CASE REPORT Disusun oleh

BRONKOPNEUMO Rachmat Putra Pratama – 1102010225

Pembimbing
NIA dr. Natalina Soesilawati, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI
 
 TUJUAN PEMBELAJARAN
1. MENGETAHUI IDENTITAS PASIEN
2. MENGETAHUI ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK
DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PASIEN
3. MENGETAHUI DIAGNOSIS PASIEN
4. MENGETAHUI TATALAKSANA PADA PASIEN
5. MENGETAHUI PROGNOSIS PASIEN
6. MAMPU MENGANALISIS KASUS PADA PASIEN
 BAB I
PENDAHULUAN
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Umur : 10 bulan 6 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
No RM : 123647
Alamat : Kp. Pagaulan
Tanggal masuk RS : 3 Juli 2018
Tanggal Pemeriksaan : 4 Juli 2018
 KELUHAN UTAMA

KELUHAN
TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT IMUNISASI

RIWAYAT ALERGI
RIWAYAT KEHAMILAN
RIWAYAT MAKAN & MINUM
 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis
dengan kedua orang tua pasien pada tanggal 04
Juli 2018 pukul 06.00 Wib
Keluhan Utama : Pasien datang dibawa orang
tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan : Disertai batuk dan demam
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi di bawa oleh orang tuanya
dengan keluhan pasien mengalami sesak nafas sejak 1 hari SMRS yang
semakin lama semakin memberat. Sesak tanpa kebiruan, menganggu
keseharian pasien dan sulit tidur, serta pasien kesulitan untuk makan dan
minum disertai gelisah. Suara nafas terdengar seperti terdapat dahak
namun tidak keluar. Sesak tidak di alami setelah pemberian ASI. Menurut
ibu pasien sebelumnya pasien dirasakan demam sejak 1 hari yang lalu
secara terus menerus, sebelumnya demam tidak terlalu tinggi dan semakin
lama semakin tinggi..
 
 
 ANAMNESIS
Batuk juga di alami pasien sejak 2 hari SMRS, batuk berdahak
namun sulit untuk keluar. Muntah sebanyak 4x 4 jam SMRS
berisi susu, dan lendir. Buang air besar dan buang air kecil
tidak mengalami kelainan. Pasien belum pernah minum obat
untuk mengatasi keluhan pada pasien tersebut, pada keluarga
pasien tidak ada yang sedang pengobatan penyakit paru yang
selama 6 bulan dan merokok
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit TBC, jantung, asma dan
alergi disangkal oleh orangtua pasien.
Riwayat imunisasi :
Riwayat imunisasi ibu mengaku selama ini
hanya melakukan 2x imunisasi pada saat
setelah lahir Hepatiti B 1x dan saat pasien
berumur 1 bulan Polio 0 1x.
 ANAMNESIS
Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat kehamilan :
Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 26
tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya.
Ketika mengandung, ibu berusia 25 tahun. Ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke
bidan sejak usia kehamilan 1 bulan,
 ANAMNESIS
selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah  mengalami tekanan darah tinggi, tidak pernah
mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak
mengonsumsi obat-obatan, tidak merokok.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir dari ibu P2A0 lahir spontan dibantu oleh bidan setempat
pada usia kehamilan 37-38 minggu, lahir langsung menangis.
Berjenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 3000 gram, panjang
badan 50 cm. Bayi tidak kuning, tidak sesak, tidak ada infeksi.
 
 ANAMNESIS
Riwayat makan dan minum
0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik 8-
10x/hari.
6 bulan – sekarang : ASI + susu formula + bubur
saring. Pasien masih terus minum ASI. Susu formula
terkadang diberikan 1-2 kali sehari dalam botol kecil,
dan bubur saring dengan susu, pisang dan sayur
yang dihaluskan diberikan 2 kali sehari dalam
mangkuk kecil.
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM: TAMPAK SAKIT
BERAT
KESADARAN: COMPOS MENTIS
Glasgow Coma Scale: E4M6V5

TANDA VITAL

NADI
TEKANAN DARAH 135x/min SUHU PERNAPASAN SATURASI O2
- Reguler, equal isi 38,8 oC 56x/min 98%
cukup
 PEMERIKSAAN FISIK

