LAPORAN KASUS KOMDIK

CONGESTIF HEART FAILURE

Pembimbing : dr. Ruchanihadi, Sp.PD

Disusun oleh : dr. Topan Goesdar

LAPORAN KASUS

A. Identifikasi pasien
 Nama : Tn. A
 Umur : 77 th
 Alamat : Singkawang Timur
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Kristen
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Pekerja Mandiri
B. ANAMNESIS
 Keluhan Utama :
 Sesak sejak ± 5 bulan SMRS
 Keluhan Tambahan :
 Batuk hilang timbul, disertai kedua kaki
bengkak
Riwayat Perjalanan Penyakit
 Sejak ± 5 bulan SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak muncul
pertama kali saat pasien sedang melakukan aktifitas sehari-hari. Di
malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas, lebih
nyaman menggunakan 2 bantal saat tidur.
 Sejak ± 4 bulan SMRS pasien mengeluhkan kedua kaki membengkak
namun tidak ada nyeri maupun kemerahan.
 Sejak ± 1 minggu SMRS sesak napas semakin bertambah berat. Os
sudah tidak melakukan akitifitas apapun tetapi sesak napas tetap ada
meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin
bertambah jika posisi berbaring, os tidur dengan posisi setengah
duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi
(-), nyeri dada (-), Batuk (+) berdahak, bengkak pada kaki (+), demam
(-), nafsu makan menurun (+), BAK dan BAB normal.
Riwayat Penaykit Dahulu
 Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal
 Riwayat penyakit jantung dan hipertensi sebelumnya disangkal
 Riwayat penyakit pernafasan (asma) disangkal.
 Riwayat kencing manis seblumnya disangkal.

Riwayat Penyakit keluarga

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga
disangkal.
 Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkal.
Riwayat Pengobatan
 Os pernah berobat ke poli penyakit dalam dengan keluhan yang
sama ± 5 bulan SMRS dan rutin minum obat, sudah 2 minggu
terakhir pasien tidak minum obat dikarena obat habis, os lupa nama
obat yang pernah diminum.

Riwayat Kebiasaan
 Riwayat merokok sejak ± 60 th yll menggunakan rokok tembakau
gulung ± 5 batang perhari namun berhenti sejak ± 1 th yll karena os
sering batuk.
 Riwayat minum alkohol ± 6o th yll namun berhenti sejak ± 1 th yll
karena os sering batuk.
 STATUS GENERALIS
 Keadaan Umun : Tampak sesak
 Keadaan sakit : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 TTV
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 69 kali per menit, reguler
 Respiratori : 27 kali per menit
 Temp : 36,6 C
 Spo2 : 94%  dengan O2 nasal kanul 3 lpm  97%
 Kepala
 Mata : CA (-/-), SI (-/-)
 Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)
 Bibir : Sianosis (-/-)

 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (5+2) cm

 Thorak
 Paru
 Inspeksi : Bentuk dada normal, retraksi subcostal (+), statis
simetris kanan dan kiri, dinamis ka = ki, tidak ada yang tertinggal
 Palpasi : Fremitus (+/+)
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal
kedua paru, wheezing (-)
  Jantung
 Inspeksi : ictus cordis terlihat di linea axilaris anterior sinistra
ICS VI
 Palpasi : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra
ICS VI
 Perkusi : Batas atas ICS II linea sternalis sinistra, batas kanan ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri linea axilaris anterior sinistra ICSVI
 Auskultasi : Reguler. Murmur (-) Gallop (-)

 Abdomen
 Inspeksi : Datar, tidak kelainan efloresensi
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.
 Perkusi : Thympani, shifting dullness (-)
 Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT <2s, Edema tungkai bawah :
pretibia dan pergelangan kaki (+/+)
LAB 26/06/2018
Tes Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 12.9 g/dL 12.0-16.0

Jumlah Lekosit 8.200 103/uL 5.0-13.0

Hematokrit 34.0 % 35.0-47.0

Jumlah Trombosit 206.000 103/uL 150-400

Jumlah Eritrosit 4.10 106/uL 3.60-5.80

Kolesterol Total 137 mg/dl <200

HDL - Kolesterol 44 mg/dl 37-92

LDL - Kolesterol 128.0 mg/dl <130

Trigeliserida 45 mg/dl <160

LAB 27/06/2018
Tes Hasil Unit Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu 87 g/dL <200

