BIMBINGAN AKREDITASI

KPS
21/12/17
 GAMBARAN UMUM
• Untuk mencapai misi dan memenuhi kebutuhan
pasien, suatu rumah sakit membutuhkan orang-orang
yang terampil dan memenuhi syarat
• Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk
menentukan jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan
berdasarkan rekomendasi kepala departemen dan
kepala layanan
• Perekrutan, evaluasi, dan penunjukan staf paling baik
dilakukan melalui proses yang terkoordinasi, efisien,
dan seragam.
• Rumah sakit harus menyediakan kesempatan pada
staf untuk belajar dan berkembang secara pribadi dan
profesional
 KPS.1
Standar KPS.1
Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi anggota staf.

Maksud & Tujuan :

Pimpinan RS bersama-sama menentukan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lainnya yang diinginkan sebagai bagian dari
proyeksi susunan kepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Faktor-faktor dalam memproyeksikan kebutuhan SDM, yaitu :
• Misi rumah sakit
• Pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan
kebutuhan mereka
• Pelayanan yang disediakan rumah sakit
• Teknologi yang digunakan dalam perawatan pasien.
 KPS.1

Elemen Penilaian Dokumen

1. Misi rumah sakit, gabungan antara pasien, Visi Misi RS, Kebijakkan
pelayanan, dan teknologi digunakan dalam Tata Kelola SDM
perencanaan
2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan Jobdesc, Form Permintaan
yang diinginkan didefinisikan untuk staf Karyawan, Panduan
Pengadaan Tenaga dan
Kelengkapan Administrasi,
Pedoman Pola Ketenagaan
3. Undang-undang dan peraturan yang berlaku Permenkes 56 th 2014,
dimasukkan dalam perencanaan Undang – undang &
standar profesi
 KPS.1.1

Standar KPS.1.1
Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam deskripsi
jabatan yang berlaku

Maksud & Tujuan :

• Uraian tugas merupakan dasar untuk mereka bertugas, dasar
orientasi kerja mereka, dan dasar evaluasi seberapa baik mereka
memenuhi tanggung jawab pekerjaan mereka
• Uraian Tugas dibutuhkan untuk : Staf Manajemen, Staf Praktik
Mandiri, Mahasiswa Magang, Staf Praktek Sementara
• Apabila RS menggunakan UT “generik” misal untuk Perawat,
maka Perawat2 Khusus (NICU, ICU, UGD), harus punya UT yg
spesifik
 KPS.1.1
Elemen Penilaian Dokumen
1. Tiap anggota staf yang tidak UT staf, Kebijakan Tata Kelola SDM
diizinkan untuk berpraktik secara
mandiri memiliki deskripsi jabatan.
2.Individu yang diidentifikasi dari a) UT staf, RKK, UT Mahasiswa Magang
hingga d) dalam maksud dan tujuan,
apabila ada dalam rumah sakit,
memiliki uraian tugas yang tepat
untuk kegiatan-kegiatan dan
tanggung jawab mereka atau diberi
hak
istimewa jika tercatat sebagai
alternatif.
3. Deskripsi pekerjaan masih berlaku UT masih berlaku
sesuai kebijakan rumah sakit.
 KPS. 2

Standar KPS.2
Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-proses
untuk merekrut, mengevaluasi, dan menunjuk staf serta prosedur-
prosedur yang terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit

Maksud & Tujuan :

• Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien,
terkoordinasi, atau terpusat untuk : merekrut individu untuk
posisi-posisi yang ada; mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan
pengetahuan kandidat-kandidat; dan ; mengangkat individu
sebagai staf rumah sakit
• Bila tidak terpusat, maka proses harus seragam

Elemen Penilaian
1. Terdapat suatu proses untuk
merekrut staf.
2. Terdapat suatu proses untuk
mengevaluasi kualifikasi staf baru.
3. Terdapat suatu proses untuk
mengangkat individu sebagai staf.
4. Proses tersebut sama di seluruh
rumah sakit
5. Proses tersebut telah dilaksanakan Form Permintaan Tenaga, Hasil
KPS. 2
Dokumen
SPO Perencanaan ketenagaan (MPP)
& Permintaan (Pengadaan
Karyawan), SPO Seleksi dan
Penerimaan Karyawan
SPO Penilaian Kinerja
SPO Pengangkatan & Penempatan
Staf
SPO dilaksanakan seragam
Seleksi, SK Pengangkatan
 KPS. 3

