Blood Transfution

In Trauma
Tri Cahya Metta
Rifta Yustiardi
 Latar Belakang
• Transfusi darah beserta komponen darah
adalah suatu bagian penting dari pengobatan
pasien trauma
• Kira kira 40% dari 11 juta unit darah di
gunakan untuk transfusi tiap tahunnya di
amerika dan digunakan untuk resusitasi
kegawatan
• Hanya sedikit eviden level 1 untuk
mendukung suatu rasionalisasi penggunaan
PRC untuk pasien trauma
Indikasi Transfusi
1. Kapasitas Pembawa Oksigen
• Anemia adalah suatu penurunan O2 carriying capacity dari darah dan
didefinisikan penurunan masa sel darah pada sirkulasi
(wanita<24mL/Kg dan Pria 26mL/kg)
• Oksigen Kosentrasi (ERO2) meningkat sebanding dengan pengiriman
O2 (DO2) menurun, memastikan uptake O2 oleh jaringan
• Ambang batas dari transport O2 adalah hematrokrit 10% dan HB < 3
g/dl, Pernafasan 100% O2 dan metabolisme rate normal
2. Ekspansi Volume
• Manusia normal dan bertahan hidup jika kehilangan mass darah
merah 80% jika dalam kondisi normovolemic
• PCV dan HB adalah indikator yg jelek dari anemia, oleh karena efek
dilution contohnya volume relatif
3. Terapi komponen darah (platelet, FFP)
Platelet Transfution
• Profilaksis: Trombo < 15000mm-3
• Pre-Surgery: Trombo: <50.000mm-3
• Active Bleeding: Trombo <100.000mm-3
• 1 unit meningkatkan 5000 platelet
• Bisa resisten kalau penyebab dari yang mendasari tidak terkontrol
FFP
• Berisi semua koagulan faktor
• Lebih disukai pada cryoprecipitate yang berisi 50% faktor koagulan
(hemofilia-fibrinogen, Faktor VIII-Von Willebrand’s Factor)
Indikasi dr Soetomo
• Pada perdarahan akut terjadi kehilangan volume darah→harus
didahulukan
• Kadar Hb ↓50% masih bisa kompensasi dengan syarat tanpa penyakit
jantung
• Diprioritaskan hanya sampai meningkatkan HB 8-10 mg/dl
Efek dari Transfusi darah dan produksi darah
• Efek akibat penyimpanan darah yang kurang baik, mengakibatkan
perubahan klinis yg besar ketika dilakukan transfusi cepat dan atau dengan
jumlah yang besar
• ↓ATP
• ↑2,3 DPG degradasi
• ↓Penurunan afinitas O2
• Instabilitas Membran
• ↑Peningkatan potasium release
• ↑Pengeluaran Amonia
• Mikroaggregat (platelet/leukosit/fibrin throbin) pada buffy coat
Efek dari mikroagregat
• Kerusakan pertukaran gas paru, ARDS
• Depresi dari RES
• Aktivasi komplement, cascade koagulasi
• Substansi vasoaktif
• Menstimulasi antigenik
• Respon akut fase
Hiperkalemia
• Level potasium meningkat saat darah disimpan sebanding dengan
penurunan efisiensi pompa Na+/K+
• Darah yg ditranfusi akan mengakibatkan peningkatan potasium
kosentrasi 40-70mmol/L
• Transient hiperkalemia mungkin terjadi
Abnormal koagulasi
• Trombositopenia dan kehilangan faktor V dan VII pada penyimpanan darah mungkin berkontribusi
masalah dengan koagulasi
• Level dari faktor V dan VII secara cepat menurun pada 24 jam setelah penyimpanan
• Penurunannya berlangsung lambat sampai pada level klinis subnormal dicapai pada hari ke 7-14
• Menjadi alasan fresh whole blood yang berisi faktor V dan VIII direkomendasikan untuk digunakan
pada masif transfusi
• PRC tidak mengandung platelet karena seluruh darah telah kehilangan sebagian platelet setelah 3
hari penyimpanan
• Perdarahan spontan jarang terjadi jika hitungan platelet lebih dari 30.000 mm, tingkat serendah
ini dapat terlihat setelah penggantian satu sampai dua kali total
volume darah dan dapat mengakibatkan dilusi, selain itu tubuh memiliki cadangan yang tinggi
platelet
• Trombosit dapat menyebabkan microaggregates
yang menemukan jalan menuju ke paru-paru. Mekanismenya masih belum diketahui
Resiko Transfusi Yang Lain
1. Infeksi akibat transfution
• Hepatitis A, B, C and D
• HIV ‘window period’
• Cytomegalovirus (CMV)
• Atypical mononucleosis and swinging temperature 7–10 hari setelah
transfusi
• Malaria
• Brucellosis
• Yersinia infection
• Syphilis.
