General survey : merupakan identifikasi awal

saat bertemu dengan pasien

Apa saja yang di amati????

 Pengkajian

General survey
Komunikasi yang efektif
Observasi
Pemeriksaan Fisik
No KEGIATAN HASIL
I Pengkajian
1. Kaji usia/ tahap perkembangan dan jenis kelamin
2. Observasi cara berpakaian
3. Observasi kebersihan personal
4. Observasi postur dan cara berjalan
5. Observasi bentuk dan ukuran tubuh
II Pengkajian status mental (dilihat melalui cara bicara, bahasa
tubuh, exspresi wajah, kesesuaian.
6. Kaji status emosi

7. Kaji tingkat kecemasan

8. Kaji orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat
9.Kaji proses b’fikir abstrak dg cara menginterprestasi peribahasa
10. Kaji kemampuan memutuskan dg beri pertanyaan sederhana
11. Catat karakteristik gaya bicara
Pemeriksaan Keadaan Umum
1. Keadaan klien
 Inspeksi
 tampak: sakit berat(total care),
 sedang ( partial care),
 ringan(minimal care), tidak sakit
pemakaian alat / protease

2. Tampilan umum
 JACCOL,
 Jaoundise/Ikterik kulit & sklera
 Anemia kulit & konjunctiva
 Cyanosis  bibir & anggota ekstremitas
 Clubbing kelainan bentuk pada kuku jari
 Oedema/Edema
 (Lymph nodes) pemeriksaan pada nodus limfatikus pada
leher, ketiak, dan lipatan paha.
◦ Jaoundise /Ikterik = Kuning

kulit & sklera  hiperbilirubin, Karotenemia

◦ Anemia Pucat
 Melanin << (vitiligo)
 Aliran darah ke kulit << (syok)
 Jumlah oksihemoglobin << (anemia)

◦ Cyanosis Biru  peningkatan deoksihemoglobin ec.

Hipoksia  bibir & anggota ekstremitas
◦ Clubbing jari (jari berbentuk spt tabuh genderang
pada P. Jantung atau anemia kronis)
◦ Pemeriksaan Edema
“pitting edema” (decomp, nefrotik)
Klasifikasi Kedalaman Oedema
+1 2mm
+2 4mm; hilang 10-15 ‘’
+3 6mm; > 1 ‘
+4 -8mm; 2-5’
“Non pitting edema” (hypothyroidisme/mixedema
1. Keadaan umum pasien:
Cobalah untuk membuat penilaian umum
berdasarkan pengamatan
- sakit akut atau kronis
- tampak sakit berat, sedang atau ringan
- tampak lemah, kesakitan atau gelisah.
Pemeriksaan Keadaan Umum
1. Keadaan klien
 Inspeksi
 tampak: sakit berat(total care),
 sedang ( partial care),
 ringan(minimal care0, tidak sakit
pemakaian alat / protease
2. Tanda – tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran
Hemispherium cerebri & RAS
Kualitatif :
 Compos mentis
 Apatis
 Somnolens
 Soporo – comatous
 Coma
2. Mengamati tingkat kesadaran pasien:
- Alert: respon pasien baik/penuh dan tepat
jika diberi rangsang
- Lethargy: pasien tampak mengantuk, tetapi membuka
mata, melihat Anda, menanggapi pertanyaan, kemudian
jatuh tertidur (px tampak mengantuk)
- Obtundation: pasien membuka mata, melihat Anda,
merespon lambat & agak bingung
- Stupor : pasien terbangun dari tidur hanya setelah
stimulus yang menyakitkan ..
- Coma: tidak ada respon terhadap rangsangan yang telah
diberikan.
 Kompos mentis :
◦ Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang yang bereaksi
sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visuil, auditorik dan
sensorik.
 Apatis :
◦ sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya.
 Delir :
◦ kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan motorik seperti
desorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap rangsang sensorik, sering
timbul ilusi dan halusinasi.
 Somnolen :
◦ penderita mudah dibangunkan, dapat bereaksi secara motorik atau
verbal yang layak tetapi setelah memberikan respons, ia terlena kembali
bila rangsangan dihentikan.
 Sopor (stupor) :
◦ penderita hanya dapat dibangunkan dalam waktu singkat oleh rangsang
nyeri yang hebat dan berulang-ulang.
 Koma :
◦ tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeri yang
bagaimanapun hebatnya.
Tingkat Kesadaran Kesan
Kompos mentis Sadar penuh
Apatis Acuh tak acuh
delirium Kacau motorik, berontak, teriak