Standar KPS.3
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk
memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien

Maksud & Tujuan :

• Anggota staf yang memenuhi kualifikasi direkrut rumah sakit
melalui suatu proses yang mencocokkan persyaratan posisi
tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf
• Dilakukan evaluasi awal untu memastikan bahwa staf kompeten
(mis : Masa Percobaan)
• Staf dievaluasi sedikitnya satu tahun sakali
• Evaluasi tahunan ini untuk memastikan staf mampu
melaksanakan tanggung jawabnya yang bisa berubah - ubah dan
juga meningkatkan kompetensi staf

Elemen Penilaian
1. Rumah sakit menggunakan proses yang
didefinisikan untuk menyesuaikan pengetahuan
dan
keterampilan staf klinis dengan kebutuhan
pasien
2. Anggota staf klinis yang baru dievaluasi pada
saat mereka memulai tanggung jawab
pekerjaan mereka
3. Departemen atau layanan di mana individu
ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
staf klinis sedang berlangsung
5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf
klinis yang
bekerja sesuai deskripsi jabatan setiap tahun
seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.
KPS. 3
Dokumen
Tes Kompetensi, Panduan Pengadaan Tenaga
dan Kelengkapan Administrasi, Kredensial &
Priviledging
Kebijakan Tata Kelola SDM, Panduan Penilaian
dan Evaluasi Kinerja Staf, SPO Penilaian
Kinerja, Hasil Evaluasi, Kredensial &
Priviledging
Kebijakan Tata Kelola SDM,Panduan Penilaian
dan Evaluasi Kinerja Staf, Panduan Evaluasi
Dokter, SPO Penilaian Kinerja,
Kebijakan Tata Kelola SDM, Panduan Penilaian
dan Evaluasi Kinerja Staf, SPO Penilaian
Kinerja, Panduan Evaluasi Dokter
Hasil Evaluasi Tahunan
 KPS. 4
Standar KPS.4
RS menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk posisi tersebut

Maksud & Tujuan :

• Anggota staf yang memenuhi kualifikasi direkrut rumah sakit
melalui suatu proses yang mencocokkan persyaratan posisi
tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf
• Staf dilakukan evaluasi awal untu memastikan bahwa staf
kompeten (mis : Masa Percobaan)
• Staf dievaluasi sedikitnya satu tahun sakali
• Evaluasi tahunan ini untuk memastikan staf mampu
melaksanakan tanggung jawabnya yang bisa berubah2 dan juga
meningkatkan kompetensi staf

Elemen Penilaian
1. Rumah sakit menggunakan proses yang
didefinisikan untuk menyesuaikan pengetahuan
dan
keterampilan staf klinis dengan kebutuhan
pasien
2. Anggota staf non klinis yang baru dievaluasi
pada saat mereka memulai tann ggung jawab
pekerjaan mereka
3. Departemen atau layanan di mana individu
ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
staf klinis sedang berlangsung
5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf
klinis yang
bekerja sesuai deskripsi jabatan setiap tahun
seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.
KPS. 4
Dokumen
Tes Kompetensi, Panduan Pengadaan Tenaga
dan Kelengkapan Administrasi, Kredensial &
Priviledging
Kebijakan Tata Kelola SDM, Panduan Penilaian
dan Evaluasi Kinerja Staf, SPO Penilaian
Kinerja, Hasil Evaluasi, Kredensial &
Priviledging
Kebijakan Tata Kelola SDM,Panduan Penilaian
dan Evaluasi Kinerja Staf, Panduan Evaluasi
Dokter, SPO Penilaian Kinerja,
Kebijakan Tata Kelola SDM, Panduan Penilaian
dan Evaluasi Kinerja Staf, SPO Penilaian
Kinerja, Panduan Evaluasi Dokter
Hasil Evaluasi Tahunan
 KPS. 5

Standar KPS.5
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi
untuk setiap anggota staf.