2. Reaksi Hemolitik Transfusi
• Ketidacocokan: ABO dan rh
• Darah Beku, darah terlalu panas, darah bertekanan
• Reaksi Transfusi alergi
3. Komplikasi Imunologi
• Ketidak cocokan mayor reaksi (sering kali akibat salah darah akibat
kesalahan administrasi)
4. Post Transfution Purpura
5. Graft Vs Host Disease
6. Immunomodulation
• Transfusi
Menginduksi regulasi respon imun di penerima donor
meningkatkan rasio penekan untuk T helper
sel→rentan terhadap infeksi
7. Kegagalan Haemostatik
Berkaitan dengan derajat cedera jaringan (thromboplastins
jaringan),hipotermia dan asidosis, dan kurang untuk jumlah darah
(dilusi)
Dilution, deplesi dan penurunan produksi
Hipotermia (1 unit 4 ° C → 37 ° C) = 1.255 kJ
Asidosis (sitrat, laktat)
Diffuse Intravascular Coagulation: konsumsi faktor pembekuan dan
trombosit dalam sirkulasi, menyebabkan obstruksi mikrovaskuler
sebagai hasil dari deposisi fibrin melalui dua jalur koagulasi
Ekstrinsik: thromboplastins jaringan, misalnya trauma tumpul,
pembedahan
Intrinsik: cedera endotel, endotoksin, luka bakar, hipotermia,
hipoksia, asidosis dan aktivasi trombosit
Apa Yang Harus Dilakukan
1. Mengurangi kebutuhan transfusi
Darah adalah sumber daya langka (dan mahal) dan tidak aman. R.E.D (Rare-
Expensive-Dangerous)→ merupakan cara terbaik:
• Obati penyebabnya, yaitu operasi segera untuk menghentikan pendarahan,
menghindari hipotermia dan asidosis.
• Perlakukan kekurangan dan komplikasi yang muncul, walaupun tidak ada
bukti mendukung terapi profilaksis dengan FFP, trombosit, dll, tetapi pasien
dengan luka yang sangat besar mungkin memerlukan transfusi empiris
• Ikuti kebijakan transfusi restriktif di ICU. Penelitian di berbagai center yg
berbeda menerapkan restriktif transfusi dapat menurunkan angka
kematian
2. Memeriksa dan Memonitor Status Koagulasi
• Fibrinogen degradation products (FDPs)
• International Normalized Ratio (INR) – extrinsik
Px laboratorium berapa lama darah untuk membentuk bekuan
Nilai Normal standar adalah 1.5-2.5, Pada transfusi dapat terjadi
peningkatan nilai INR
• Partial thromboplastin time (PTT) – intrinsic
• D-dimer (fibrin deposition)
Ambang Batas Transfusi
1. Packed cells for O2 Carrying capacity
Tidak ada bukti yang menunjukkan Level 1 evidance ideal untuk transfusi pada pasien
trauma.
Secara umum, pedoman berikut ini berlaku:
• Mengidentifikasi pasien kritis Hb <7 g / dL (atau hematokrit <21 persen)
• Jika Hb <7 g / dL, transfusi dengan PRC sesuai untuk pasien dengan penyakit jantung yang
parah, dan pasien trauma dengan perdarahan yang sedang berlangsung atau
ketidakstabilan hemodinamik, ambang batas yg lebih tinggi Hb <8-10 g / dL adalah sesuai
• Jika Hb> 7 g / dL, kondisi hipovolemia, maka mengelola dengan cairan infus untuk
mencapai normovolaemia dan evaluasi hemoglobin
• Jika pasien tidak hipovolemik, menentukan apakah ada bukti gangguan pengiriman
oksigen, Jika ada, pertimbangkan pemasangan kateter arteri pulmonalis
• Jika gangguan pengiriman oksigen tidak ada, cukup memantau hemoglobin.
2. Koagulopati
Trombositopenia dan hilangnya faktor V dan VIII dalam darah yang disimpan dapat
menyebabkan masalah dengan koagulasi. Faktor-faktor pembekuan lainnya tetap stabil
dalam darah yang disimpan.
