MORNING REPORT

IDENTITAS

• Nama : Tn S
• Umur : 59 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Alamat : Jl. Karang Rejo No.
29 RT 2 RW2
• Pekerjaan : Kapten Pur
• Agama : Islam
• No RM : 260431
 ANAMNESA
 Keluhan utama : BAB cair
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAB cair sejak
kemarin sudah >30 kali setiap kali BAB sebanyak
setengah gelas Aqua, ada ampas, tidak didapatkan
lendir, tidak ada darah, disertai nyeri ulu hati, terasa
melilit, badan terasa lemas, tidak ada mual dan muntah,
nyeri kepala, tidak ada demam, tidak ada batuk, makan
minum berkurang dari biasanya. BAK sulit di evaluasi.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Asma (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat sosial
• Pasien suka makan makanan yang pedas
• Pasien tinggal sendiri
• Tetangga pasien tidak ada yang sakit
seperti ini
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : Eye :4
Verbal : 5
Motorik : 6
• Vital Sign :
Tensi : 150/100mmHg
Nadi : 120 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,2 C
• Saturasi oksigen : 99%
• GDA : 107 mg/dl
Kepala / leher :
Bentuk : oval Hidung
Warna rambut : hitam Epistaksis (-)
Turgor : kulit menurun

Mata
Pupil : isokor Mulut
Reflek cahaya :+/+ Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Anemia :- Lidah kotor (-) , mukosa bibir
Ikterik :- kering
Mata cowong : +/+

Leher
Deviasi trakea (-)
Telinga JVP tidak meningkat
Pendengaran : DBN
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
 THORAX

Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Massa - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Penyempitan ICS - - - -
Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
Fraktur ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi Sonor sonor sonor sonor

Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
•Jantung
•Inspeksi
– Ictus cordis tidak tampak
•Palpasi
– Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum di ICS 5
MCL S
•Perkusi
– Batas kiri : Mid Clavicula Line Sinistra
– Batas kanan : Parasternal Line Dextra
•Auskultasi
– Suara jantung M1 M2 T1 T2 P1 P2 A1 A2 tunggal,
reguler
– Murmur (-)
– Gallop (-)
Abdomen

•Inspeksi •Palpasi Perkusi

– Bentuk flat – Dinding perut  Meteorismus
– Umbilicus supel (+)
tidak – Hepar tidak teraba  Shifting
menonjol – Lien tidak teraba dullness (-)
– Nyeri tekan (+)
•Auskultasi epigastrium
– BU (+) 13
x/menit
 Ekstremitas

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema - - - -
Akral dingin - - - -
Petikie - - - -
 RESUME

Telah diperiksa pasien laki-laki, usia 59 tahun dengan

keluhan :
 BAB cair sejak kemarin sudah >30 kali setiap kali
BAB sebanyak setengah gelas Aqua, ada ampas, disertai
nyeri ulu hati, terasa melilit, badan terasa lemas, nyeri
kepala, makan minum berkurang dari biasanya. BAK
sulit di evaluasi.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
Tanda – Tanda Vital
 Tekanan darah 150/100 mmHg
Nadi 120x/menit
RR 20x/menit
Suhu 37,2
Dari pemeriksaan lab di dapatkan :
• Hb 17,9 g/dl
•Lekosit 14.990 rb/cmm
•Trombosit 221.000 ribu
•PCV 53,2 %
• Ureum 19
• Kreatinin 1,02
• Natrium 131,7
• Kalium 4,28
• Chlorida 101,7
Problem Clue Problem Diagnosa Planning Planning Planning Planning
List List Kerja Diagnosa Terapi Monitori edukasi
ng
1. Laki-laki usia 1. Diare 1. Diare akut 1. Darah 1. Iv plug 1. TTV 1. Menjelaskan
59 tahun 2. dehidrasi Lengkap 2. Inf. NS pada pasien
2. BAB cair >30 ringan – 2. Elektrolit 20 tpm tentang
kali sedang 3. Inj. penyakit
3. nyeri ulu hati 3. Hipertensi Antrain yang
terasa melilit stage II 3X1 dideritanya
4. badan terasa amp
lemas 4. Inj.
5. nyeri kepala, Ranitidi
6. makan minum n 2x1
berkurang dari amp
biasanya.
7. Tekanan darah
150/100
mmHg
8. Nadi
120x/menit
9. RR 20x/menit
10. Suhu 37,2
11. Mata cowong
(+)
12. Mukosa bibir
kering
Tensi = Cardiac Output X Resistensi Perifer
= (stroke volume x heart rate) x R