Aspek mikrobiologi infeksi

saluran kemih
Bagian Mikrobiologi FK UNDIP

Semarang, May 2018

2 Tujuan pembelajaran

Mahasiswa dapat menjelaskan:

• Epidemiologi, Faktor Risiko, Patogenesis,
Penyebab ISK
• Diagnosis ISK (Gejala Klinik, Pemeriksaan
Penunjang)
• Pemeriksaan mikrobiologi pada ISK
• Aspek Mikrobiologi Bakteri penyebab ISK
3 Studi kasus

• Seorang wanita 23 tahun datang ke dokter dengan

keluhan 1 hari buang air kecilnya sering, nyeri, dan
terasa tidak tuntas.
• Tidak ada demam, keputihan atau nyeri pinggang. Tidak
ada keluhan yang lain, tidak mengkonsumsi obat2an,
sudah menikah, tidak ada riwayat infeksi menular
seksual.
• PF:
o KU baik, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR
14x/menit, t: 36,8°C
o Abdomen: nyeri tekan suprapubik, tidak ada nyeri tekan
costovertebra, tidak ada nyeri tekan kuadran kanan atas
4 Pendahuluan

• Infeksi saluran kemih (ISK) = urinary tract

infection (UTI)
• Infeksi yang mengenai bagian saluran
kemih
• Umumnya bersifat akut, sembuh dalam
beberapa hari dg terapi yang tepat
• Dapat menjadi infeksi sistemik yang berat
dan mengancam jiwa, atau menyebabkan
kerusakan ginjal menetap
5 Anatomi

• Coba sebutkan kembali komponen struktur

traktus urinarius!

5
6 Anatomi-histologi sistem urogenital,
kaitan dengan infeksi (1) - Pria
Preputium penis 
kolonisasi bakteri
periuretral ↑↑
Prostat (hipertrofi) 
hambatan aliran urin
Valvula
vesicoureteral
Barrier mukosa

6
7 Anatomi-histologi sistem urogenital,
kaitan dengan infeksi (2) - wanita

Jarak uretra –
rektum pendek

Uretra pendek
Valvula
vesicoureteral
Barrier mukosa

7
8 Fisiologi dan pola mikroflora sistem
urogenital, kaitan dengan infeksi (1)
1. Hidrokinetik
• Pengosongan kandung kemih yang sempurna
• Pengenceran residu urin di kandung kemih oleh
alliran urin dari ginjal

2. Faktor mukosa
• pH urin ↓↓
• Barrier imunologis (antibodi lokal), komplemen
• Sekresi kelenjar prostat dan periuretra
• Inhibisi kompetisi bakteri patogen oleh mikroflora
normal (Lactobacillus sp) pada urea distal
• Hormon estrogen (pada wanita) 8
9 Fisiologi dan pola mikroflora sistem
urogenital, kaitan dengan infeksi (2)
Mikroflora traktus urogenital
• VU normal : steril
• Traktus urinarius “dibilas” urin tiap beberapa jam 
mempersulit bakteria utk “established”.
• Mikroflora urethra anterior : S. epidermidis, E. faecalis,
streptococci, enteric bacteria (E. coli, Proteus),
corynebacteria  kontaminasi pada sampel urin
• Mikroflora vagina :
o Pra-reproduksi: corynebacteria, staphylococci, streptococci, E.
coli, Lactobacillus acidophilus (Doderlein's bacillus).
o Fase reproduksi: hormon estrogen  glikogen pd epitel vagina>>
 L. acidophilus >>>  memetabolisir glikogen  asam laktat
 pH ↓↓  hambat kolonisasi mikroorg. lain
o Menopause ≈ fase prareproduksi
9
10 Faktor predisposisi

• gangguan aliran urin, gangguan pengosongan VU:

o Kurang minum, kebiasaan menahan kencing
o Fimosis, pembesaran prostat, kehamilan, batu saluran
kemih, refluks versikoureteral, persalinan pervagina,
• meningkatnya akses patogen ke traktus urogenital
o hubungan seksual yang traumatik, jenis kelamin wanita,
teknik cebok keliru, pemasangan kateter urin
• Gangguan keseimbangan mikroflora/kolonisasi
patogen
o uncircumsized, kateter urin, kondom dg spermisida,
pemakaian pampers terlalu lama
• Komorbid : Stroke, DM
 Nat Rev Microbiol. 2015
11 Faktor virulensi bakteri May;13(5):269-84.
12 Patogenesis