Packed red cells kehilangan sebagian besar trombosit setelah 3 hari penyimpanan.
Perdarahan spontan jarang terjadi jika jumlah trombosit adalah> 30 000 mm. Tingkat
serendah ini terlihat setelah penggantian satu atau dua kali volume darah tubuh dan
mungkin hasil dari dilusi. Meskipun demikian, tubuh tampaknya memiliki cadangan besar
trombosit. Jumlah trombosit perlu dihitung setelah penggantian setiap 20 unit darah, dan
penggantian harus dipertimbangkan jika jumlah trombosit adalah <50 000 mm
Trombosit dapat menyebabkan microaggregates menuju ke paru-paru. Mekanismenya
kurang jelas dalam packed red cells
Transfusi trombosit membawa risiko lebih besar infeksi (dalam 1 pack bisa dari beberapa
donor)
Tingkat faktor pembekuan V dan VIII mengalami penurunan cepat 24 jam setelah
penyimpanan. melambat sampai tingkat klinis pada 7-14 hari. Hal inilah yang menjadi
dasar digunakan untuk transfusi masif.
jika perfusi baik, walaupun hepar dalam kondisi stress tetap terjadi peningkatan produksi
faktor VIII .
Akan tetapi Hipotensi dan hipotermia akan mengurangi kemampuan untuk melakukan hal
ini.
Evaluasi koagulasi
Idealnya, dipandu oleh tes laboratorium fungsi pembekuan →hal ini
menjaga perdarahan saat operasi tetap terkontrol dan lapangan operasi
tampak kering. Namun bila perdarahan terus berlanjut terus , ketika
pendarahan saat pembedahan sedang dikendalikan, Transfusi perlu
diberikan secara empiris.
Hiperkalemia
Kadar kalium serum meningkat dalam darah sebanding dgn efisiensi Na
+ / K + pompa menurun. Darah yang ditransfusikan mungkin memiliki
kadar kalium 40-70 mmol / L→ Hiperkalemia transien
Asidosis dan hiperkapnia akan cenderung untuk menggantikan K +
dalam sel.
3. Faktor pembekuan atrifisial (tiruan)
• Dikembangkan faktor pembekuan buatan sebagai bagian dari
resusitasi pasien trauma.
• Difokuskan pada faktor VIIA rekombinan (NovoSeven). Ini awalnya
dikembangkan sebagai tambahan untuk pengobatan hemofilia.
Transfusi Masif
DEFINISI
• Penggantian 100 persen dari volume darah pasien dalam waktu
kurang dari 24 jam
• Pemberian 50 persen dari volume darah pasien dalam 1 jam.

Bahaya kematian bila kehilangan darah> 150 mL / menit atau 50 persen

dari volume darah dalam 20 menit.
Unit Trauma harus memiliki panduan transfusi masif.
Efek Transfusi Masif
• Trombositopeni
• Fx pembekuan yang Labil
• Intoksikasi Sitrat
• Hiperkalemi
• TRALI
Autotransfution
• Autotransfusi dapat menghilangkan risiko ketidakcocokan atau
kebutuhan pemeriksaan crossmatch dan menghilangkan resiko
penularan penyakit dari donor Autotransfusi
• Merupakan metode yang aman dan hemat biaya
• Kesulitan mengumpulkan darah (luka,rongga tubuh dan drain)
• Kontraindikasi bila darah terkontaminasi bakteri dan sel keganasan
• Tidak dianjurkan karena banyak penyulit dari terikutnya zat-zat lisis
sel eritrosit dan jaringan yg rusak lainya*
*guidelines blood transfusion RSUD Dr.Soetomo
Transfusi dengan Pengganti Sel darah merah
• Transfusi: pengganti sel darah merah
Pengganti darah yang ideal adalah murah, memiliki umur panjang,
secara universal kompatibel, ditoleransi dengan baik dan memiliki
profil O2 pengiriman identik dengan darah. Upaya signifikan telah
dilakukan untuk mencari pengganti yang cocok, dan yang terpenting,
dapat berfungsi sebagai O2 carrier. Pembawa O2 buatan dapat
dikelompokkan menjadi emulsi perfluorokarbon (PFC) dan solusi Hb
yang dimodifikasi.
• Molekul asli Hb perlu dimodifikasi untuk mengurangi afinitas O2 dan
mencegah cepat disosiasi native α2-β2tetramer ke α2-β2dimers.