LAPORAN KASUS

IDENTITAS

 Nama : Ny. Y Nama suami : Tn. E

 Umur : 30 tahun Umur : 34 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
 No MR : 165363
 Alamat : Lubuk malako
 Tgl. Masuk : 28 Maret 2018
ANAMNESA

 Seorang pasien wanita umur 30 tahun rujukan RSUD Muaro labuh datang ke
PONEK-IDG RSUD Solok pada tanggal 28 Maret 2018 jam 19.30 WIB dengan
keluhan gerak anak tidak dirasakan sejak + 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang :

 Gerak anak tidak dirasakan sejak + 2 hari SMRS

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 7 bulan yang lalu
 HPHT : 02 Agustus 2017 TP : 09 Oktober 2018
 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol ke bidan 1 kali pada usia kehamilan 1 bulan
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur
 1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

 Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2016

 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
 Hamil saat ini

 Riwayat Kontrasepsi : (-)

 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat pendidikan : SMA
 Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital sign :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 83x/menit
 Nafas : 19x/menit
 Temperatur : 36,50C
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Tinggi Badan :155 cm
 Berat Badan sebelum hamil : 51 Kg
 Berat Badan sesudah hamil : 58 Kg
 BMI : 21,22 (normoweight)
 Status gizi : Baik
Pemeriksaan Fisik

 Leher :

 Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

 Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik

 Toraks :
 Cor :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : reguler, bising (-)
 Pulmo :
 Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
 Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
 Perkusi : Sonor kiri = kanan
 Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : Status Obstetricus

 Genitalia : Status Obstetricus
 Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
 Status Obstetrikus :
 Muka : Chloasma gravidarum (-)
 Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen
 Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan preterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
 Palpasi : FUT teraba 2 jari di atas pusat, ballotement (+)
 TFU = 28 cm His : 2-3x/20”/lemah
 TBJ = 2480
 Perkusi : Tidak dilakukan
 Auskultasi : BU (+) N, DJJ : (-)
Pemeriksaan Fisik

 Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 VT : Ø 2-3 cm, Ketuban (+) Teraba uuk kiri melintang H I-II
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :

 Hemoglobin: 11,9 gr%

 Leukosit : 7.530 mm3

 Hematokrit : 34,0 %

 Trombosit : 234.000 mm3

interpretasi USG

 BPD : 88.5mm
 AC : 300.5mm
 HC : 310.0mm
 FL : 2426 g
DIAGNOSA
 Diagnosa :
 G1P0A0H0 gravid preterm 34-35 minggu + IUFD
 Janin mati tunggal intra uterine

 Sikap : Kontrol KU, VS, His

 IVFD RL 20 tpm
 inj. cefri 2x1 gr (skintest)
 Rencana : Pematangan serviks  misoprostol 50 mcg  evaluasi/6 jam
Pukul 03.30 wib
S/ nyeri pnggang menjalar ke ari-ari makin kuat, keluar lendir bercampur
darah(+)
O/ KU : sdg TD :120/80 mmHg T : 36,5 ℃
kes : CMC ND : 78 x/i
Genitalia:
Inspeksi : V/U tenang ,VT : Ø 3-4, Ketuban (+)
Djj : - x/i HIS : 2-3x/30”/sedang
 Diagnosis :
G1P0A0H0 parturien preterm 34-35 minggu kala I fase aktif + IUFD
Janin mati tunggal intra uterine pres kep uuk kiri melintang HI-II

Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

Rencana : Nilai ulang 2 jam lagi

 Jam 05.30
S/ nyeri pnggang menjalar ke ari-ari makin kuat, keluar lendir bercampur darah
(+)
O/ KU : sdg TD :120/80 mmHg T : 36,5 ℃
kes : CMC ND : 78 x/i
Genitalia:
Inspeksi : V/U tenang ,VT : Ø 3-4, Ketuban (+)
Djj : - x/i HIS : 2-3x/30”/sedang
Diagnosis :
G1P0A0H0 parturien preterm 34-35 minggu kala I fase aktif + IUFD
Janin mati tunggal intra uterine pres kep uuk kiri melintang HI-II
Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