Maksud & Tujuan :

• Tiap anggota staf dalam rumah sakit memiliki arsip
informasi mengenai kualifikasi, hasil evaluasi, dan
sejarah kerja mereka

• Arsip tersebut distandardisasi dan terus diperbarui

sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

Elemen Penilaian
1. Informasi kepegawaian dibuat untuk tiap anggota
staf.
2. Arsip kepegawaian memuat kualifikasi anggota staf.
3.Arsip kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf
jika memungkinkan
4. Kepegawaian memuat sejarah kerja anggota staf
5. Arsip kepegawaian memuat hasil evaluasi
6. Arsip kepegawaian memuat catatan pendidikan staf
selama bekerja (in-service education)
7.Arsip kepegawaian distandardisasi dan terus
diperbaharui
KPS. 5
Dokumen
Panduan Pengadaan Tenaga Kerja dan Kelengkapan
Administrasi Karyawan, SPO Penyimpanan File
Karyawan, Personal File
Panduan Pengadaan Tenaga Kerja dan Kelengkapan
Administrasi, SPO Penyimpanan File Karyawan,
Personal File
Panduan Pengadaan Tenaga Kerja dan Kelengkapan
Administrasi Karyawan, SPO Penyimpanan File
Karyawan, Personal File
Panduan Pengadaan Tenaga Kerja dan Kelengkapan
Administrasi Karyawan, SPO Penyimpanan File
Karyawan, Personal File
Panduan Pengadaan Tenaga Kerja dan Kelengkapan
Administrasi Karyawan, SPO Penyimpanan File
Karyawan, Personal File
Panduan Pengadaan Tenaga Kerja dan Kelengkapan
Administrasi Karyawan, SPO Penyimpanan File
Karyawan, Personal File
Panduan Pengadaan Tenaga Kerja dan Kelengkapan
Administrasi Karyawan, SPO Penyimpanan File
Karyawan, Personal File di review
 KPS. 6

Standar KPS.6
Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara
kolaboratif oleh pemimpin, mengidentifikasikan jumlah, tipe, dan
kualifikasi staf yang diinginkan

Maksud & Tujuan :

• Pimpinan RS bersama-sama membuat perencanaan staf
• Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui
untuk menentukan tingkat susunan kepegawaian
• Perencanaan mencakup juga : alih fungsi staf dari satu departemen atau
bagian ke departemen atau bagian lain dalam menanggapi perubahan
kebutuhan pasien atau kekurangan staf; pertimbangan terhadap
permintaan staf untuk alih tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau
agama dan kepercayaan; Kebijakan atau prosedur untuk mengalihkan
tanggung jawab dari satu orang ke yang lain (misalnya dari seorang
dokter ke seorang perawat) apabila tanggung jawab tersebut akan
berada di luar area tanggung jawab normal individu tersebut
 KPS. 6

Elemen Penilaian Dokumen

1. Terdapat rencana tertulis untuk MPP, Absensi meeting MPP
kepegawaian rumah sakit.
2. Para pemimpin menyusun rencana Usulan MPP dari tiap Dept
tersebut secara kolaboratif
3. Jumlah, tipe, dan kualifikasi staf Pedoman Pola Ketenagaan, MPP
yang diinginkan diidentifikasi di
dalam rencana tersebut dengan
menggunakan metode kepegawaian
yang diakui
4. Rencana tersebut membahas MPP
penugasan dan alih fungsi staf.
5. Rencana tersebut membahas SPO Handover Perawat
pengalihan tanggung jawab dari satu
orang ke yang lain
 KPS. 6.1

Standar KPS.6.1
Rencana susunan kepegawaian dinilai ulang secara berkelanjutan dan
diperbarui sesuai kebutuhan

Maksud & Tujuan :