Kolesterol Total 139 mg/dl <200

HDL - Kolesterol 49 mg/dl 37-92

LDL - Kolesterol 76.6 mg/dl <130

Trigeliserida 66 mg/dl <160

Protein Total Reagen Habis g/dl 6-8

Albumin 2.4 g/dl 3.4-4.8

Ureum 42 mg/dl 10-50

Kreatinin 1.05 mg/dl 0.62- 1.10

FOTO THORAK PA
DESKRIPSI:
• Trakhea tak tampak deviasi
• Cor : apek ke laterokaudal,
CTR>50%
• Pulmo: corakan vascular
kasar, tidak tampak infiltrat
pada kedua pulmo
• Diafragma kanan setinggi
kosta 10 posterior
• Sinus kostofrenikus kanan
tumpul, kiri lancip

KESAN:
• KARDIOMEGALI (LV)
• PULMO BRONKHITIS
• EFUSI PLEURA KANAN
EKG
Follow up H+1, 27 juni 2018
S O A P

pasien sesak (+) • Kesadaran : Compos mentis CHF e.c • Aff infus  ganti venflon
sudah mendingan dari • Suhu :36,6° C HHD, • Oksigen 3 lpm
sebelumnya, nyeri • Nadi: 88 x/menit (kuat, teratur) Efusi • Inj. Furosemid 2 x 2 amp
dada (-), lemas (+), • Laju napas : 22 x/menit pleura, (pagi dan sore)
Batuk (+) berdahak, • Tekanan darah : 120/60 mmHg Bronkhitis, • Spironolakton 1 x 25 mg
kedua tungkai bawah • spO2 : 97% CAD • Captopril 2 x 6,25 mg
bengkak, BAB dan • Mata : konjungtiva anemis -/-, • ISDN 3 x 5 mg
BAK tidak ada sklera ikterik -/- • Aspilet 1 x 80 mg
keluhan • Leher : JVP 5+2 , KGB tidak • Aspar K 1 x 1 tab
ditemukan kelainan
• Cor/pulmo : Bunyi jantung I – II reguler,
gallop (-), murmur (-)
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis
kanan
Batas jantung kiri : linea axilaris
anterior sinistra ICSV.
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis
sinistra.
suara nafas vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-.
• Abdomen : supel, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba , bising usus (+) nyeri tekan
epigastrium (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 sec,
edema tungkai bawah +/+
 Follow up H+2, 28 juni 2018
S O A P

Sesak (-), nyeri dada • Kesadaran : Compos mentis CHF e.c • Aff venflon
(-), lemas (-), Batuk • Suhu :36,5° C HHD, • Inj. Furosemid 2 x 2 amp
(+) berdahak, kedua • Nad: 96 x/menit (kuat, teratur) Efusi (pagi dan sore)
tungkai bawah • Laju napas : 20 x/menit pleura, • Spironolakton 1 x 25 mg
bengkak, BAB dan • Tekanan darah : 130/70 mmHg Bronkhitis, • Captopril 2 x 6,25 mg
BAK tidak ada • spO2 : 97 CAD • ISDN 3 x 5 mg
keluhan • Mata : konjungtiva anemis -/-, • Aspilet 1 x 80 mg
sklera ikterik -/- • Aspar K 1 x 1 tab
• Leher : JVP 5+2 , KGB tidak • + N-AC 3 x 200mg
ditemukan kelainan
• Cor/pulmo : Bunyi jantung I – II reguler,
gallop (-), murmur (-)
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis
kanan
Batas jantung kiri : linea axilaris
anterior sinistra ICSV.
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis
sinistra.
suara nafas vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-.
• Abdomen : supel, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba , bising usus (+) nyeri tekan
epigastrium (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 sec,
edema tungkai bawah +/+
Follow up H+3, 29 juni 2018
S O A P

