Case Report

MENINGITIS TUBERKULOSA

Mathius Karina, S.Ked 04054821719120

Widia Audisti, S.Ked 04084821820043

Pembimbing:
dr. Theresia Christin, Sp.S

BAGIAN/DEPARTEMEN NEUROLOGI
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
Outline
1 Pendahuluan

2 Status Pasien

3 Tinjauan Pustaka

4 Analisis Kasus
Pendahuluan
Pendahuluan
• Meningitis adalah penyakit infeksi dari cairan yang mengelilingi otak dan
spinal cord.
• Classic triad yaitu demam, leher kaku, sakit kepala, dan perubahan di status
mental.
• Angka kejadian meningitis mencapai 1-3 orang per 100.000 orang (Centers
for Disease Control and Prevention).
• Penyebab paling sering dari meningitis adalah Streptococcus pneumonie (51%)
dan Neisseria meningitis (37%).
• Mortality rate pasien meningitis adalah 21%, dengan kematian pasien
pneumococcal meningitis lebih tinggi dari pasien meningococcal meningitis
Status Pasien
Identifikasi
• Nama : Herman bin Hasyim
• Tanggal Lahir : Tanjung Selor, 9 Oktober 1979
• Usia : 39 tahun
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Kewarganegaraan : Indonesia
• Agama : Islam
• Alamat : Kalimantan Utara
• Tanggal MRS : 7 Agustus 2018
• Nomor MR : 1075444
Anamnesis
Penderita dirawat dibagian neurologi RSMH karena penurunan kesadaran secara
perlahan-lahan.

Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, os mengalami penurunan kesadaran secara

perlahan-lahan berupa mengantuk dan sulit makan. Sekitar 4 hari sebelum masuk
RS, gejala dirasakan semakin memberat, os sulit dibangunkan. Gejala sakit kepala
tidak ada, muntah ada, kejang ada sekali selama 5 menit berupa kaku kelojotan
seluruh tubuh dengan mata melotot ke atas. Kelemahan sesisi tubuh tidak ada,
mulut mengot tidak ada, bicara pelo belum dapat dinilai, gangguan sensibilitas
berupa baal dan kesemutan belum dapat dinilai. Kemampuan os mengungkapkan isi
pikiran serta mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,
tulisan, dan isyarat belum dapat dinilai.
Anamnesis
Riwayat darah tinggi tidak ada, kencing manis tidak ada, sakit jantung

tidak ada, stroke sebelumnya tidak ada. Riwayat batuk lama ada disertai

keringat malam, BB turun drastis, dan demam 2 minggu yang lalu.

Riwayat kejang saat kecil dan riwayat kejang pada keluarga tidak ada.

Riwayat dirawat di RS Myria 2 hari sebelum di bawa ke RSMH, diberi

terapi dexamethasone dan ceftriaxone.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Pemeriksaan Fisik
Status Internus

Kesadaran : GCS = 14 (E4M6V5)

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 89 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 110 x/menit

Suhu Badan : 37,3 º C

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Internus P : Ictus kordis tidak teraba

Thorax P : Batas jantung normal

Paru: I : Statis dan dinamis simetris A : Bunyi jantung I-II normal, HR 110
kanan = kiri, RR = 20 x/menit x/menit, murmur(-), gallop(-)

P : Stem fremitus kanan = kiri Abdomen : Datar, hepar dan

lien tidak teraba, bising usus (+) normal
P : Sonor di kedua lapang paru
Ekstremitas : Akral hangat (+),
A : Vesikuler (+/+) normal, wheezing (-
edema (-)
/-), ronki (+/+)
Genitalia : Tidak diperiksa
Jantung :I : Ictus kordis tidak terlihat
Pemeriksaan Fisik
Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif

Ekspresi Muka : gelisah

Perhatian : kurang

Kontak Psikik : ada

Status emosional : cemas/takut

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Normochepali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)
LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Pemeriksaan Fisik
Saraf-saraf Kranialis

N. Olfaktorius N. Opticus

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Occulomotorius, Trochlearis, dan abducens

Gerakan bola mata:

Pupil Kanan Kiri
Baik ke segala arah Bentuk Bulat Bulat
Besar 3mm 3mm
Isokor/aniskor Isokor isokor
Refleks Cahaya
OD OS
Langsung Ada Ada
Konsensuil Ada Ada
Akomodasi (-) (-)
Pemeriksaan Fisik
Saraf-saraf Kranialis
N. Trigeminus

Motorik
Tidak ada kelainan

Sensorik
Tidak ada kelainan

N. Fasialis

Motorik
Mengerutkan dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Menutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)
Menunjukkan gigi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Pemeriksaan Fisik
Saraf-saraf Kranialis

N. Fasialis

Bentuk muka
 Istirahat Simetris
 Berbicara/bersiul Tidak ada kelainan
Sensorik
- 2/3 depan lidah Tidak ada kelainan
Otonom
- Salivasi Tidak ada kelainan
- Lakrimasi Tidak ada kelainan
- Chvostek’s sign -
Pemeriksaan Fisik
Saraf-saraf Kranialis

N. Cochlearis N. Vestibularis

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Tidak ada kelainan

N. Accessorius N. Hypoglossus

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Motorik
Lengan

Kanan Kiri
Gerakan cukup cukup
Kekuatan 4 4
Tonus meningkat meningkat
Refleks fisiologis meningkat meningkat
Refleks Patologis tidak ada tidak ada

Tungkai

Kanan Kiri
Gerakan cukup cukup
Kekuatan 4 4
Tonus meningkat meningkat
Klonus (-) (-)
Refleks fisiologis meningkat meningkat
Refleks Patologis tidak ada tidak ada
-Babinsky (+) (+)
-Chaddok (+) (-)
Pemeriksaan Motorik
Sensoris Fungsi Vegetatif

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Kaku kuduk : (+)

Kolumna Vertebralis GRM
Kerniq : (+/+)
Lasseque : (+/+)
Tidak ada kelainan
Brudzinsky : (-)

Gait dan Keseimbangan Gerakan Abnormal

Belum dapat dinilai Tidak ada

Refleks Primitif Fungsi Luhur

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang (8-8-2018 pukul 11.50)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Hb 7,0 mg/dl 11,4-15,0 mg/dl
RBC 3,12 juta/m3 4,0-5,7 juta/m3
WBC 2,0 x 103/m3 4,73-10,89 x 103/m3
Ht 23 % 35-45 %
Trombosit 118 x 103/m3 189-436 x 103/m3
Diff. Count
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-6%
Netrofil 78 50-70%
Limfosit 14 20-40%
Monosit 8 2-8%
Kimia Klinik
Besi 17 ug/dL 61-157 ug/dl
TIBC 140 ug/dL 112-348 ug/dl
Pemeriksaan Penunjang (8-8-2018 pukul 11.50)
Pemeriksaan Penunjang (8-8-2018 pukul 11.50)
Pemeriksaan Penunjang (8-8-2018 pukul 11.50)

Pemeriksaan Darah Tepi

Eritrosit Mikrositik, hipokrom
Leukosit Jumlah menurun, bentuk normal
Trombosit Jumlah menurun, bentuk normal
Kesan Anemia mikrositik hipokrom disertai leukopenia
trombositopenia
Saran Periksa status besi
MDT
Kultur Mikrobiologi dan Resistensi
LCS Steril
Darah Steril
Sputum (9/8/2018)

Sputum BTA 3x (1+) / positif Negatif

GeneXpert (9/8/2018)
Test Result MTB detected medium
Rif resistance not detected
Diagnosis
Diagnosis Klinik
Obs. Penurunan kesadaran
Obs. Kejang umum tonik klonik
Quadriparese tipe spastik
Gejala rangsang meningeal (+)

Diagnosis Topik
Meningens dan ensefalon

Diagnosis Etiologi
Meningoensefalitis TB dd/ bakteri,
viral

Diagnosis Positif TB milier

Pansitopenia e.c suspek anemia aplastik
Penatalaksanaan
Non Farmakologis Farmakologis

IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit

Observasi tanda-tanda vital
dan kejang Inj. Dexametason 4x5 mg IV
Edukasi Fenitoin 2x100 mg IV
O2 3-4 L/m R/ transfusi PRC 600 cc
Konsul divisi Pulmologi,
rencana rawat bersama
Konsul divisi Hemato-
onkologi
Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
Anatomi dan Fisiologi Meningen
Anatomi Sawar Darah Otak
Fisiologi Cairan Cerebrospinal
Definisi dan Etiologi Meningitis
• Infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piameter(lapisan dalam selaput
otak) dan arakhnoid serta dalam derajat yang lebih ringanmengenai jaringan otak
dan medula spinalis yang superfisial

• Meningitis serosa jumlah sel dan protein yang meninggi disertai cairan
serebrospinal yang jernih. Penyebab yang paling sering dijumpai adalah kuman
Tuberculosis dan virus.

• Meningitis purulenta atau meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifat akut
dan menghasilkan eksudat berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakterispesifik
maupun virus.
Faktor Risiko
Faktor resiko terjadinya meningitis :
1.Usia, biasanya pada usia < 5 tahun dan > 60 tahun
2.Imunosupresi atau penurunan kekebalan tubuh
3.Diabetes melitus, insufisiensi renal atau kelenjar adrenal
4.Infeksi HIV
5.Anemia sel sabit dan splenektomi
6.Alkoholisme, sirosis hepatis
7.Talasemia mayor
8.Riwayat kontak yang baru terjadi dengan pasien meningitis
9.Defek dural baik karena trauma, kongenital maupun operasi
Klasifikasi
Klasifikasi meningitis berdasarkan etiologi menurut jenis kuman mencakup sekaligus
kausa meningitis, yaitu :
1. Meningitis Bakterial
2. Meningitis Tuberkulosa
3. Meningitis viral
Patofisiologi
Fokus Infeksi
(Saluran napas, Saluran cerna,
Pejamu  Imun Mastoid, Sinus, dll)
hematogen
Agen  virulen perkontinuitatun
Peradangan
Lingkungan  Kontak >> Cairan serebsrospinal
Plexus Choroideus
Vili, vena sinus

Transmisi Lingkungan Cairan serebrospinal

Infeksi perlekatan internal Aliran terganggu
Invasi Virulensi Produksi meningkat
Replikasi Kerusakan jaringan

Edema serebri
Peningkatan TIK

Induksi inflamasi Penghancuran agen

Pelepasan mediator inflamasi Perubahan sawar darah otak
Kemotaksis Inflamasi terus berlanjut
leukositosis Penyebaran infeksi Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis
Gejala klasik berupa trias meningitis mengenai kurang lebih 44% penderita meningitis
bakteri dewasa. Trias meningitis tersebut sebagai berikut :
1. Demam
2. Nyeri kepala
3. Kaku kuduk.
Manifestasi Klinis
Meningitis Tuberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu:
• Stadium I atau stadium prodormal selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan
nampak seperti gejala infeksi biasa. Pada orang dewasa terdapat panas yang
hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan, fotofobia, nyeri
punggung, halusinasi, dan sangat gelisah.
• Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1 – 3 minggu dengan gejala
penyakit lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat,
gangguan kesadaran dan kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anak-
anak. Tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, terjadi parese nervus
kranialis, hemiparese atau quadripare, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, terdapat
tanda-tanda peningkatan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih
hebat.
• Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan semakin parah dan
gangguan kesadaran lebih berat sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat
meninggal dunia dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat pengobatan
sebagaimana mestinya
Penegakkan Diagnosis
Anamnesa
Pada anamnesa dapat diketahui adanya trias meningitis seperti demam, nyeri kepala
dan kaku kuduk. Gejala lain seperti mual muntah, penurunan nafsu makan, mudah
mengantuk, fotofobia, gelisah, kejang dan penurunan kesadaran.
Penegakkan Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat mendukung diagnosis meningitis biasanya dilakukan
pemeriksaan rangsang meningeal. Yaitu sebagai berikut
• Pemeriksaan Kaku Kuduk
• Pemeriksaan Kernig
• Pemeriksaan Brudzinski I (Brudzinski leher)
• Pemeriksaan Brudzinski II (Brudzinski Kontralateral tungkai)
• Pemeriksaan Brudzinski III (Brudzinski Pipi)
• Pemeriksaan Brudzinski IV (Brudzinski Simfisis)
• Pemeriksaan Lasegue
Penegakkan Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
a.Pemeriksaan Pungsi Lumbal
b.Pemeriksaan Darah
c.Kultur
d.Pemeriksaan Radiologis
Penatalaksanaan