• Pimpinan RS bersama-sama membuat perencanaan staf
• Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui
untuk menentukan tingkat susunan kepegawaian
• Perencanaan mencakup juga : alih fungsi staf dari satu departemen atau
bagian ke departemen atau bagian lain dalam menanggapi perubahan
kebutuhan pasien atau kekurangan staf; pertimbangan terhadap
permintaan staf untuk alih tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau
agama dan kepercayaan; Kebijakan atau prosedur untuk mengalihkan
tanggung jawab dari satu orang ke yang lain (misalnya dari seorang
dokter ke seorang perawat) apabila tanggung jawab tersebut akan
berada di luar area tanggung jawab normal individu tersebut
 KPS. 6.1

Elemen Penilaian Dokumen

1. Efektifitas rencana susunan Evaluasi Tahunan MPP
kepegawaian dipantau secara
berkelanjutan
2. Rencana tersebut direvisi dan MPP Tiap tahun
diperbarui sesuai kebutuhan
 KPS. 7

Standar KPS. 7
Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai
rumah sakit, departemen atau unit di mana mereka ditugaskan dan
mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat
penunjukan

Maksud & Tujuan :

• Untuk dapat bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas
dari apa pun status kepegawaiannya, perlu memahami rumah sakit
secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun
nonklinis berkontribusi terhadap misi rumah sakit secara spesifik
• Perlu dilakukan orientasi umum dan orientasi khusus
• Orientasi tersebut mencakup laporan kesalahan medis, praktik
pencegahan dan pengendalian infeksi, kebijakan rumah sakit mengenai
permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya
• Karyawan kontrak, relawan, dan mahasiswa/tenaga magang juga diberi
orientasi mengenai rumah sakit dan tugastugas atau tanggung jawab
khusus mereka
 KPS. 7

Elemen Penilaian Dokumen

1.Anggota staf klinis dan nonklinis baru Kebijakan Tata Kelola SDM, Panduan Pelatihan
menerima orientasi mengenai rumah sakit, dan Pengembangan Karawan, SPO Orientasi
mengenai departemen Umum, Pedoman Pengorganisasian Unit
atau unit di mana mereka ditugaskan, dan
mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka
serta tugas-tugas
Spesifik
2. Pekerja kontrak menerima orientasi Kebijakan Tata Kelola SDM, Panduan Pelatihan
mengenai rumah sakit, departemen atau unit di dan Pengembangan Karawan, SPO Orientasi
mana mereka Umum, Pedoman Pengorganisasian Unit
ditugaskan, mengenai tanggung jawab
pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik.
3. Relawan menerima orientasi mengenai SPO Orientasi Umum, Pedoman
rumah sakit dan tanggung jawab yang Pengorganisasian Unit
diberikan kepada mereka
4. Mahasiswa/tenaga magang menerima SPO Orientasi Umum, Pedoman
orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung Pengorganisasian Unit
jawab yang diberikan kepada mereka
 KPS. 8

Standar KPS. 8
Tiap anggota staf menerima pelatihan internal serta pendidikan dan
pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya.

Maksud & Tujuan :

• Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk
memahami kebutuhan pendidikan staf yang berkelanjutan.
• Salah satunya dari data Mutu & Keselamatan Pasien
• Bisa juga dari data infection control, penerapan teknologi baru,
pengembangan ilmu pengetahuan baru
• Data tersebut diintegrasikan dalam program Pendidikan & Pelatihan Staf
 KPS. 8
Elemen Penilaian Dokumen
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber Panduan Pelatihan
data dan informasi, termasuk hasil-hasil kegiatan & Pengembangan
pengukuran mutu dan keselamatan, untuk Karyawan, TNA
menentukan kebutuhan pendidikan staf
2. Program-program pendidikan direncanakan TNA
berdasarkan data dan informasi tersebut
3. Staf rumah sakit menerima pelatihan internal Bukti Pelatihan
secara berkelanjutan
4. Pelatihan tersebut relevan bagi kemampuan tiap SPO Evaluasi
anggota staf untuk memenuhi kebutuhan pasien Training, Evaluasi
dan/ atau persyaratan pendidikan yang tahunan TNA, Form
berkelanjutan Evaluasi Pelatihan
 KPS. 8.1