Nat Rev Microbiol. 2015

May;13(5):269-84.
13 Epidemiologi

• Merupakan infeksi yang paling sering dialami

wanita (> 40% mengalami > 1 x dlm hidupnya)
• >20 % wanita muda yang mengalami infeksi akut
berkembang menjadi ISK rekuren
• Insidensi pada wanita : pria (usia 20-50th) = 30:1
• Insidensi pada wanita : pria usia > 50 th = ≈
(pengosongan VU tak sempurna krn kelemahan
otot VU, hipertrofi prostat ↑)
• Insidensi pd uncircumsized : circumsized = 4–10:1
14 ISK

• ISK bagian bawah (Lower UTI):

cystitis, urethritis, (prostatitis)
• ISK bagian atas (Upper UTI):
pyelonefritis, abses ginjal, abses perinefrik (komplikasi
pyelonefritis)
• ISK non-komplikata/ Non-complicated UTI
Tanpa penyulit, struktur dan neurologis sistem
urinarius normal
• ISK komplikata/ Complicated UTI
Dengan penyulit (kelainan struktural atau fungsional),
15 ISK
• ISK non-komplikata/ Non-complicated UTI
o Tidak memiliki kelainan struktural atau neurologis pada trakstus
urinarius
- lower uti (cystitis)
- upper UTI (pyelonephritis)
• ISK komplikata/ Complicated UTI
o Pada individu dengan kelainan traktus urinarius atau
pertahanan tubuh, co:
- obstruksi,
- retensio urin o.k. kelainan neurologis,
- immunosupresi,
- gagal ginjal,
- transplant ginjal,
- kehamilan
- adanya benda asing seperti batu, kateter atau alat drainase
lain.
16 Gambaran klinis ISK pada
dewasa
• ISK bawah: cystitis
o Disuria, polakisuria, nyeri suprapubik
o Dpt disertai perdarahan (hemorrhagic cystitis) :
• infeksi (terutama adenovirus)
• batu saluran kemih
• DD radiasi, kanker, obat imunosupresan
• ISK atas: pyelonefritis
o Gejala: demam, mual/muntah, disuria, sakit pinggang, nyeri
ketok ginjal
o Penyakit invasif : translokasi patogen ke dlm darah 
bakteremia  sepsis (urosepsis)
o Dpt terjadi abses ginjal, kerusakan jaringan ginjal  gagal ginjal
17 ISK pada anak
• Pada anak kecil , gejala tidak spesifik (mis
hanya demam)
• Pada bayi, gejala tidak khas (tak mau
makan/minum, muntah, hipotermi,
bradikardi, apnea)

ISK pada lansia

• Gejala sangat tidak khas, a.l: inkontinensia,
confusion, delirium, poor motor skills dll
18 Etiologi

Nat Rev Microbiol. 2015 May;13(5):269-84.

19 Diagnosis

Infeksi Saluran Kemih

• bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) :
o Urin pancar tengah (midstream) ≥ 105 cfu/ml urin, tidak
lebih dari 2 spesies
o Urin dari kateter > 104 cfu/ml urin, tidak lebih dari 2
spesies
o Urin dari aspirasi suprapubik > 1 cfu/ml urin

dan
• manifestasi klinis : disuria, sering kencing, demam,
nyeri abdomen, pinggang, atau suprapubik
20 Diagnosis (2)

• dapat disertai kelainan laboratorium lain :

o Tes dipstick lekosit esterase dan / nitrit (+)
o Piuria (  10 lekosit /ml urin yang disentrifus atau
 3 lekosit per LPB dari urin yang tidak
disentrifuge
o Ditemukan kuman dengan pewarnaan Gram dari
urin yang tidak dicentrifuge
21 Bakteriuria asimptomatik (1)
= bakteriuria bermakna tanpa gejala klinis
o Wanita : 2 x kultur > 105 cfu/ml, (spesies sama)
o Pria : 1 x kultur , > 105 cfu/ml, 1 spesies
o Terpasang kateter : 1 x kultur >10 2 cfu/ml, 1 spesies

