STATUS UJIAN KEDOKTERAN KELUARGA

HIPERTENSI KRONIK GRADE I

Disusun Oleh:
Melia Fadiansari Suriansyah
1361050163

Pembimbing:
dr. R. Imelda H. B.

Penguji:
dr. Wiradi Suryanegara, M.Kes

PUSKESMAS KELURAHAN DUREN SAWIT

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 2 APRIL – 5 MEI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 DATA ADMINISTRASI
Identitas Pasien

Nama Ny. A
Umur 51 tahun
Alamat
Jl. Kelurahan Raya RT 09 / RW 01, Duren
Sawit, Jakarta Timur

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam
Pendidikan SD
Status Perkawinan Menikah , Mempunyai 2 orang Anak
Pekerjaan Asisten Rumah Tangga
Alergi obat Disangkal
Sistem Pembayaran Pribadi
ANAMNESIS

Keluhan
•Sakit Kepala
Utama

Keluhan •Leher belakang terasa

Tambahan tegang dan sakit
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG

Yang memperberat :
pasien kelelahan,
Nyeri dada dan rasa
Sakit kepala di seluruh sedang banyak pikiran,
Pasien juga mengeluh sesak secara berulang
bagian kepala, dan konsumsi
leher belakang terasa disangkal. Riwayat
berdenyut seperti makanan yang tinggi
tegang dan sakit kencing manis
ditusuk-tusuk, hilang garam. Pasien
bersamaan dengan disangkal. Riwayat
timbul sejak 2 hari mengatakan keluhan
sakit kepala alergi disangkal. Tidak
yang lalu tidak berkurang
ada mual dan muntah.
dengan berbaring dan
istirahat.
 • Pasien sering mengalami keluhan
seperti ini sejak 3 tahun yang
Riwayat lalu.
• pasien rutin mengkonsumsi obat
Penyakit Amlodipine 5 mg 1x1 setiap
hari beberapa bulan terakhir
Dahulu pasien jarang mengkonsumsi
rutin obat-obatan, karena
merasa bosan
Riwayat • Ayah dan ibu kandung
Penyakit pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi.
Keluarga
RIWAYAT PERILAKU DAN KEBIASAAN PRIBADI

Pasien mengaku dirinya menyukai makanan yang asin seperti ikan asin dan ikan
teri.
Pasien tidak rutin berolahraga.
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Rumah kontrakan di Jl. Kelurahan Raya RT 09/RW 001, Duren Sawit

Pasien anak ke enam dari tujuh bersaudara

Pasien tinggal dengan suami kedua

Luas rumah 25 m² (5 m x 5 m)

Sumber air menggunakan air tanah dengan jarak 10 meter dengan septic tank

Pendapatan sebulan sebagai ART adalah Rp. 800.000,-

Kebutuhan sehari-hari pasien terpernuhi dengan gaji pasien tersebut dan pendapat
suami yang tidak menentu
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Hubungan pasien dengan suami pasien baik.

Hubungan pasien dengan kedua anak pasien juga baik
walaupun tidak tinggal bersama.
Hubungan pasien dengan tetangga di sekitar juga
terjalin dengan baik.
Pasien juga sering mengikuti pengajian yang diadakan
setiap bulan.
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Rumah pasien : 1 ruang tamu yang digabung dengan ruang keuarga. 1 kamar tidur, 1 ruang
penyimpanan barang, 1 kamar mandi dan dapur.

Keadaan rumah pasien bersih dan terawat.

Pencahayaan : pencahayaan sinar matahari yang baik di ruang tamu dan kamar tidur serta di dapur
dan kmar mandi

Rumah pasien hanya memiliki 2 pintu utama, 2 jendela di ruang tamu, 2 jendela
dikamar tidur yang rutin dibuk setiap hari

Ventilasi rumah kurang baik berjumlah 3 buah terletak diatas pintu utama.

Keadaan rumah terawat dan bersih serta barang-barang tertata rapi.

Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari Asbes, langit – langit terbuat
dari triplek. Tembok rumah pasien terbuat dari batu bata dan sekat antar ruangan dalam rumah
juga terbuat dari batu bata.
DENAH RUMAH
DATA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH
PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : Kompos mentis

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• Tinggi badan : 154 cm
• Berat badan : 65 kg
• Status gizi
• IMT : 27,4 kg/m2
• IMT/U : Pra obesitas
• Tanda vital
• TD : 140/90 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Pernapasan : 21 x/menit
• Suhu : 36,5°C
• Kepala : STATUS GENERALIS
• Normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata.

• Mata:
• Kongjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung
(+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm), pupil ditengah, lensa (jernih/jernih).

