MORNING REPORT

17 Desember 2018
Tanggal Jaga : 16 Desember 2018

DM jaga:
M
 PASIEN 1
Pasien anak laki-laki usia 74 tahun datang ke IGD dengan keluhan
tidak bisa kencing sejak pagi tadi dan terasa nyeri pada perut
bagian bawah

2
 Airway dan C-Spine Breathing
Control:
-Dypsneu (-)
-Patent
-Gerak nafas
-Tidak ada sumbatan simetris
pada jalan napas
-Suara napas
-Cedera leher (-) tambahan (-)

CIRCULATION Dissability Exposure

Nadi: 85 x/menit, GCS 4/5/6 -Nyeri pada perut
kuat angkat, bagian bawah (+)
reguler Pupil isokor
3mm/3mm -buli-buli tampak
CRT <2 detik
RC + /+ penuh

3
IDENTITAS

Nama : Tn. R
Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jalan borobudur IV/VIII, blimbing
Agama : Islam
Status : Veteran
No telepon : 085239548405
NO RM : 307791
4
 AUTOANAMNESIS + ALLOANAMNESIS
16 JANUARI 2018, PKL:17.10
• Keluhan utama :
Tidak bisa kencing sejak pagi hari.

• RPS :
Pasien datang ke IGD pada pukul 17.05 WIB (16 Januari
2018), dengan keluhan keluhan tidak bisa kencing sejak pagi tadi
dan terasa nyeri pada perut bagian bawah. Pusing (-), mual muntah
(-), makan baik, minum baik, BAB (-), BAK(-) terakhir kemarin tapi
sedikit.

5
A : Makanan (-), obat (-)
M: -
P : HT (+), DM (-)
L : Makan dan minum terakhir pukul 15.00 WIB
E : -
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 10 Desember 2017 pukul 10.50 WIB

 GCS : 4/5/6
 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
 Tensi :100/130 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Suhu : 36,50 C (axila)
 RR : 20 x/menit
 SpO2 : 98 % pada jempol tangan kanan.
 Skala Nyeri : 6

7
Kepala leher
A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax
Rhonki
Jantung
p (-) Paru
• Inspeksi : Iktus kordis
- -
• Inspeksi : normochest
tidak terlihat • Palpasi : gerak nafas - -
• Palpasi : iktus kordis tidak simetris
teraba • Perkusi : sonor pada - -
• Perkusi : redup kedua lapang paru di
• Auskultasi : S1 S2 tunggal semua lobus Wheezing
reguler, murmur (-), gallop • Auskultasi : vesikuler
(-) pada kedua lapang - -
paru di semua lobus - -
- -

8
Abdomen
Inspeksi : Flat, tidak tampak jejas, jaringan parut (-)
massa (-)
Auskultasi : BU Normal
Palpasi : nyeri tekan (+) pada suprapubic, VU
teraba penuh.
Perkusi : meteorismus (-)

Extremitas
Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -
9
Status lokalis 04 Desember 2018
Diagnosis kerja :
•Retensi urin ec. Susp. BPH

Pemeriksaan penunjang
- DL, USG Abdomen

11
DIAGNOSIS
•Retensi urin ec. Susp. BPH

PLANNING DIAGNOSIS: DL, USG Abdomen

PLANNING TERAPI:
 Pasang Kateter no.16 – no. 14
 Blast Punksi
 Inf. NS 20tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1g
 Inj. Antrain 3x1amp
 Inj. Ranitidin 2x1amp

-RENCANA OPERASI

PLANNING MONITORING: TTV dan skala nyeri

13