LAPORAN KASUS

Guntur sahadi Putra 10-187

Satya randi 13-137
 IDENTITAS
Nama : Ny. G Nama suami : budiman
Umur : 24 tahun Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
No MR : 163324
Alamat : Singkarak
Tgl. Masuk : 17 Februari 2018
ANAMNESA
Seorang pasien wanita umur 24 tahun datang ke IGD RSUD SOLOK pada tanggal 17 Februari 2018
dengan keluhan utama nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 2 jam yang lalu sebelum masuk
rumah sakit
 Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+) sejak 2 jam SMRS
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
HPHT : 8- 05-2017 TP : 15-02-2018
Gerak anak dirasakan sejak ± 4 bulan yang lalu
RHM : Mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan 3 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6, bulan
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 11 th, siklus haid teratur
1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari,Banyaknya 2-3 kali Ganti duk/hari, nyeri menjalar kepinggang (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
◦ Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM , hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :

◦ Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2017

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
1. hamil ini
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pendidikan : SMA
Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 60 Kg
BMI : 20,81 (normoweight)
Status gizi : Baik
Vital sign :
◦ Tekanan Darah : 120/80 mmHg
◦ Nadi : 120x/menit
◦ Nafas : 20x/menit
◦ Temperatur : 370C
◦ Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pemeriksaan Fisik
Leher :
◦ Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

◦ Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

◦ Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

◦ Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

 Pemeriksaan Fisik
Toraks :
Cor :
◦ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
◦ Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
◦ Perkusi : batas jantung dalam batas normal
◦ Auskultasi : reguler, bising (-)

Pulmo :
◦ Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
◦ Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
◦ Perkusi : Sonor kiri = kanan
◦ Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
◦ Muka : Chloasma gravidarum (+)
◦ Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)
pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan, striae (+), sikatrik (-)
Palpasi :
◦ L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideu
Teraba massa besar, lunak, noduler
◦ L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu
◦ L3 : Teraba massa keras
◦ L4 : konvergen

TFU = 33 cm TBA : 3200 gr His : 1x /20”/lemah

Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 133-140x/menit
Pemeriksaan Fisik
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø 1-2 cm, portio tebal posterior
Ketuban (+)
presentasi keala UUK kiri melintang Hodge I
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
◦ Hemoglobin : 11,3 gr%

◦ Leukosit : 14,740 mm3

◦ Hematokrit : 33,3 %

◦ Trombosit : 320.000 mm3

◦ HBsAg : (-)
 bishop score

score 0 1 2 3
Dilatation 0 1-2 3-4 >4
effacement 0-30% 40-50% 60-70% >80
station -3 -2 -1/0 +1,+2,+3
consistensi firm medium soft
position posterior mid anterior
Bishops score :
 Dilatasi 1
 Effacement 1
 Station 2
 Consistency 1
 Position 1
total : 6
DIAGNOSA
Diagnosa :
◦ G1P0A0H0 gravid aterm 40-41 minggu kala I fase laten
Janin hidup tunggal intra uterin, presentasi kepala Hodge I

Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

- Inform Konsen, induksi

Rencana : Partus Pervaginam

Follow up 16.00
S : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin bertambah
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 85x/i 18x/i 36,5 0
DJJ : 142-150 x/menit
HIS : 1-2/30/sedang
VT : θ 1-2cm
- Ketuban (-) sisa jernih
- Teraba kepala sutura sagitalis melintang di
hodge I-II
Follow up 19.00
S : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin bertambah
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/80 85x/i 18x/i 36,5 0
DJJ : 135-140 x/menit
HIS : 1-2/30/sedang
VT : θ 5-6cm
- Ketuban (-) sisa jernih
- Teraba UUK kiri depan di hodge I-II
Follow up 10.00
S : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin bertambah
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/80 85x/i 18x/i 36,5 0
DJJ : 135-140 x/menit
HIS :1-2/30/sedang

VT : θ 7-8cm

- Ketuban (-) sisa jernih

- Teraba UUK kiri depan di hodge I-II

Follow up 01.30

S : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin bertambah

O : KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 120/80 85x/i 18x/i 36,5 0

DJJ : 140-150 x/menit

HIS : 3-4/40/kuat

VT : θ lengkap

- Ketuban (-) sisa jernih

- Teraba UUK depan di hodge II-III

A : Pimpin Persalinan
Jam 01.35 WIB
laporan partus :
lahir bayi laki-laki / BB : 3100gr / PB : 49 cm / A/S : 8/9
ketuban : jernih, tali pusat segar, anus(+)
plasenta lahir lengkap satu buah, berat ±500gr, panjang tali pusat ±50cm, ukuran
16 x 15 x 2,5 cm
DIAGNOSA :
P1A0H1 post partus maturus spontan
ibu dan anak dalam rawatan
Sikap : Kontrol KU, VS, kontraksi, PPV
 KALA IV
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah
uterus kemih

1 02.00 120/80 87x/menit 36,50 2 jari diatas Baik - 10 cc

pst

02.15 110/90 85 x/menit 36,50 setimggi Baik - 4cc

pusat

02.30 110/80 89x/menit 36,50 1 jari bpst Baik - -

02.45 110/80 92 x/menit 36,50 1 jari bpst Baik - -

2 03.15 120/80 85x/menit 36,50 2 jari bpst Baik 100 cc -

03.45 110/80 96x/menit 36,30 2 jari bpst Baik - -

FOLLOW UP
Tanggal 18 Februari 2018 Jam 08.00 WIB
S : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 84x/m 20x/m 36,7 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
◦ Inspeksi : distensi (-)
◦ Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik
◦ Perkusi : Timpani
◦ Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :
◦ Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
A :
P1A0H1 post partus maturus Spontan + NH1
Ibu dan Anak baik
P:
Cefadroxil 2 x 500 mg
Metronidazol 500mg tab3x1 tab
Sulfas Ferrosus 500mg tab 1x1 tab
Paracetamol 500mg tab 3x1tab
Vitamin C 50 mg 2x1 tab

Rencana : pulang
Terimakasih