• Telinga:
• Liang telinga kiri dan kanan lapang, serumen (-/-),sekret (-/-), mukosa tidak hiperemis, membran timpani
(intak/intak) dan tidak nyeri tekan pada bagian belakang kedua telinga.

• Hidung:
• Tidak terdapat deformitas nasi, cavum nasi (lapang/lapang), konka (eutrofi/eutrofi), tidak hiperemis, tidak
ada sekret, tidak ada krusta, tidak ada deviasi septum nasi.

• Tenggorokan :
• Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis (T1-T1), tidak ditemukan
adanya ulkus, membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor pada mukosa tenggorokan.

• Leher:
• Tidak terdapat adanya pembesaaran pada leher, deviasi trakea (-)
 Status Generalis
• Thoraks : dalam batas normal
• Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), pusar tidak menonjol,

pelebaran vena (-), tidak ada gerakan

hiperperistaltik, tidak ada jejas, massa (-),
striae (-), sikatriks (-), tidak ada kelainan kulit
• Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit di kuadran kiri
bawah abdomen
• Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen, nyeri
ketok (-)
• Palpasi : Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, nyeri
tekan pada region epigastrium, defense
muscular (-)
 STATUS GENERALIS
• Ekstremitas :

• Atas : Akral dingin, capilarry refill time < 2 detik, edema

(-), jejas (-), tidak ada kelainan bentuk
• Bawah : Akral dingin, capilarry refill time < 2 detik,
edema (-), jejas (-), tidak ada kelainan bentuk
• Tulang belakang : Tidak ada kelainan
• Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)
 PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek Personal
• Keluhan Utama: pusing sejak 2 hari yang lalu
• Kekhawatiran: Pasien khawatir tekanan
darahnya tidak terkontrol
• Harapan Pasien: Pasien berharap keluhannya
dapat hilang dan tekanan darahnya
terkontrol
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek Klinis
• Diagnosis Kerja : Hipertensi Kronik Grade I
• IMT: 27,4
• Status Gizi: Pra Obesitas
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK

Medikamentosa
• Amlodipine tablet 5 mg 1x1

Non-medikamentosa
• Menginformasikan obat harus diminum secara
teratur 1 kali sehari
• Memberikan edukasi untuk istirahat yang cukup,
mengatur pola makan, dan rutin berolahraga
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK

Gizi
• Mengedukasi pasien untuk mengurangi konsumsi
makanan yang asin (ikan asin, ikan teri dll) dan yang
berlemak (santan, jeroan dll)
• Mengurangi mengolah makanan dengan cara
digoreng
• Mengurangi konsumsi dan penggunaan garam
• Mengedukasi pasien untuk memperbanyak
konsumsi sayur dan buah
• Memperbanyak minum air putih
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

Aspek Personal
• Evaluasi:
• Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien
• Edukasi :
• Edukasi mengenai penyakit yang dialami
pasien dan faktor-faktor yang mempengaruhi
penyakit serta kepatuhan minum obat
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

Aspek Klinis
• Evaluasi :
• pemeriksaan tanda vital dan fisik umum
• Terapi :
• Amlodipine tablet 5 mg No. XXX
• Edukasi :
• Mengurangi konsumsi makanan yang asin
• Minum obat secara teratur
• Memperbanyak olahraga
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek Risiko Internal

•Kebiasaan: pasien memiliki kebiasaan

menyukai makanan yang asin
•Riwayat keluarga dengan hipertensi :
ayah dan ibu kandung pasien.
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek Psikososial Keluarga

• Pasien memiliki hubungan yang baik dengan
anak dan suaminya
Derajat Fungsional
• Derajat satu: Pasien tidak memiliki
keterbatasan beraktivitas dan masih dapat
melakukannya sendiri.
PROGRESS REPORT
PROGRESS REPORT

Pertemuan Home Visit

Home Visit Kedua
Pertama Pertama
23 April 2018
16 April 2018 22 April 2018
 PERTEMUAN PERTAMA HOME VISIT 1 HOME VISIT 2

