasien dalam melakukan kontrol dan
mengkonsumsi obat secara teratur dan berlanjut.
PROGNOSIS

•Ad vitam : bonam

•Ad fungsionam : dubia ad bonam
•Ad sanactionam : dubia ad bonam