Rencana : Nilai ulang 2 jam lagi

07.30
S/ nyeri pnggang menjalar ke ari-ari makin kuat, keluar lendir bercampur darah
O/ KU : sdg TD :120/80 mmHg T : 36,5 ℃
kes : CMC ND : 78 x/i
Genitalia:
Inspeksi : V/U tenang ,VT : Ø 5-6, Ketuban (+)
Djj : - x/i HIS : 3-4x/40”/ sedang
 Diagnosis :
G1P0A0H0 parturien preterm 34-35 minggu kala I fase aktif + IUFD
Janin mati tunggal intra uterine pres kep uuk kiri melintang HI-II

Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

Rencana : Nilai ulang 2 jam lagi

Jam 09.30
S/ nyeri pnggang menjalar ke ari-ari makin kuat, keluar lendir bercampur darah
O/ KU : sdg TD :120/80 mmHg T : 36,5 ℃
kes : CMC ND : 78 x/i
Genitalia:
Inspeksi : V/U tenang ,VT : Ø 8-9, Ketuban (+)
Djj : - x/i HIS : 4-5x/50”/kuat
 Diagnosis :
G1P0A0H0 parturien preterm 34-35 minggu kala I fase aktif + IUFD
Janin mati tunggal intra uterine pres kep uuk kiri melintang HI-II

Sikap : imform konsent

pimpin persalinan
Rencana : Partus pervaginam
 Laporan Partus :
Tanggal 29 Maret 2018 Jam 10.00 WIB
Lahir bayi laki-laki secara partus spontan
BB : 600 gram PB : 30 cm A/S : - Anus : +
Maserasi grade II
 Plasenta lahir lengkap 1 buah dengan berat ± 200 gram, ukuran ± 12x10x2
cm dengan panjang tali pusat ± 30 cm, insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan ± 80 cc
 Diagnosis :
P1A0H0 post partus maturus spontan
Ibu Baik
Anak Meninggal

 Sikap:
 Awasi kala IV
 Terapi :
IVFD RL 500 cc + drip metergin 2 ampul 20 tpm
Cefadroxil 2 x 1 tab
Paracetamol 3x500mg
Sulfas Ferrosus 300mg tab 1x1 tab
Vitamin C 50 mg 2x1 tab
KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih

1 10.15 100/70 88x 36,80 1 jari bpst Baik - 80 cc

10.30 100/80 84x 1jari bpst Baik - 50 cc

10.45 100/70 82x 1 jari bpst Baik - -

10.55 100/70 84x 1 jari bpst Baik 100cc -

2 11.25 110/80 86x 36,60 2 jari bpst Baik - 50 cc

11.45 110/70 82x 2 jari bpst Baik - -

FOLLOW UP
Tanggal 30 Maret 2018
Jam 08.00 WIB
 A : Demam (-), ASI (-/-), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 80x/m 20x/m 37 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : FUT pertengahan pusat-simpisis, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Diagnosis :
P1A0H0 post partus maturus spontan
 Sikap:
 Kontrol KU, VS, PPV
 Vulva hygiene
 Terapi :
 IVFD RL 500 cc 20 tpm
 Cefadroxil 500 mg tab 2x1
 Paracetamol 500 mg tab 3x1
 Vitamin C 50 mg tab 2x1 tab
 Sulfas ferrosus 300 mg 1x1
Follow up Tgl 31 maret 2018
Jam 08.00 WIB
 A: Demam (-), ASI (-/-), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 80x/m 20x/m 37 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : FUT pertengahan pusat-simpisis, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Diagnosis :
P1A0H0 post partus maturus spontan
 Terapi :
 Cefadroxil 500 mg tab 2x1
 Paracetamol 500 mg tab 3x1
 Vitamin C 50 mg tab 2x1 tab
 Sulfas ferrosus 300 mg 1x1
 Rencana: pulang
Terima Kasih