Somnolen/ letargi Mau tidur saja, mengantuk, tetapi dapat mengikuti

Perintah sederhana ketika dirangsang

Stupor Sangat sulit untuk dibangunkan, tidak konsisten,

dapat mengikutiPerintah sederhana, atau berbicara
satu kata, atau frase pendek

semikoma Reaksi thdp nyeri saja, tidak mengikuti perintah

koma Kesadran hilang&tdk berespon pd semua stimulasi

(sumber hudak&gallo,1996)
 GCS
Generally, comas are classified as:
1. Severe, with GCS ≤ 8
2. Moderate, GCS 9 - 12
3. Minor, GCS ≥ 13.

Compos mentis: Skor GCS 14-15

Apatis: Skor GCS 12-13
Somnolent: Skor GCS 11-12
Stupor: Skor GCS 8-10
Koma: Skor GCS < 5
 Tingkat Kesadaran Kuntitatif
menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale)

 GCS dirancang sbg pedoman untuk mengevaluasi

dengan cepat klien kritis atau cedera berat
 Penilaian tingkat kesadaran mencakup tiga (3)

respon,:
◦ Mata (Eye)
◦ Bicara (Verbal)
◦ Pergerakan (Motorik)
 Nilai Normal Total maksimum
untuk sadar penuh dan terjaga
adalah 15 =E4-V5-M6
 Nilai 3-7 = koma, jika bertahan lama menjadi satu

prediksi buruknya pemulihan fungsi

 Glasgow Coma Scale
Motorik :
NB :Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat.
Tidak ada trauma spinal. Bila hal ini ada, maka hasilnya selalu
negative.
Nilai 6: Mampu mengikuti perintah sederhana
Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri.
Nilai 4: Flexi menjauh dari rangsang nyeri, tapi tidak
mampu menunjuk lokasi/tempat rangsang nyeri.

Nilai 3: Flexi abnormal. .(decorticate), bahu adduksi, fleksi

dan pronasi lengan bawah, fleksi pergelangan dan tinju
mengepal, bila diberi rangsang nyeri

Nilai 2: Extensi abnormal (decerebrate). bahu adduksi dan

rotasi interna, extensi lengan bawah, flexi, pergelangan
tangan dan tinju mengepal bila diberi rangsang nyeri.

Nilai 1 : Sama sekali tak ada respon

Verbal :
NB :Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun)
dan pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :
o Dysphasia/aphasia
o Mengalami trauma mulut
o Dipasang intubasi trachea (ETT)

Nilai 5: Pasien orientasi penuh/baik dan mampu bicara.

Orientasi tempat, waktu,
Nilai 4: Pasien confuse / tidak orientasi penuh
Nilai 3: Bisa bicara, kata-kata yang diucapkan jelas dan baik,
tetapi tidak nyambung dengan apa yang dibicarakan.
Nilai 2: Bisa bersuara tetapi tidak dapat ditangkap jelas apa
artinya / “nggerenyem”,suara-suara tidak dapat dikenali
apa makna katanya.
Nilai 1: Tidak bersuara apapun walau diberikan rangsang nyeri.
Membuka mata :
NB:
Mata tidak dalam keadaan terbalut ataupun edema
kelopak-kelopak mata. Apabila hal ini ada, maka
skor akhir diberi huruf E, yang berarti pembukaan
mata tidak dinilai.
Nilai 4: Mata membuka spontan, misalnya sesudah disentuh

Nilai 3: Mata baru membuka kalau diajak bicara, atau

dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata.