Standar KPS. 8.1

Anggota staf yang menyediakan perawatan pasien dan staf
lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan kompentesi melakukan teknik resusitasi yang
tepat

Maksud & Tujuan :

• Tiap rumah sakit mengidentifikasi staf yang akan dilatih dalam
teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau lanjut) sesuai
peran mereka di RS
• Pelatihan tersebut harus diulang sesuai ketentuan atau dua tahun
sekali bila menggunakan pelatihan yg tidak diakui
 KPS. 8.1
Elemen Penilaian Dokumen

1. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf Kebijakan Resusitasi
lainnya yang ditunjuk oleh rumah sakit untuk mendapatkan jantung Paru, Panduan
pelatihan cardiac life support diidentifikasi. Resusitasi

2. Tingkat pelatihan yang sesuai diberikan dengan frekuensi yang Bukti pelatihan
memadai untuk memenuhi kebutuhan staf

3. Ada bukti yang menunjukkan apakah seorang anggota staf lulus Bukti kelulusan pelatihan
pelatihan tersebuta (sertifikat pelatihan, hasil
post tes)
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu diulang Kebijakan Resusitasi
berdasarkan persyaratan dan/atau jangka jantung Paru, Panduan
yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap Resusitasi dan bukti re -
dua tahun jika tidak menggunakan pelatihan
program pelatihan yang diakui
 KPS. 8.2
Standar KPS. 8.2
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu bagi
pendidikan dan pelatihan staf.

Maksud & Tujuan :

• Pemimpin rumah sakit berkomitmen memberikan
pelatihan internal secara berkelanjutan dengan
menyediakan tempat, peralatan, dan waktu untuk
program-program pendidikan dan pelatihan
 KPS. 8.2

Elemen Penilaian Dokumen

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk Kebijakan Tata Kelola
pelatihan internal (in-service education/training) SDM, Panduan
Pelatihan dan
Pengembangan
Karyawan, SPO
mengikuti Pelatihan
Formal, SPO mengikuti
Seminar dan
Lokakarya, SPO
mengikuti Pelatihan
Ketrampilan Khusus
2 Rumah sakit menyediakan waktu yang adekuat bagi semua Kebijakan Tata Kelola
staf agar memiliki peluang untuk pendidikan SDM, Panduan
dan pelatihan Pelatihan dan
Pengembangan
Karyawan, SPO
mengikuti Pelatihan
Formal, SPO mengikuti
Seminar dan
Lokakarya, SPO
mengikuti Pelatihan
Ketrampilan Khusus
 KPS. 8.3

Standar KPS. 8.3

Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh
parameter-parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis

Maksud & Tujuan :

Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pelatihan semacam itu, maka
rumah sakit harus :
• menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program;
• memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor;
• memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit;
• memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi atau sertifikasi yang
diperoleh dan klasifikasi akademik tenaga magang
• memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis
dan tingkat tenaga magang; danmengintegrasi tenaga magang ke dalam program
orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian
infeksi, serta program-program lainnya
 KPS. 8.3
Elemen Penilaian Dokumen
1. Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk Panduan Mahasiswa
pengawasan program pelatihan Magang
2. Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter- Panduan Mahasiswa
parameter program sponsor akademik Magang
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai Panduan Mahasiswa
semua tenaga magang dalam rumah sakit Magang
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status Panduan Mahasiswa
pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang diperoleh Magang
dan klasifikasi akademik tenaga magang.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat Panduan Mahasiswa
pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan Magang
tingkat tenaga magang
6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke Panduan Mahasiswa
dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien, Magang
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-
program lainnya.
 KPS. 8.4

Standar KPS. 8.4

Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf.