Algoritma Tatalaksana Meningitis Suspek Bakteri pada Orang Dewasa

Penatalaksanaan
Pengobatan meningitis tuberkulosa dengan obat anti tuberkulosis sama dengan
tuberkulosis paru-paru. Dosis pemberian adalah sebagai berikut :
a.Isoniazid 300 mg/hari
b.Rifampin 600 mg/hari
c.Pyrazinamide 15-30 mg/kgBB/hari
d.Ethambutol 15-25 mg/kgBB/hari
e.Streptomycin 7.5 mg/kgBB/ 12 jam
Diagnosis Banding
Meningitis dapat didiagnosis banding dengan penyakit dibawah ini :
• Abses serebral
• Ensefalitis
• Neoplasma serebral
• Perdarahan Subarachnoid
Komplikasi
• Komplikasi meningitis pada onset akut dapat berupa perubahan status mental,
edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial, kejang, empiema atau efusi
subdural, parese nervus kranialis, hidrosefalus, defisit sensorineural, hemiparesis
atau quadriparesis, kebutaan.

• Pada onset lanjut dapat terjadi epilepsi, ataxia, abnormalitas serebrovaskular,

intelektual yang menurun dan lain sebagainya.

• Komplikasi sistemik dari meningitis adalah syok septik, disseminated intravascular

coagulaton (DIC), gangguan fungsi hipotalamus atau disfungsi endokrin, kolaps
vasomotor dan bahkan dapat menyebabkan kematian.
Prognosis
• Prognosis meningitis tergantung kepada umur, mikroorganisme spesifik yang
menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak, jenis meningitis
dan lama penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia neonatus, anak-
anak dan dewasa tua mempunyai prognosis yang semakin jelek, yaitu dapat
menimbulkan cacat berat dan kematian.

• Pada meningitis Tuberkulosa, angka kecacatan dan kematian pada umumnya

tinggi. Prognosa jelek pada bayi dan orang tua. Angka kematian meningitis TBC
dipengaruhi oleh umur dan pada stadium berapa penderita mencari pengobatan.
Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu.
Prognosis
• Prognosis meningitis tergantung kepada umur, mikroorganisme spesifik yang
menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak, jenis meningitis
dan lama penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia neonatus, anak-
anak dan dewasa tua mempunyai prognosis yang semakin jelek, yaitu dapat
menimbulkan cacat berat dan kematian.

• Pada meningitis Tuberkulosa, angka kecacatan dan kematian pada umumnya

tinggi. Prognosa jelek pada bayi dan orang tua. Angka kematian meningitis TBC
dipengaruhi oleh umur dan pada stadium berapa penderita mencari pengobatan.
Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu.
Analisis Kasus
• Penderita dirawat dibagian
neurologi RSMH karena
penurunan kesadaran secara
perlahan-lahan.
• Sejak 1 minggu sebelum masuk Penurunan kesadaran
RS, os mengalami penurunan menunjukkan adanya
kesadaran secara perlahan- gangguan pada ensefalon
lahan berupa mengantuk dan
sulit makan.
• Sekitar 4 hari sebelum masuk
RS, gejala dirasakan semakin
memberat, os sulit dibangunkan
Analisis Kasus
• Riwayat darah tinggi tidak ada, kencing manis tidak ada, sakit jantung tidak
ada, stroke sebelumnya tidak ada.
• Riwayat batuk lama ada disertai
keringat malam, BB turun drastis, Gejala klinis infeksi tuberculosis
dan demam 2 minggu yang lalu,

• Riwayat kejang saat kecil dan Menyingkirkan kemungkinan bahwa

riwayat kejang pada keluarga tidak kejang yang dialami penderita merupakan
ada kejang karena epilepsi

• Riwayat dirawat di RS Myria 2 hari sebelum di bawa ke RSMH, diberi terapi

dexamethasone dan ceftriaxone

• Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya

Analisis Kasus
• Pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal

• Status neurologis pada pemeriksaan nervus cranialis tidak didapatkan kelainan.

