02 JANUARI 2019
Oleh :
Lailatul Masruroh
G4A018011
Pembimbing :
dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp. KF, Msi.Med
Nama : Nn. D
Usia : 23 tahun
Tanggal Lahir : 12 Desember 1995
Alamat : Klumprit RT 002/RW006, Nusawungu
No RM : 02080950
Masuk RSMS : 02 Januari 2019
2. KRONOLOGI
Status Generalis
Kepala : Mesocephal, Luka robek (-), hematom (-)
Mata : Pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, RC (+/+), CA (-/-)
Hidung : Bloody rinorea (-/-), NGT (+)
Mulut : Sianosis (-), NRM (+), terdapat vulnus laceratum pada regio oris dextra yang
sudah dijahit
Telinga: otorrhagia (-/-), discharge (-/-)
Leher: Collar neck (+)
Thoraks
Inspeksi: Dinding Simetris, ketinggalan gerak (-/-), jejas (-)
Palpasi: VF kanan = Kiri
Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi pulmo: SD Ves (+/+), W (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
Auskultasi Cor: Suara jantung S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
2. Abdomen:
inspeksi: Datar, jejas (-)
Auskultasi: BU (+) N
Perkusi: Timpani
Palpasi: Supel, Nyeri tekan (-)
3. Ekstremitas:
Superior: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik, krepitasi (-/-)
Inferior: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik, krepitasi (-/-)
Deskripsi Luka 1
Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk
garis dengan panjang 4 cm
Terletak pada pipi kanan, 2 cm dibawah
mata kanan, permukaan kasar, tepi tidak
rata, batas tidak tegas berwarna kemerahan
Kop Surat √
No.Rujukan X
Nama Puskesmas/Dokter √
Nama kabupaten/kota √
Nama pasien yang dirujuk √
Status jaminan kesehatan yang
dimiliki X
Diagnosa √
Tindakan dan obat yang diberikan √
Alasan merujuk √
Nama dan TTD dokter yang memberi
pelayanan √
Keterangan tambahan yang
dianggap perlu/ penting √
Hasil Laboratorium Ahisna Medika (02-01-2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
DARAH LENGKAP Kimia Klinik