ANAMNESIS Pasien datang ke Kelurahan Duren Pasien merasa masih Pasien sudah tidak
Sawit dengan keluhan pusing sejak
DAN 3 hari yang lalu. Pasien
pusing di pagi hari, merasakan keluhan
PEMERIKSAAN mengatakan bahwa kepalanya leher terasa tegang pusing dan leher
FISIK terasa berat dan nyeri seperti dan mudah lelah tegang dan sudah
ditimpa beban berat. Pasien juga tidak mudah lelah
mengaku leher bagian belakangnya
tegang dan lebih mudah lelah. Keadaan Umum: Keadaan Umum:
Pasien memiliki riwayat hipertensi Tampak sakit sedang Tampak sakit ringan
sejak 5 tahun lalu Kesadaran: Kesadaran:
Keadaan Umum:
Kompos mentis Kompos mentis
Tampak sakit ringan TD: 140/80 mmHg TD: 120/80 mmHg
Kesadaran: N: 86x/menit N: 81x/menit
Kompos mentis RR: 20x/menit RR: 19x/menit
TD: 140/90 mmHg
N: 82x/menit S: 36.7°C S: 36.5°C
RR: 20x/menit
S: 36.5°C Terapi: Terapi:
Terapi:
- Amlodipin tab 5 mg - Amlodipin tab 5 mg
- Amlodipin tab 5 mg S1dd1 p.c S1dd1 p.c No.XXX S1dd1 p.c No.XXX
No.XXX -Edukasi -Edukasi
ANALISIS LINGKUNGAN
 ANALISIS LINGKUNGAN

Atap dan Luas rumah

Dinding
langit – langit 25 m² (5 m x 5
ruangan
rumah m)

Ventilasi dan
Pencahayaan Sumber air.
lubang asap

Pembuangan
Sampah

Kesimpulan :
Berdasarkan kriteria rumah sehat, rumah pasien tidak memenuhi kriteria rumah sehat.
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI
 PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

Mengukur tinggi badan (cm)  TB pasien = 154 cm

Mengukur berat badan (kg)  BB pasien = 65 kg

Menghitung berat badan ideal (BBI)

• BBI : 90% x (154 TB dalam cm – 100) x 1 kg
• TB pasien : 154 cm
• 90% x (154-100) x 1 kg = 48,6 kg
Menghitung kebutuhan kalori basal (KKB)
• Wanita : BBI x 25 kal/kgBB
• Pria : BBI x 30 kal/kgBB
Kalori basal pasien →48,6 kg x 25 kal/kgBB = 1.215 kal
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

Menghitung Kalori PENYESUAIAN

Koreksi:
Aktivitas fisik: Sedang -> ditambah 30% dari 1.215 kal
(30% x 1215 kal) = 364,5 Kal

TOTAL KEBUTUHAN KALORI PASIEN PERHARI:

= Kebutuhan Kalori Basal + Koreksi Aktivitas Sedang
= 1215 + 364,5
= 1.579,5 kal
CONTOH MENU MAKANAN
BERDASARKAN JUMLAH
KEBUTUHAN KALORI
 PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

Karbohidrat(60-65%)
60% x 1579,5 kal = 947,7 kal
926,1 kal/4 gr = 236,9 gr/hari

Protein ( 10-15%)
15% x 1579,5 kal =236,9kal
236,9kal/ 4 gr = 59,2gr/hari

Lemak(20-25%)
20% x 1579,5 kal = 315,9kal
315,9kal/9 gr =35,1gr/hari

Cairan:
Cairan yang dibutuhkan: 30 cc/kgBB x 65 kg: 1950 cc/hari (> 9 gelas 200 cc)
IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA
FUNGSI HOLISTIK

• Keluarga pasien terdiri dari

Fungsi 4 orang. Pasien adalah Ny.
A, usia 51 tahun
Biologis • Diagnosis klinis adalah
hipertensi kronik grade I
FUNGSI HOLISTIK

• Pasien hanya tinggal

berdua dengan suami
kedua di sebuah rumah
kontrakan miliki mertua
Fungsi pasien.
Psikologis • Hubungan pasien dengan
anggota keluarganya
terjalin dengan baik dan
harmonis
 FUNGSI HOLISTIK

•Dalam kehidupan sehari-hari, keluarga pasien hanya sebagai

anggota masyarakat biasa, tidak memiliki kedudukan sosial
Fungsi Sosial tertentu dalam masyarakat. Dalam kehidupan sosial pasien dan
keluarganya berperan cukup aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan seperti kerja bakti.

Fungsi Ekonomi dan •Penghasilan keluarga cukup untuk masing-masing

keluarga. Pasien yang bekerja sebagai asisten rumah
Pemenuhan tangga di dekat rumah pasien. Penghasilan pasien
Kebutuhan dianggap mencukupi untuk kebutuhan keluarga pasien
saat ini.
FUNGSI FISIOLOGIS
F
U
N
G
S
I

F
I
S
I
O
L
O
G
I
S
FUNGSI
FISIOLOGIS
FUNGSI PATOLOGIS
FORMULIR PENILAIAN RUMAH
SEHAT BERDASARKAN
PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN
RUMAH SEHAT
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI