KEPANITERAAN KLINIK

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 23 JULI-25 AGUSTUS 2018

 LAPORAN KASUS

SINUSITIS

DPJP: 

dr. Fahmi Novel, Sp. THT-KL, MSi. Med

 Anamnesis :

Dilakukan secara autoanamnesa pasien pada 08 Agustus 2018 di Poli

THT RSUD Kardinah Tegal.

Identitas Pasien

Tn. T, Usia 48 tahun

Keluhan utama :

Pilek sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit

 Riwayat Penyakit Sekarang

• Keluhan pilek sejak 3 bulan SMRS

• Pilek kental berwarna kuning kehijauan
• Tidak membaik dengan pengobatan
• Pasien  merasakan hidung berbau
•Terasa ada lendir yang mengalir ditenggorokan 
• Tersumbat serta rasa nyeri disekitar wajah
 Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat DM tidak terkontrol
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung, paru, hipertensi, diabetes
melitus, maupun alergi dalam keluarga disangkal oleh
pasien.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 85 kali/menit
Pernapasan : 19 kali/menit
Temperatur : 36,7°C

Antropometri
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 61 kg
IMT : 22.7 ( Berat badan normal)
 STATUS GENERALIS  

Cor & Pulmo  DALAM BATAS NORMAL 
  
 Status Lokalis

Telinga
Dextra Sinistra
Normotia, benjolan (-), nyeri tarik (-), Daun telinga Normotia, benjolan (-), nyeri tarik 
nyeri tekan tragus (-) (-), nyeri tekan tragus (-)

Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-), Preaulikula  Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-), 

sikatriks (-)   sikatriks (-)
 
Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-), Retroaulikula  Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-), 
sikatriks (-), nyeri tekan mastoid (-) sikatriks (-), nyeri tekan mastoid (-)

Lapang, Hiperemis (-), oedem(-), Kanalis akustikus  Lapang, Hiperemis (-), oedem(-), 

discharge(-) ekstrenus  discharge(-)

Hiperemis (-), warna putih mengkilat, Membran timpani  Hiperemis (-), warna putih 

Refleks cahaya (+) mengkilat, Refleks cahaya (+)
 Status Lokalis

Hidung
Dextra   Sinistra

Bulu hidung (+), hiperemis (-),  Vestibulum Bulu hidung (+), hiperemis (-), benjolan (-), 

benjolan (-), nyeri (-), sekret (-) nyeri (-), sekret (-)

Tidak terlihat Konka Superior Tidakterlihat

Livid (-), hipertrofi (-), hiperemis (-),  Konka media Livid (-), hipertrofi (-), hiperemis (-), 

discharge (-) discharge (-)

Livid (-), hipertrofi (-), hiperemis (-),  Konka inferior Livid (-), hipertrofi(+), hiperemis (+),

discharge (-) discharge (+)

Tidak dapat dinilai Meatus nasimedius Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai Meatus nasi inferior Tidak dapat dinilai

Lapang  Cavum nasi Lapang 

Deviasi (-) , benjolan (-), hiperemis  Septum nasi Deviasi (-) , benjolan (-), hiperemis (- /-), 

(- /-), nyeri tekan (-/-) ,  undulasi (-/-)  nyeri tekan (-/-) ,  undulasi (-/-)
Sinus Frontal Nyeri tekan (-/-), nyeri ketuk (-/-)
Sinus ethmoid Nyeri tekan (-/-), nyeri ketuk (-/-)
Sinus maksila Nyeri tekan (-/+), nyeri ketuk (-/+)

Mulut Trismus (-)