Indikasi melakukan kultur urin untuk mendeteksi

bakteriuria asimtomatik , misalnya
- Wanita hamil
- sebelum posedur invasif pd traktus UG
- DM tidak terkontrol
- terpasang kateter menetap dengan risiko tinggi sepsis (mis.
Imunosupresi)
- anak kecil dg refluks vesikouretral nyata dsb
22 Bakteriuria asimptomatik (2)

• Indikasi pengobatan asimptomatik bakteriuria :

o wanita hamil :
- risiko pyelonefritis, sepsis, BBLR, aborsi
spontan, kelahiran prematur, bayi lahir mati
- perlu skrining saat awal kehamilan
o akan dilakukan prosedur invasif daerah
urogenital
risiko pyelonefritis, sepsis
o akan dilakukan transplantasi ginjal
23 ISK nosokomial

• = Catheter-associated urinary tract infections

(CAUTI)  40% dari kasus infeksi di RS
• Risiko bakteriuria ↑ 5% / setiap hari pemasangan
catheter
• Sering disebabkan bakteri multiresisten thd
antibiotik (multidrug resistant organism/MDRO) :
o Enterobacteriaceae (E.coli, K. pneumoniae, Proteus
sp, Enterobacter sp.) penghasil enzim extended-
spectrum betalactamase (ESBL)
o P.aeruginosa
Pemeriksaan mikrobiologi
pada ISK
 25 Topik

a. Penanganan spesimen (specimen handling)

tepat
b. Mikroskopis : lekosituria, bakteri (+)
(pengecatan Gram)
c. Pemeriksaan reduksi nitrat (nitrat reductase)
d. Kultur dan identifikasi bakteri
e. Hitung kuman
f. Tes sensitivitas terhadap AB (AST)

25
 26
a. Penanganan Spesimen

Kualitas sampling spesimen mikrobiologi

sangat menentukan akurasi hasil
pemeriksaan lab mikrobiologimanfaat klinis
Garbage in = garbage out
Jenis sample urin
• Urin pancar tengah (midstream/ clean catch
midstream/ CCMS)
• Urin yang diambil dari kateter
• Urin yang diambil dengan aspirasi
• Urin dari urin bag
26
 27
a. Penanganan Spesimen (2)

• Sebelum pengambilan urin

o Lakukan higiene tangan (cuci tangan atau alcohol
hand rub)
o Kenakan sarung tangan
• Selama pengambilan urin
o Jangan menyentuh bagian dalam, tutup, atau
bibir botol penampung (cegah kontaminasi)

27
28 Clean Catch Midstream (CCMS)
pada pria
1. Buka preputium (bila tidak dikhitan). Gunakan
lap antiseptik utk membersihkan ujung penis.
2. Ulang dengan lap ke dua
3. Buka tutup wadah penampung
4. Biarkan terbuang aliran urin pertama selama
beberapa detik
5. Tampung aliran urine berikutnya dg wadah 5-
10 ml)
6. Tutup wadah rapat-rapat
7. Lepas sarung tangan dan lakukan higiene
tangan
29 Clean Catch Midstream (CCMS)
pada wanita
1. Buka labia minor dengan satu tangan, tahan
hingga pengambilan urin selesai
2. Gunakan 3 lap utk membersihkan dengan arah
dari depan ke belakang:
1. Lap 1 utk sisi kanan
2. Lap 2 utk sisi kiri
3. Lap 3 utk bagian tengah
3. Buka botol penampung, biarkan urin aliran
pertama terbuang utk beberapa detik
4. Tampung aliran urin berikutnya pd wadah
5. Tutup wadah dg rapat
6. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
30 3
0
 3
31 Pengambilan urin dari kateter 1

• sebaiknya hanya dilakukan pada pasien yang

telah terpasang kateter-menetap (indwelling
catheter)
• Disinfeksi selang kateter di area pungsi
• Tusuk selang kateter dengan spuit steril 
pungsi urin 5-10 cc
• Disinfeksi kembali daerah pungsi
• Bila saat aspirasi tidak diperoleh cukup urine,
pasang klem pada distal tempat pungsi, tunggu
15-30 menit agar urin terkumpul
32 3
2

Tempat
memasang
klem bila saat
dilakukan
pungsi tidak
didapatkan
urin
33 3
3

Lokasi lain pungsi urin (pastikan selang tidak

bocor karena tusukan jarum)
34 34

• Bila terpaksa urin hanya dapat diambil

dengan kateter-sementara, buang 1-2 ml
urin yang pertama keluar, tampung urin
aliran berikutnya
• *memasang kateter = mendorong koloni bakteri
pada meatus urethra ke arah proksimal
(asenderen) = menginduksi infeksi