Status gizi
Berat Tinggi BB/U > 0 SD
TB/U > 1 SD
badan badan BB/TB -1 SD
8 kg 72 cm BMI/U <0
SD
 STATUS
GENERAL
Kepala
Leher : KGB tidak
teraba membesar
Normocephali,
CA -/- , SI -/- , Thoraks :
Pupil bulat Simetris, gerak statis
isokor dan dinamis, retraksi
RCL/RCTL +/+ intercostal (+)
Hidung Pulmonal: Suara Napas :
PCH(+) Vesikuler.
Sekret (-/-), Wh +/+. Rh +/+
epistaksis (-/-) COR: Bunyi jantung I,II
Mulut sianosis(-), regular. Murmur(-),
deviasi lidah(-), T1 Gallop (-)
Abdomen
Datar, retraksi
Ekstermitas atas
epigastrium,
dan bawah
soepel, timpani
Akral hangat (+),
seluruh lapang
Oedem (-),
abdomen, BU
sianosis (-)
normal, tidak ada
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hematologi (3 Juli 2018)
Haemoglobi 10,2 g/dL 10-14
n
18.000 /uL 6.000-
Leukosit 15.000
260.000 Thousand/u
Trombosit L 150-400
31%
Hematokrit % 42-48
95
GDS mg/dL 70-160
22/03/ 2018

cor, sinuses dan diafragma

normal, hili kabur
infiltrate di kedua pelihiler dan
parakardial
kesan :
Menyokong bronkopneumonia
DIAGNOSIS PASIEN

Diagnosis kerja :
Bronkopneumonia

Diagnosis banding:
Bronkiolitis
 TATALAKSANA
IGD :
Oksigen 1-2 L/menit Sakura :
IVFD Asering 24 tpm IVFD Ka-en 1B 15tpm
Cefotaxime 3 x 250 mg Ceftriaxone 1 x 150 mg
(iv) (iv)
Amikasin 3 x 40 mg (iv) Ambroxol 2 x 3 tts (po)
Paracetamol inj150 mg Paracetamol drip 10 mg
(iv)
Observasi keadaan  
umum, tanda vital.
 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam: ad bonam
Quo ad Sanationam : ad bonam
FOLLOW UP
FOLLOW UP
FOLLOW UP
ANALISIS KASUS
ANALISIS KASUS
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Nadi : 135x/menit
Respirasi: 56x/menit
Suhu : 37,9 0C
 
ANALISIS KASUS
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen thoraks : Menyokong bronkopneumonia
Diagnosis : Bronkopneumonia
Manifestasi klinis pada pasien ini sesuai dengan Bronkopneumonia , yaitu sesak nafas
sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan bertambah berat. Demam juga dikeluhkan sejak 1
hari SMRS yang tinggi terus menerus, keluhan didahului dengan batuk berdahak sejak
2 hari SMRS serta suara nafas terdengar seperti ada dahak yang tidak dapat keluar.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan pernafasan cepat yaitu 56x/menit, disertai
pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal dan retraksi epigastrik dan gelisah yang
menandakan peningkatan pemakaian otot-otot bantu nafas sebagai usaha bernafas
akibat proses inflammasi.
Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan rontgen thoraks menyokong
bronkopneumonia.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Alsagaff Hood, Mukty H.Abdul.Pneumonia. Dasar – Dasar Ilmu Penyakit
Paru. Surabaya : Airlangga University Press.th ; 2008. Hal ; 193-7
2. Danusantosos H. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Penerbit
Hipokrates. 2000. Hal. 74 – 92
3. Garna H dan Heda M.2005. Pneumonia Dalam Pedoman Diagnosis Dan
Terapi 3rd Ed : Bagian IKA FK UNPAD Bandung.th ; 2010.Hal; 403 – 8
4. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of
Pediatrics. 18th ed. [ e – book ]. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007
5. Raharjoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak.
1st ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010. hal. 350 -365.
 DAFTAR PUSTAKA
6. Priyanti ZS, Lulu M, Bernida I, Subroto H, Sembiring H, Rai IBN, et al. Pneumonia Komuniti:
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia. 2002.
7. Price S, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – proses Penyakit. Vol 2. 6th ed. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. Hal. 804 – 810
8. Pusponegoro HD, Hadinegoro SRS, Firmanda D, Tridjaja B, Pudjadi AH, Kosim MS, et. al.
Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. 1st ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2004. hal. 351 -
354.
9. Tim Adaptasi Indonesia. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit: Pedoman Bagi
Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama Di Kabupaten/Kota. Jakarta: World Health Organization.
2009. hal. 83 – 113
10. WHO. 2014. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health
facilities. Switzerland: WHO library catalogue in publication data.