Nilai 2: Mata membuka hanya kalu dirangsang kuat/nyeri

Nilai 1: Tidak membuka mata walaupun dirangsang kuat/nyeri

 Rspn Moto rik Respon ver bal Membuka mata
Menurut 6 Orientas 5 Spontan 4
Terlokalisir 5 Bingung 4 Terhadap 3
Menghindar 4 Kata tidak 3 panggilan
Dekortisasi 3 Mengerti Terhadap 2
(hiperfleksi)
Deserebrasi 2 mengerang 2 nyeri
hiperekstensi
Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak dapat 1
3. Mengamati adanya tanda-tanda distress:
- pernafasan yg tidak normal (takipnea,
bradypnea, apnea, hiperventilasi, cheyne
stokes biot’s, kusmaul ketoasidosis
diabetes)
- Merintih
- Diaphoresis
- Kesakitan
- Gemetar
5. Mengamati cara berbaring dan mobilitas
- Sikap berbaring aktif,
- Pasif,
- Sikap terpaksa karena nyeri
6. Mengamati postur, bentuk tubuh, dan status
gizi pasien
- tinggi, normal, pendek (dwarfisme),
- pyknicus (orangnya gemuk dan pendek)
- athleticus (orangnya berotot )
- asthenicus (orangnya tinggi dan kurus)
- kaheksia (keadaan kelemahan hebat yang
berhubungan dengan hilangnya sebagian
besar berat badan).
 a b c
a. Skoliosis
b. Lordosis
c. Kyposis
d. Sublubrikasi: kelainan pada tulang belakang pada bagian
leher yang menyebabkan kepala penderita gangguan
tersebut berubah arah ke kiri atau ke kanan.
7. Mengamati struktur wajah, dan proposional atau tidaknya
dengan bentuk badan pasien:
- gigantisme, (kondisi seseorang yang kelebihan
pertumbuhan, dengan tinggi dan besar yang di atas normal)
- acromegali, (gangguan di mana abnormal pelepasan bahan
kimia tertentu dari kelenjar hipofisis di otak menyebabkan
peningkatan pertumbuhan tulang dan jaringan lunak)
- cushingoid, (Sebuah sindrom yang disebabkan oleh
peningkatan produksi dari ACTH. Hal ini ditandai dengan
obesitas dan melemahnya otot-otot).
- mongoloid, (seseorang yg menderita down syndrome)
- bell’s palsy, (penyakit yang menyerang saraf wajah hingga
menyebabkan kelumpuhan otot pada salah satu sisi wajah)
8. Mengamati keadaan motorik dan cara berjalan pasien:
- chorea (gerakan diluar kesadaran yg cepat, menyentak,
pendek dan berulang-ulang yg dimulai satu bagian tubuh
dan bergerak dengan tiba2, tak terduga, dan seringkali
secara terus-menerus sampai bagian tubuh lainnya.
- athetosis (aliran gerakan yg lambat, mengalir,
menggeliat di luar kesadaran)
- hemiballismus (gerakan melempar satu lengan di luar
kemauan dengan keras)
- ataksia (kegagalan kontrol otot pada tangan dan kaki,
kurangnya keseimbangan dan koordinasi spt kikuk, grkn
canggung & tdk kokoh)
-
- parese (kelumpuhan otot)
- tic (gerakan/suara yang involunter
berulang)
- dll.
9. Mengamati warna kulit:
- anemia
- pucat
- ikterik
- sianosis
- purpura
10. Mengamati cara berpakaian dan higiene
perseorangan pasien
- cara berpakaian:
Rapi/tidak, sesuai dengan kondisi atau
tidak, terbalik dll.
- hygiene perorangan
mandi dengan teratur, mencuci tangan,
kuku, rambut, wajah, hidung, mulut.
11. Mengamati perkembangan seksual sekunder
pasien
- Wanita
1. lengan dan tungkai kaki bertambah pnjg
2. pertumbuhan payudara
3. tumbuh bulu2 halus di sekitar ketiak dan vagina
4. panggul mulai melebar
- Pria
1. Tumbuh jakun
2. suara menjadi membesar
3. tumbuh rambut di sekitar ketiak, muka dan kemaluan
12. Memperhatikan bau badan dan bau nafas
yang khas dari pasien
- bau alcohol,
- foetor uremikum (nafas berbau urin)
- foetor hepatikum (bau yang khas pada
penderita sirosis)
- foetor diabetic ketoasidosis (bau yang khas
pada penderita diabetic ketoasidosis)
13. Mengamati pola bicara dan suara:
- Serak,
- Pelo,
- Bicara cepat,
- Afasia
- pembicaraan diulang-ulang
- Disartria
- Disfasia