Jangan mengambil spesimen dari kantung

urin, kemungkinan urin sudah terkumpul
selama beberapa jam ! !
 3
35 Pengambilan urin suprapubik 5

• Urin diaspirasi langsung dengan jarum dan

spuit steril pada daerah suprapubik setelah
dilakukan disinfeksi permukaan kulit.
 3
36 Penyimpanan urin 6

• Generation time E. coli = 20 menit

• Lekosit dalam urin lisis setelah 30-60 menit

Urin harus diperiksa dan

dikultur dalam 30 menit
setelah dikemihkan

Bila tak dapat langsung diperiksa, simpan urine

pada lemari es (suhu 4-8o C)  untuk menahan
perkembangbiakan bakteri agar tidak terjadi
kesalahan dalam hitung kuman
3
7
 38
b. Pemeriksaan Mikroskopik

Sedimen urin (urin yang disentrifus):

• Lekosituria / pyuria : ≥ 10/ LPB
• Silinder lekosit (+)  keterlibatan tubulus renalis
(pyelonefritis)
• Bakteri (+) : mungkin masih normal
• Sel epitel vagina (+) : kontaminasi sekret vagina

Urin yang tidak disentrifus

Pengecatan Gram pada urin tanpa sentrifugasi:
>1 mikroba/LPB  >105 CFU/ ml

38
 39
c. Pemeriksaan reduksi nitrat

• Menguji reduksi nitrat menjadi nitrit oleh

Enterobacteriaceae  nitrat (+)
• Tidak mereduksi nitrat: Enterococcus, S.
saprophyticus, Acinetobacter, Pseudomonas 
nitrat (-)
• Diperiksa secara semikuantitatif dengan dipstick

39
40
d. Kultur Urin
• Tujuan :
o menghitung jumlah kuman/ml urine  dasar
diagnosis ISK
o mengidentifikasi patogen
o melakukan uji kepekaan terhadap antibiotik

• Hitung kuman di dalam urin

o Semi kuantitatif : dipstick culture
o Kuantitatif
- Streak method
- Pour plate / dilution
41 Hitung Kuman dalam Urin (1)
• Dipstick culture
 42 Hitung Kuman dalam Urin (2)
• Streak Method:
menggunakan ose terkalibrasi dg volume 1μL atau
10μL
• Hasil:  koloni X 1000 atau 100 = …… cfu/ml urin

42
 43 Hitung Kuman dalam Urin (3)

43
44 Kultur & Hitung Kuman Urin

• Jumlah ≥ 105CFU/ ml urin  "significant

bacteriuria“

1/3 wanita ISK simtomatik jumlah < 10 5 , bahkan ada

yang hanya 1000 cfu/ml urin

• Pikirkan kemungkinan ISK oleh mikroba yg tidak tumbuh pada

media kultur rutin: Chlamydia, Mycoplasma, Tuberculosis
 45 Apakah ini bakteriuria
bermakna ?

45
 46 E.coli (1)

• Merupakan penyebab utama ISK, prostatitis, pyelonefritis

• Merupakan flora usus  faktor virulensi utk ISK:
o antigen K1 (cegah fagositosis)
o pili-P (melekat pada epitel tubulus ginjal  pyelonefritis)
o pili tipe-1 (melekat pada epitel vesica urinaria)

• mudah menjadi resisten terhadap antibiotik, mis, strain

penghasil extended-spectrum betalactamase (ESBL) :
o resisten thd sefalosporin generasi 1-3, dan betalaktam lainnya (gol
penisilin, aztreonam)
o resistensi silang terhadap aminoglikosida, quinolon, kotrimoxazol
o Pilihan antibiotik untuk terapi menjadi sangat sedikit
o Sifat resistensi dapat dinetralkan / dikurangi oleh betalactamase
inhibitor (sulbactam, asal klavulanat)

46
 47 E.coli (2)

• Identifikasi :
o Mikroskopis : batang Gram negatif
o Makroskopis (kultur untuk identifikasi) :
o Mc Conkey : Lactose fermenter
o TSI :
o IMViC

47
48 E.coli (3)