Maksud & Tujuan :

• Kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting untuk menjaga
kesehatan, kepuasan, dan produktifitas staf
• Suatu program kesehatan dan keselamatan staf dapat ditemukan dalam
rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program-program eksternal
• semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara
mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut
untuk cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit
menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam
fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan lainnya
• Termasuk program pemeriksaan kesehatan diawal kerja, Imunisasi dan
test kesehatan berkala
 KPS. 8.4
Elemen Penilaian Dokumen
1. Pemimpin rumah sakit dan staf merencanakan Progam K3 RS, SPO
program kesehatan dan keselamatan Pemeriksaan
Kesehatan Berkala
Karyawan, Panduan
Pelayanan
Kesehatan
Karyawan
2. Program tersebut merespons kebutuhan staf Progam K3 RS
yang mendesak dan tidak mendesak melalui
pengobatan langsung dan rujukan
3. Data program melaporkan program mutu dan Pelaksanaan
keselamatan rumah sakit. Program K3
diintegrasikan ke
dalam pogram
mutu
4. Terdapat suatu kebijakan mengenai penyediaan Panduan Imunisasi
vaksinasi dan imunisasi staf. Karyawan
5. Terdapat suatu kebijakan mengenai evaluasi, SPO terpapar
 KPS. 9
Standar KPS. 9
Rumah sakit memiliki proses efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi,
dan pengalaman) staf medis yang diizinkan untuk
memberikan perawatan
pasien tanpa pengawasan
 KPS. 9
Elemen Penilaian Dokumen
1. Mereka yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan dan rumah MPP dokter
sakit untuk menyediakan perawatan pasien tanpa pengawasan
diidentifikasi
2. Kredensial yang diperlukan sebagaimana ditetapkan oleh Berkas
peraturan dan kebijakan rumah sakit untuk tiap anggota staf medis kredensial
akan dibuat dokter
salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas personalia
atau dalam berkas kredensial yang terpisah untuk setiap anggota
staf medis
3. Semua kredensial diverifikasi terhadap sumber yang Verifiksi
mengeluarkan kredensial tersebut sebelum individu memulai berkas
menyediakan pelayanan bagi pasien. kredensial
kesumber
utama
4. Semua kredensial dalam berkas masih berlaku dan diperbarui Terbaru
sesuai kebutuhan
5. Pada saat pengangkatan awal, suatu penentuan berdasarkan Clinical
informasi dibuat mengenai kualifikasi individu yang masih berlaku Apoitment
untuk menyediakan pelayanan perawatan pasien
 KPS. 9.1

Standar KPS. 9.1

Kepemimpinan membuat keputusan berdasarkan informasi dalam
memperbarui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan
penyediaan layanan perawatan pasien minimal setiap tiga tahun.
 KPS. 9.1

Elemen Penilaian Dokumen

1. Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam Panduan Kredensial
kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial
anggota staf medis pada interval yang seragam
setidaknya tiga tahun sekali.
2. Orang yang ditunjuk membuat keputusan resmi Panduan Kredensial
untuk memperbarui izin tiap anggota staf medis untuk
melanjutkan pelayanannya kepada pasien di rumah
sakit
3. Keputusan untuk memperbarui didokumentasikan Hasil r kredensial
dalam berkas kredensial anggota staf.
 KPS. 10

Standar KPS. 10
Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang
terstandar untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk
menerima dan pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis
lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka
 KPS. 10
Elemen Penilaian Dokumen

1.Rumah sakit menggunakan suatu proses standar yang Panduan Priviledging

didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit dan Evaluasi Dokter
resmi mengenai hal pemberian hak istimewa kepada tiap anggota
staf medis untuk menyediakan layanan.
Hal ini dilakukan pada kesepakatan awal dan pada saat
kesepakatan ulang

2. Keputusan untuk mengadakan pertemuan ulang tentang Panduan Priviledging

penyediaan pelayanan pasien & penilaian tahunan dan Evaluasi Dokter

3. Layanan pasien yang akan disediakan oleh tiap staf medis Bukti penyebaran
dijabarkan secara jelas dan disampaikan oleh Clinical Apoitment
pemimpin rumah sakit di seluruh rumah sakit dan kepada oleh Direktur
anggota staf medis.