Pasien • Kesadaran : Compos mentis CHF e.c • Inj. Furosemid 2 x 2 amp

mengatakan sudah • Suhu :36,5° C HHD, (pagi dan sore) ganti
tidak ada keluhan • Nad: 96 x/menit (kuat, teratur) Efusi peroral (2-1-0)
• Laju napas : 18x/menit pleura, • Spironolakton 1 x 25 mg
• Tekanan darah : 10/60 mmHg Bronkhitis, • Captopril 2 x 6,25 mg
• spO2 : 97% CAD • ISDN 3 x 5 mg
• Mata : konjungtiva anemis -/-, • Aspilet 1 x 80 mg
sklera ikterik -/- • Aspar K 1 x 1 tab
• Leher : JVP 5+2 , KGB tidak • N-AC 3 x 200mg
ditemukan kelainan • Pasien BLPL
• Cor/pulmo : Bunyi jantung I – II reguler,
gallop (-), murmur (-)
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis
kanan
Batas jantung kiri : linea axilaris
anterior sinistra ICSV.
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis
sinistra.
suara nafas vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-.
• Abdomen : supel, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba , bising usus (+) nyeri tekan
epigastrium (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 sec,
edema tungkai bawah +/+
Tinjauan Pustaka
CHF
 DEFINISI
Gagal jantung kongestif adalah kumpulan gejala klinis akibat kelainan struktural
dan fungsional jantung sehingga mengganggu kemampuan pengisian ventrikel dan pompa
darah ke seluruh tubuh. Tanda-tanda kardinal dari gagal jantung ialah dispnea, fatigue
yang menyebabkan pembatasan toleransi aktivitas dan retensi cairan yang berujung pada
kongesti paru dan edema perifer. Gejala ini mempengaruhi kapasitas dan kualitas dari
pasien gagal jantung.

Jackson G, Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. ABC of heart failure: pathophysiology. BMJ 2000;320:167-70
Fox KF, Cowie MR, Wood DA, et al. Coronary artery disease as the cause of incident heart disease in the population. Eur Heart J 2001;22;228-236
 Mekanisme kompensasi dari jantung
peningkatan beban

• Frank - Starling mekanisme

• Semakin besar kontraksi otot ventrikel semakin besar curah jantung yang di
hasilkan kebutuhan oksigen otot jantung iskemic
• Ventrikel hipertrofi
• Meningkatkan massa elemen kontraktil kekuatan kontraksi
• Peningkatan aktivitas adrenergik simpatis
• Peningkatan HR, peningkatan kontraktilitas
• Peningkatan aktivitas R-A-A Sistem

Jackson G, Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. ABC of heart failure: pathophysiology. BMJ 2000;320:167-70. 94 J Peny Dalam,
Volume 8 Nomor 3 Bulan September 2007 7
Result of
Compensatory
Mechanisms >
 Klasifikasi Gagal Jantung menurut ACC/AHA vs NYHA

Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Europian Society of
Cardiology.2008: 29;2388-442.
DIAGNOSIS GAGAL JANTUNG
Kriteria mayor Kriteria minor
Paroxysmal nocturnal dyspnea Edema tungkai

Distensi vena leher Dyspnea saat aktivitas

Ronkhi basah Takikardia(>120/min)
S3 gallop Batuk malam hari
Kardiomegali (rasio kardiotorak >50% pada rontgen Hepatomegali
torak)

Edema pulmonal akut Efusi pleura

Reflux hepatojugular positif Penurunan dalam kapasitas vital
dalam 1/3 dari maksimal
Peningkatan tekanan vena sentral (16cmH2O pada
atrium kanan)

Penurunan berat badan .4,5kg dalam 5 hari sebagai

respon terhadap pengobatan

TN.A
PND + ; Kardiomegali + ; ronkhi basah+
Edema tungkai + ; Batuk malam hari + ; DOE + ; efusi pluera +
Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Europian Society of
Cardiology.2008: 29;2388-442.
 PROGNOSIS
Prognosis gagal jantung yang tidak mendapat terapi tidak diketahui. Sedangkan
prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat terapi yaitu:

Kelas NYHA I : mortalitas 5 tahun 10-20%

Kelas NYHA II : mortalitas 5 tahun 10-20%
Kelas NYHA III : mortalitas 5 tahun 50-70%
Kelas NYHA IV : mortalitas 5 tahun 70-90%

Hanon O et al. Consensus of the French Society of Gerontology and Geriatrics and the French Society of Cardiology for the management of
coronary artery disease in older adults. Archives of Cardiovascular Disease 2009:102:829-4
Light RW. 2002. Pleural effusion. New england journal medicine, vol 346, no 25.