MORNING REPORT

Farah Mila Oktavia

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny.M
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 100 tahun
• Alamat : Nglurup,Sampung
Ponorogo
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal masuk RS : 30 November 2017
Keluhan Utama
• Nyeri di pergelangan tangan kiri
Primary Survey
•A: Bebas. Pasien bernafas spontan (+), sumbatan jalan
nafas (-), cervical spine stable.
•B: I: pengembangan dada kiri = kanan, retraksi
suprasternal, sternal, infrasternal(-), RR: 20
x/mnt, jejas (-)
• P: nyeri (-/-), gerakan dada tertinggal (-/-),
krepitasi (-/-), emfisema subcutis (-).
P :sonor.
A : Suara paru vesikular(+/+), suara jantung
normal
•C: HR : 88 x/mnt , BP : 120/90 mmHg
• D : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, Reflek
cahaya(+/+)
•E: T : 36,2 °C
Secondary Survey
History Taking
A : alergi disangkal
M : tidak sedang mengkonsumsi obat/alkohol
P : Hipertensi (-), DM(-)
L : makan terakhir jam 4 sore yang lalu makan berat.
E : Seorang wanita berusia 100 tahun datang ke IGD RSUD Harjono Ponorogo
pada tanggal 30 november 2017 pukul 19.00 WIB dengan keluhan nyeri pada
pergelangan tangan kiri. nyeri dirasakan pasien sejak terjatuh dari tempat tidur,
nyeri dirasakan terus-menerus, bertambah semakin nyeri jika digerakkan dan
berkurang dengan istirahat. Pasien mengaku terjatuh dari tempat tidur di
kamar sekitar 2 jam SMRS sekitar jam 5 sore. Pasien mengaku tidak pingsan,
lalu segera meminta tolong kemudian dibawa ke IGD RSUD Ponorogo . Pasien
mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kiri. Perdarahan aktif (+), nyeri (+)
Pasien tidak mengeluh pusing, Mual (-), Muntah (-), dada terasa sesak (-).
• Kepala :Normocephal, jejas (+)
• Mata : conjungtiva anemis (-/-), Reflek
cahaya (+/+)
• Telinga : dbn
• Hidung : dbn
• Mulut : dbn
• Leher : dbn
• Paru : dbn
• Jantung : dbn
• Abdomen : dbn
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/+),
– Bawah : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)
 Status Lokalis Regio Antebrachii
Sinistra
Look
• warna kulit kemerahan
• tampak edem
• deformitas (+)
• Luka (+)
Feel
• Nyeri tekan (+), krepitasi (+), teraba hangat (+),
akral hangat, CRT <2 detik, NVD (+)
• Move
– Nyeri gerak (+), ROM terbatas karena nyeri
 ASSESMENT I
Susp Open Fracture Colles (S)
 PLANNING
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi

X-ray Regio • Inf. RL 20 tpm Obs Vital Sign • Tirah baring

Antebrachii • Inj. Ranitidin 2x1amp Px. Darah Lengkap • Memberikan
• Inj. ketorolac 3x1 amp kepada pasien atau
• Inj. Cefotaxime 2x1gr keluarganya
• Inj. ATS 1x1500 mg mengenai penyakit
• Hecting situasi yang diderita
pasien,
pengobatan.
Pemeriksaan Penunjang
 ASSESMENT II
Open fracture colles sinistra
 Planning II
Persiapan Pre-Op
-EKG
-X-ray thorax
-puasa