4. Setiap anggota staf medis hanya menyediakan pelayanan yang Implementasi

secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. Clinical Apoitment
 KPS. 11

Standar KPS. 11
Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk
mengevaluasi mutu dan keselamatan pelayanan pasien yang disediakan
oleh tiap anggota staf medis.
 KPS. 11
Elemen Penilaian Dokumen

1. Suatu evaluasi praktik profesional yang terus-menerus akan mutu dan Panduan
keselamatan pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis Priviledging dan
diperiksa dan disampaikan kepada anggota staf medis setidaknya setahun Evaluasi Dokter
sekali

2.Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan pemeriksaan tahunan Panduan

tiap anggota staf medis dicapai melalui suatu proses seragam yang Priviledging dan
ditetapkan oleh kebijakan rumah sakit. Evaluasi Dokter

3. Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif Form Evaluasi

secara proaktif sebagai pembanding Dokter
terhadap pengobatan berbasis kepustakaan

4. Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan- Form Evaluasi

kesimpulan analisis mendalam komplikasi Dokter
yang dikenal, sebagaimana berlaku

5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional didokumentasikan di Form Evaluasi

dalam berkas kredential anggota Dokter
staf dan berkas lainnya yang relevan.
 KPS. 12

Standar KPS. 12
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin
praktik, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja)

Maksud & Tujuan :

• Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf
keperawatan yang memenuhi syarat dan tepat sesuai dengan misi,
sumber daya, dan kebutuhan pasiennya.
• Caranya : 1) memahami undang-undang dan peraturan yang
berlaku yang bagi perawat dan praktik keperawatan; 2)
mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap
perawat, termasuk sedikitnya: bukti pendidikan dan pelatihan; bukti
izin praktik yang masih berlaku; bukti kompetensi yang masih berlaku
melalui informasi dari sumber-sumber lain di mana perawa tersebut
bekerja sebelumnya dan surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya
yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, sepert antara lain sejarah
kesehatan, foto; dan 3) verifikasi informasi penting, seperti surat
registrasi atau lisensi yang masih berlaku
 KPS. 12
Elemen Penilaian Dokumen

1.Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan kredensial Panduan Perekrutan,
setiap anggota staf keperawatan kredensial, dan
pemberian kewenangan
Klinis Perawat, SPO
Kredensial Perawat &
Bidan
2.Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan Berkas staf

3.Informasi tersebut diverifikasi dari sumber orisinal Bukti Verifikasi

4.Terdapat suatu catatan yang dibuat mengenai kredensial setiap anggota staf Hasil Kredensial
keperawatan

5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial Panduan Perekrutan,
perawat kontrak sah dan lengkap sebelum penugasan kredensial, dan
pemberian kewenangan
Klinis Perawat, SPO
Kredensial Perawat &
Bidan

6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang SPO Kredensial Perawat
bukan pegawai rumah sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan & Bidan
memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sah Hasi; kredensial staf
 KPS. 13

Standar KPS. 13
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung
jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis
berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan
peraturan.

Maksud & Tujuan :

• Pemeriksaan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar
untuk pemberian tanggung jawab pekerjaan dan kegiatan perawatan
klinis
• Penugasan ini dapat dijelaskan dalam deskripsi jabatan atau dengan cara
lain atau pada dokumen lain.
• Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan undang-
undang dan peraturanyang berlaku mengenai tanggung jawab kepe
rawatan dan perawatan klinis
 KPS. 13
Elemen Penilaian Dokumen

1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman seorang Panduan

anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan Perekrutan,
kerja klinis. kredensial, dan
pemberian
kewenangan Klinis
Perawat, SPO
Penugasan Kerja
Klinis Perawat
2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang dan Panduan
peraturan yang relevan. Perekrutan,
kredensial, dan
pemberian
kewenangan Klinis
Perawat, SPO
Penugasan Kerja
Klinis Perawat
 KPS. 14

Standar KPS. 14
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan
partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan
mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika
diperlukan
Maksud & Tujuan :
• Peran klinis staf keperawatan mengharuskan mereka untuk
berpartisipasi secara proaktif dalam program perbaikan mutu
klinis rumah sakit
• Diintegrasikan dalam evaluasi penilaian kinerja staf keperawatan
 KPS. 14
Elemen Penilaian Dokumen

