Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN JAGA

02 JANUARI 2019

Oleh :
Lailatul Masruroh
G4A018011

Pembimbing :
dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp. KF, Msi.Med

Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal


RS Margono Soekarjo, Purwokerto
Januari 2019
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. D
Usia : 23 tahun
Tanggal Lahir : 12 Desember 1995
Alamat : Klumprit RT 002/RW006, Nusawungu
No RM : 02080950
Masuk RSMS : 02 Januari 2019
2. KRONOLOGI

Pasien datang ke IGD RSUD Margono Soekarjo rujukan dari RS Aghisna


dengan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas beruntun di
daerah nusawungu sekitar pukul 07.00 tanggal 02 Januari 2019. Pasien mengendarai
sepeda motor sendirian dengan menggunakan helm, dari rumah berencana
mengunjungi rumah nenek bersama keluarga lainnya yang mengikuti dibelakang pasien
menggunakan mobil. Saat perjalanan, tiba-tiba didepan pasien terjadi kecelakaan lalu
lintas. Pasien tidak sempat menghindar sehingga pasien menabrak motor yang jatuh.
Tidak ada yang mengetahui pasti posisi jatuh pasien. Saat kejadian, pasien tidak
sadarkan diri. Pasien akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Aghisna oleh keluarga pasien.
Pasien kemudian dirujuk ke RSMS. Saat di RSMS pasien sudah sadarkan diri akan tetapi
tampak gelisah dan sulit diajak komunikasi. Riwayat muntah (-), kejang (-) dan keluar
darah dari hidung (-).
3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Gelisah/ Lemah


GCS : E3V3M5
TD : 105/70 mmHg
N : 96 kali/menit, reguler, isi cukup
RR : 22 kali/menit, reguler
S : 36.5 C

Status Generalis
Kepala : Mesocephal, Luka robek (-), hematom (-)
Mata : Pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, RC (+/+), CA (-/-)
Hidung : Bloody rinorea (-/-), NGT (+)
Mulut : Sianosis (-), NRM (+), terdapat vulnus laceratum pada regio oris dextra yang
sudah dijahit
Telinga: otorrhagia (-/-), discharge (-/-)
Leher: Collar neck (+)
Thoraks
Inspeksi: Dinding Simetris, ketinggalan gerak (-/-), jejas (-)
Palpasi: VF kanan = Kiri
Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi pulmo: SD Ves (+/+), W (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
Auskultasi Cor: Suara jantung S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
2. Abdomen:
inspeksi: Datar, jejas (-)
Auskultasi: BU (+) N
Perkusi: Timpani
Palpasi: Supel, Nyeri tekan (-)
3. Ekstremitas:
Superior: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik, krepitasi (-/-)
Inferior: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik, krepitasi (-/-)
Deskripsi Luka 1
Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk
garis dengan panjang 4 cm
Terletak pada pipi kanan, 2 cm dibawah
mata kanan, permukaan kasar, tepi tidak
rata, batas tidak tegas berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma


tumpul
Deskripsi Luka 2
Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk
oval tidak beraturan
Ukuran P : 3 cm L : 3 cm
Terletak pada dagu sebelah kanan
Batas atas : 2 cm dibawah garis mendatar
yang menghubungkan kedua sudut bibir
Batas bawah: 5 cm dibawah garis mendatar
yang menghubungkan kedua sudut bibir
Batas kanan : 1 cm dari garis tengah tubuh
Batas kiri : 4 cm dari garis tengah tubuh
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata,
permukaan menonjol berwarna merah
kebiruan
Kesimpulan : luka memar akibat
trauma tumpul
Deskripsi Luka 3

Terdapat 1 buah luka terbuka yang sudah


dijahit sebanyak 2 jahitan berbentuk garis
dengan panjang 1,5 cm

Terletak pada bibir kanan atas.


Batas tidak tegas dan tepi tidak rata

Kesimpulan : luka robek akibat trauma


tumpul yang sudah dijahit
Deskripsi Luka 4

Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk


lingkaran
Ukuran P : 1 cm L : 1 cm
Terletak pada punggung tangan kanan 2 cm
dibawah jari tengah, permukaan basah,
berbatas tegas, tepi rata berwarna
kemerahan