Palatum Simetris, deformitas (-)
Arkus faring Simetris, hiperemis (-)
Mukosa faring Hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-)
Dinding faring Hiperemis (-), post nasal drip (+)
posterior
Uvula Simetris ditengah, hiperemis (-)
Tonsila Palatina Ukuran  : T1-T1, Warna : Hiperemis (-), Kripta : 
Tenggorokan
dalam batas normal, Detritus: -/-, Perlekatan : -, 
Massa : -
Kemampuan Makanan padat (+), makanan lunak (+), air (+)
menelan
 Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin  15.2 g/dl 13.7 - 17.7
Lekosit  10.0 10^3/uL 4.4 - 11.3
Hematokrit  44.4 % 42 - 52
Trombosit  202 10^3/uL 150 - 521
Eritrosit  4.9 10^6/uL 4.5 - 5.9
Rdw  12.8 % 11.5 – 14.5
MCV 89.9 U 80 - 96
MCH 30.8 Pcg 28 - 33
MCHC 34.2 g/dL 33 - 36
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
CT/BT
Waktu perdarahan 2.30 Menit  1 - 3
Waktu pembekuan 5.00 Menit  2 - 6
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 283 Mg/dL 82.0 – 115.0
Sero imunologi
HBsAg Negatif  Negatif 
HIV 3 TEST
HIV Non reaktif Non reaktif
 Foto Waters SPN

Tampak kesuraman pada sinus maksilaris sinistra
 Diagnosis 

 Diagnosis Kerja 
1. Sinusitis maksilaris sinistra
2. Diabetes Melitus tipe 2  
 
 
 Hari ke-1
( Tanggal 8/8/18 Jam 19.40 )

S  Nyeri pada hidung (+)  keluar cairan (+) 

O  GDS  283 

A Sinusitis maksilaris sinistra Pro FESS 

P  Infus RL 20 tpm 

Rencana  Lapor dr Nurmila Sp.PD 
                  Advis:  Metformin 3 X 500mg ( malam ini diminumkan 1 tab) 
                            Cek ulang GDS pagi hari 
 Hari ke-2
( Tanggal 9/8/18 Jam 07.00 )

S  Nyeri pada hidung (+) keluar cairan (+)  hidung terasa bau (+) 

O TD:110/70 mmHg 
HR: 67 x/menit 
RR :18 x/ menit 
Suhu : 36 
 
GDS  138 
A Sinusitis maksilaris sinistra Pro FESS 

P  Infus RL 20 tpm 
Metformin 3 X 500mg
 Hari ke-2
( Tanggal 9/8/18 Jam 11.00 )
Post FESS

S  Perdarahan (-) 

A Sinusitis maksilaris sinistra Post FESS H0 

P  Infus RL 20 tpm + ketorolac 1 ampul 
Inj. Cefotaxim 2X1 gr 
Inj. Kalnex 2X500 mg 
Metformin 3 X 500mg
 Hari ke-3
( Tanggal 10/8/18 Jam 07.00 )
Post FESS
S  Perdarahan (+), nyeri (+) 

O                                                Perdarahan merembes (+) 
                                               TD: 120/80 mmHg 
                                               HR: 70 x/menit 
                                               RR:  20 x/menit 
                                              Suhu:  36,5 
                                              GDS: 183

A Sinusitis maksilaris sinistra Post FESS H1

P  Infus RL 20 tpm + ketorolac 1 ampul 
Inj. Cefotaxim 2X1 gr 
Inj. Kalnex 2X500 mg 
Metformin 3 X 500mg
AFF tampon ½ 
 Hari ke-3
( Tanggal 11/8/18 Jam 07.00 )
Post FESS
S  Perdarahan (-), nyeri (+) 

O                                         Perdarahan merembes (-) 
                                        TD: 120/80 mmHg 
                                        HR: 80 x/menit 
                                        RR:  18 x/menit 
                                        Suhu:  36
                                        

A Sinusitis maksilaris sinistra Post FESS H2

P  Infus RL 20 tpm + ketorolac 1 ampul 
Inj. Cefotaxim 2X1 gr 
Inj. Kalnex 2X500 mg 
Metformin 3 X 500mg
AFF tampon seluruh  boleh pulang (Asam mefenamat 3x500mg, Ciprofloxacin 
2x500mg) 
  

TERIMA KASIH