1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan perbaikan Buku Putih

mutu rumah sakit (Bukti
keterbitan
staf dlm
proses
mutu)

2. Kinerja anggota staf keperawatan dinilai ulang apabila terdapat Review

indikasi dari temuan kegiatan-kegiatan perbaikan mutu kinerja staf
perawat

3. Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang didokumentasikan Bukti

dalam kredensial perawat atau berkas evaluasi
lainnya. kinerja
 KPS. 15

Standar KPS. 15
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf other health (izin
praktik, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja)
Maksud & Tujuan :
• Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf other
health yang memenuhi syarat dan tepat sesuai dengan misi, sumber
daya, dan kebutuhan pasiennya.
• Caranya : 1) memahami undang-undang dan peraturan yang
berlaku yang bagi praktisi; 2) mengumpulkan semua kredensial
yang ada mengenai setiap praktisi, termasuk sedikitnya: bukti
pendidikan dan pelatihan; bukti izin praktik yang masih berlaku; bukti
kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber
lain di mana praktisi tersebut bekerja sebelumnya dan surat rekomendasi
dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit,
sepert antara lain sejarah kesehatan, foto; dan 3) verifikasi informasi
penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku
 KPS. 15
Elemen Penilaian Dokumen

1.Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan SPO Kredensial other
kredensial setiap anggota staf other health health

2.Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman Berkas staf

didokumentasikan

3.Informasi tersebut diverifikasi dari sumber orisinal Bukti Verifikasi

4.Terdapat suatu catatan yang dibuat mengenai kredensial setiap Hasil Kredensial
anggota staf other health

5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa SPO Kredensial other
kredensial other health kontrak sah dan lengkap sebelum penugasan health

6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa other SPO Kredensial other
healthyang bukan pegawai rumah sakit, tetapi bekerja bersama dokter health
swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit Hasil kredensial staf
memiliki kredensial yang sah
 KPS. 16

Standar KPS. 16
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan
tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan
pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf other health
dan persyaratan peraturan.
Maksud & Tujuan :
• Pemeriksaan kualifikasi anggota staf other health merupakan
dasar untuk pemberian tanggung jawab pekerjaan dan kegiatan
perawatan klinis
• Penugasan ini dapat dijelaskan dalam deskripsi jabatan atau
dengan cara lain atau pada dokumen lain.
• Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan
undang-undang dan peraturanyang berlaku mengenai tanggung
jawab individu dan perawatan klinis
 KPS. 16

Elemen Penilaian Dokumen

1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman seorang Panduan Kredensial
anggota staf other health digunakan untuk membuat dan Pemberian
penugasan kerja klinis. kewenangan Klinis
Tenaga Kesehatan,
SPO Kredensial
Tenaga Kesehatan
2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang Panduan Kredensial
dan peraturan yang relevan. dan Pemberian
kewenangan Klinis
Tenaga Kesehatan,
SPO Kredensial
Tenaga Kesehatan
 KPS. 17

Standar KPS. 17
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan
partisipasi staf other health dalam kegiatan-kegiatan perbaikan
mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika
diperlukan

Maksud & Tujuan :

• Peran klinis staf other health mengharuskan mereka untuk
berpartisipasi secara proaktif dalam program perbaikan mutu
klinis rumah sakit
• Diintegrasikan dalam evaluasi penilaian kinerja staf other health
 KPS. 17

Elemen Penilaian Dokumen

1. Staf other health berpartisipasi dalam kegiatan- Bukti keterbitan
kegiatan perbaikan mutu rumah sakit staf dlm proses
mutu
2. Kinerja anggota staf other health dinilai ulang Review kinerja
apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan- staf other health
kegiatan perbaikan mutu
3. Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang Bukti evaluasi
didokumentasikan dalam kredensial praktisi atau kinerja
berkas
lainnya.
 TERIMAKASIH

19/12/17