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma


tumpul
Deskripsi Luka 5
Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk persegi
panjang tidak beraturan
Ukuran P : 4 cm L : 2 cm
Terletak pada tungkai atas kaki kiri bagian
dalam.
Batas atas : 14 cm diatas garis mendatar yang
menghubungkan kedua genu
Batas bawah : 10 cm diatas garis mendatar
yang menghubungkan kedua genu
Batas kanan : 9 cm dari garis medial genu tubuh
Batas kiri : 7 cm dari garis medial genu tubuh
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kasar berwarna kemerahan
Kesimpulan : luka lecet akibat trauma
tumpul
3. SURAT RUJUKAN

 Kop Surat √
 No.Rujukan X
 Nama Puskesmas/Dokter √
 Nama kabupaten/kota √
 Nama pasien yang dirujuk √
 Status jaminan kesehatan yang
dimiliki X
 Diagnosa √
 Tindakan dan obat yang diberikan √
 Alasan merujuk √
 Nama dan TTD dokter yang memberi
pelayanan √
 Keterangan tambahan yang
dianggap perlu/ penting √
Hasil Laboratorium Ahisna Medika (02-01-2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
DARAH LENGKAP Kimia Klinik

Hb 12.8 g/dl 11,2-17,3 Glukosa Sewaktu 133 mg/dL <=200


Leukosit 16000 H U/L 3800-10.600 SGOT 36 U/L 15-37
Hematokrit 41.9 % 40-52 SGPT 40 U/L 14-59
Eritrosit 4.73 10^6 / uL 4,4-5,9
Ureum 17 mg/dl 14.98-38.52

Trombosit 393000 /uL 150.000-440.000 Kreatinin 0.9 mg/dl 0.55-1.02


MCV 88.7 fL 80-100
MCH 27 Pg/cell 26-34
MCHC 30.50 L % 32-36
RDW 13.5 % 11.5-14.5
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 2-4
Batang 3 % 3-5
Segmen 61 % 50-70
Limfosit 31 % 25-40
Monosit 5 % 2-8
Hasil Laboratorium RSMS (02-01-2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
DARAH LENGKAP Kimia Klinik

Hb 12.4 g/dl 11,2-17,3 Glukosa Sewaktu 95 mg/dL <=200


Leukosit 22680 H U/L 3800-10.600 SGOT 46 H U/L 15-37
Hematokrit 45 % 40-52 SGPT 40 U/L 14-59
Eritrosit 4.7 10^6 / uL 4,4-5,9
Ureum 21 mg/dl 14.98-38.52

Trombosit 105000 L /uL 150.000-440.000 Kreatinin 0.6 mg/dl 0.55-1.02


MCV 88 fL 80-100 PT 10.6 detik 9.9-11.0
MCH 26 Pg/cell 26-34 APTT 23.4 L detik 26.0-37.0
MCHC 31 L % 32-36 Na 141 mEq/dL 134-146
RDW 13.5 % 11.5-14.5
K 4.1 mEq/dL 3.4-4.5
Basofil 0.0 % 0-1
Cl 101 mEq/dL 90-109
Eosinofil 0.1 L % 2-4
Batang 1.0 L % 3-5
Segmen 90.70 H % 50-70
Limfosit 5.2 L % 25-40
Monosit 2.8 % 2-8
HCTS Bone Window RSMS Nn.D 02-01-2019
HCTS Brain Window RSMS Nn.D 02-01-2019
RO Thorax AP RSMS Nn.D 02-01-2019
RO Cervical AP RSMS Nn.D 02-01-2019
RO Cervical Lateral RSMS Nn.D 02-01-2019
 Diagnosis • Tata Laksana
-Cedera Otak Sedang
1. O2 10 LPM NRM + Collar
-Edema Serebri neck
-Vulnus laceratum pada regio 2. RL 20 TPM
supra oris dextra 3. Manitol 6x100 cc
4. Antrain2x1 amp
-Vulnus excoriatum pada supra 5. Ranitidin 2x1 amp
buccal dextra, dorsum manus 6. DC, NGT
dextra, femoralis anterior sinistra
- vulnus contusum pada regio
submental dextra
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari Rabu, 03 Januari
2019 dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Nn.D, jenis
kelamin perempuan, usia 23 tahun dan pada pasien tersebut didapatkan 5 luka yaitu:
1 luka robek akibat trauma tumpul yang sudah dijahit pada bibir kanan atas
1 luka memar akibat trauma tumpul pada dagu sebelah kanan
1 luka lecet akibat trauma tumpul pada pipi kanan
1 luka lecet akibat trauma tumpul pada punggung tangan kanan
1 luka lecet akibat trauma tumpul pada tungkai atas kaki kiri bagian dalam
Cedera otak sedang
Edema Serebri

Keadaan tersebut di atas dapat menimbulkan bahaya maut