• Uji kepekaan antibiotik (antibiotic susceptibility test)

o Difusi cakram dan dilusi
o Bila ada resistensi thdp salah satu sefalosporin generasi
ke-3, harus curiga strain penghasil ESBL

• Pemicu munculnya strain penghasil ESBL : sefalosporin

generasi ke-3, quinolon, metronidazol, co-trimoxazol 
 49
Proteus sp (1)

• Termasuk dalam famili Enterobacteriaceae

• Dapat hidup sebagai saprofit pada bangkai hewan,
pupuk hewan, dan sbg flora usus manusia & hewan
• Patogen oportunistik  Infeksi yang ditimbulkan
sering bersifat hospital associated
• Spesies :
o P. mirabilis  infeksi luka, ISK terutama pyelonefritis,
sepsis menyebabkan 90% infeksi karena Proteus sp
o P. penneri  infeksi luka, ISK, terurama pasien dengan
abnormalitas traktus urinarius
o P. vulgaris  infeksi luka, ISK, infeksi traktus respiratorius

49
 50 Proteus sp (2)
• KBB Gram negatif, flagel panjang
peritrikia  motilitas   swarming
• Biokimia :
• Urease +  memecah urea
dalam urin menjadi amonia  pH
basa  pengendapan garam-
garam  batu ginjal/ batu struvit
• Banyak strain multiresisten
• P. penneri memiliki resistensi alamiah
terhadap betalaktam
• Spesies lainya mengembangkan
resistensi spt E. coli (mis : strain
50 penghasil ESBL)
51 S. saprophyticus

• Flora normal traktus genitalia wanita dan perineum

• Menyebabkan 10-20% ISK (wanita muda, + 24 jam
pasca-hubungan seks (honeymoon cystitis))
• Regenerasi lebih lambat  sering tidak ditemukan
bakteriuria bermakna walaupun ada pyuria
• Mikroskopis : kokus Gram (+)
• Coagulase negative staphylococcus/ CNS)
• Novobiocin test : resistant
 52 Terapi ISK

• Antibiotik dengan kriteria :

o > 80% dieksresikan via urin dalam bentuk aktif
o Spektrum sempit Gram negatif (kecuali kasus
honeymoon cystitis)
o Nitrofurantoin, asam nalidiksat, asam pipemidat
o Infeksi berat : IV antibiotik : ceftriaxon,
ciprofloxacin
o Banyak strain multiresisten  kultur dan uji
kepekaan AB sangat esensial !!
• Suportif :
o Analgetik
o Bila pH urin basa (infeksi Proteus)  asidifikasi
o Cranberry juice
52
53 5
Kategori Kriteria dx Patogen T/ Lini I Keteranga 3
utama n

Cystitis akut Urinalisis: pyuria, E. coli SXT-DS 3 hari T/

bakteriuria

Kultur ≥ 100/ml Staph. Trimethoprim

saprophyticus

Proteus Ciprofloxacin
mirabilis

Klebsiella Ofloxacin
pneumoniae

Recurrent Kultur ≥ 100/ml 7 – 10 hr t/,

cystitis pd dilanjutkan
wanita muda dg t/
profilaksis
54 5
4
Kategori Kriteria dx Patogen T/ Lini I Keteranga
utama n

Cystitis akut Kultur ≥ 1000 – = cystitis akut = cystitis akut T/ 7 – 10 hr

pd pria muda 10.000/ml

Acute Kultur ≥ Gram negatif Oral: I.V  oral

uncomplicated 10.000/ml Fluoroquinlone. T/ s.d 14 hr
pyelonephritis Parentral;
ceftriaxone/
Fluoroquinlone

Gram positif Oral/Parentral::

Amoxycilin

Recurrent Kultur ≥ 100/ml Amoxicillin T/ 3 – 7 hr

cystitis pd Nitrofurantoin
wanita muda Cephalexin
55
Kategori Kriteria dx Patogen T/ Lini I Keterangn 5
utama 5
Complicated Kultur: Gram Fluoroquinlone T/ 7 – 10 hr
UTI ≥10.000/ml Negative
Bacilli