• Pemeriksaan fungsi motorik, gerakan dan kekuatan seluruh ekstremitas lemah, tonus
kedua hemisfer meningkat, refleks fisiologis kedua hemisfer meningkat, refleks
patologis tungkai kanan positif pada pemeriksaan babinsky dan chaddock, refleks
patologis tungkai kiri positif pada pemeriksaan babinsky

• Pemeriksaan gerak rangsang Pemeriksaan GRM yang positif

meningeal didapatkan kaku kuduk memperkuat adanya kemungkinan
ada, laseque dan kerniq kedua diagnosis penyakit yang menginfeksi
tungkai ada selaput meningen
Analisis Kasus
• Hasil laboratorium darah rutin didapatkan tanda-tanda reaksi
inflamasi akut pada pasien dan hasil juga menunjukkan pasien
mengalami pansitopenia
• Hasil pemeriksaan darah tepi menunjukkan bahwa pasien
mengalami anemia mikrositik hipokrom

• Pemeriksaan lumbal pungsi untuk menilai LCS tidak

menunjukkan hasil spesifik, akan tetapi didapatkan LCS
penderita memiliki kadar protein diatas normal
• Pada pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras menunjukkan
tidak ada kelainan

• Hasil pemeriksaan geneXpert menunjukkan pasien terinfeksi

M.Tuberculosis yang belum resisten dengan obat-obatan
Analisis Kasus
• Diagnosis dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
didapatkan diagnosis kerja berupa obs penurunan
kesadaran, obs kejang umum tonik klonik,
quadriparese tipe spastik, gejala rangsang meningeal
(+).
• Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang disimpulkan bahwa diagnosis etiologi pada
pasien ini adalah meningoensefalitis TB dd/ bakteri,
viral untuk diagnosis topiknya dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis berupa lesi di meningen dan
ensefalon
Analisis Kasus
• Penanganan kasus meningoensefalitis TB bersifat kausatif dan suportif
• Pengobatan suportif yang diberikan adalah berupa cairan rumatan nacl
0,9% gtt xx/menit dan pemberian oksigen, diberikan injeksi dexamethasone
4x5 mg intravena untuk mengurangi reaksi inflamasi dan tekanan
intrakranial, dan injeksi fenitoin 2x100 mg intravena untuk mencegah
kejang berulang, direncanakan transfusi PRC untuk mengobati anemia pada
pasien
• Terapi kausatif pada kasus ini, pasien dikonsulkan ke divisi pulmologi
bagian penyakit dalam dan dirawat bersama
• Dari divisi pulmologi, pasien didiagnosis tuberkulosis milier dan diberikan
terapi pro TB4 (rifampicin 150 mg, isoniazid 75 mg, pyrazinamide 400 mg,
ethambutol 275 mg), azitromisin 1x1 flask, serta dexamethasone 3x10 mg
• Dari divisi hemato-onkologi bagian penyakit dalam terkait pansitopenia
pasien. Dari divisi hemato-onkologi, pasien didiagnosis pansitopenia e.c
suspek anemia aplastik dengan melena e.C gastritis erosif dan disarankan
untuk pemeriksaan feses dan terapi transfusi PRC, asam folat 3x1 g, serta
neurodex 1x1 tabblet
Analisis Kasus
• Terapi non farmakologis pasien dan keluarga diedukasi
mengenai segala hal mengenai penyakit dan yang berhubungan
dengan penyakit seperti keteraturan minum obat, kontrol
teratur, dan pemenuhan kebutuhan lain yang diperlukan pasien.
Pasien dianjurkan untuk istirahat yang cukup dan diberikan
diet biasa.

• Berdasarkan penilaian klinis, prognosis pada pasien ini at vitam:

dubia ad bonam dan at functionam: dubia ad bonam
Terima Kasih