Enterococcus Ampicilin/amox T/ 10 – 14
ycilin dg atau hr
tanpa
gentamycin

Asymptomatic Kultur:
bacteriuria in ≥ 100.000/ml
pregnancy

CAUTI Kultur: ≥100/ml Usahakan

lepas
catheter
T/ 7 – 10 hr
56
Tindakan suportif

• Usahakan out-put urine 1 – 2 L/hari  banyak

minum
• Minum cranberry juice  mengandung tannin 
mencegah adhesi bakteri pd permukaan sel
uroepithelial.
• Kosongkan kandung kemih segera mungkin
setelah terasa ingin kencing.
• Hindari makanan yg mengiritasi kandung kemih:
pedas, alcohol, atau caffein
 5
57 Pencegahan ISK (1): 7

1. Personal hygiene. Pembersihan (cebok) dg

arah dari depan ke belakang.
2. Hindari penggunaan sabun berbusa di area
urogenital (bersifat basa), deodorant (iritasi)
atau tampon.
3. Pakaian dalam katun, hindari pakaian ketat.
4. Hindari sabun dan pemutih yg kuat dlm
mencuci pakaian dalam (mengganggu flora
normal).
 5
58 Pencegahan ISK (2): 8

5. Minum 6 – 8 gelas/hari
6. Minum jus cranberry (hati2 kontra
indikasi)
7. Segera berkemih begitu terasa
8. Berkemih sebelum dan sesudah
hubungan sex
9. Ganti tampon, pembalut, pampers
sebagaimana seharusnya
10. Kenali aktivitas yg meningkatkan risiko
sistitis: bersepeda, menunggang kuda,
mengendarai sepeda motor, traveling
PROSTATITIS
60 Pendahuluan

• Prostatitis adalah inflamasi kelenjar prostat dengan

perjalanan penyakit, prognosis dan penanganan
yang berbeda-beda tergantung etiologi
• Prostatitis karena infeksi bakterial terutama
disebabkan oleh KBB Gram negatif, 20%
diantaranya polimikrobial
o Escherichia coli (60%)
o Klebsiella sp.
o Proteus sp.
o Pseudomonas aeruginosa
o Enterococcus spp.
o Chlamydia spp., S. aureus, anaerobes (Bacteriodes spp)
61 Patogenesis

• Masih belum jelas

• Dua mekanisme utama
o Refluks dari urin yang terinfeksi ke jaringan
kelenjar prostat melalui ductus ejakulatorius dan
ductus prostatikus
o Infeksi urethra asendern ke prostat, terutama
selama koitus
62 Manifestasi Klinis

ABP: Acute Bacterial Prostatitis

• Inflamasi prostat jelas, sering terbentuk mikroabses
• Sering berhubungan dengan infeksi lain (sistitis,
pyelonefritis)
• Demam, menggigil, nyeri perineal, low back pain, dysuria,
frequency, urgency, penurunan libido, nyeri saat ejakulasi,
obstruksi aliran urin
• RT : prostat, membesar difus, panas, sangat nyeri, indurasi,
ireguler
• Hindari vigorous rectal toucher  menginduksi,
memperburuk bakeremia
63 Manifestasi Klinis

CBP: Chronic Bacterial Prostatitis

• Tanda inflamasi berkurang, infitrasi sel
plasma dan makrofag
• Sering menimbulkan ISK berulang
• Dysuria, nyeri punggung, testis, epididimis,
penis, demam tidak tinggi, hemospermia,
arthralgia, myalgia atau asimtomatik
• Prostat specific antigen (PSA) mungkin
meningkat (DD : BPH, kanker prostat)
64 Terapi dan prognosis

• Acute bacterial prostatitis

o Biasanya respons baik dg terapi antibiotik 2 minggu
o Terapi 3-4 minggu mengurangi rekurensi
o Abses prostat  drainase transurethral

• Chronic bacterial prostatitis

o Efektivitas pengobatan << karena respon inflamasi
minimal dan penetrasi AB ke jaringan prostat rendah
o Lama terapi AB : 3-4 minggu
o Sering terjadi kegagalan terapi  ISK berulang
o Prostatektomi sebagai alternatif akhir
 Nat Rev Microbiol. 2015
65 Referensi May;13(5):269-84.

• Flores-Mireles AL. et al. Urinary tract

infections: epidemiology, mechanisms of
infection and treatment options. Nat Rev
Microbiol. 2015 May;13(5):269-84.
• Levinson. Review of Medical Microbiology
and Immunology 13ed. Lange. 2014
• Murray. Medical Microbiology 7th ed. 2013
 Terima
66

Kasih

Bagian Mikrobiologi Klinik FK UNDIP