Anda di halaman 1dari 66

AKREDITASI DASAR

( 4 BAB)

SURVEI AKREDITASI MADYA


( 8 BAB)
AKREDITASI
15 BAB
AKREDITASI UTAMA
(12 BAB)

AKREDIATASI PARIPURNA
(15 BAB)
BERLAKU 3 TAHUN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
AKREDITASI DASAR
( 4 BAB)

SURVEI AKREDITASI MADYA


( 8 BAB)
AKREDITASI
15 BAB
AKREDITASI UTAMA
(12 BAB)

AKREDIATASI PARIPURNA
(15 BAB)
BERLAKU 3 TAHUN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
BERLAKU 3 TAHUN

SURVEI
AKREDITASI 4 BAB AKREDITASI
PERDANA
(SKP, HPK, KPS,
PPI)

HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDIATSI


SELANJUTNYA MENGIKUTI PROGRAM REGULER
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SURVEI
AKREDITASI

SURVEI SURVEI
VERIFIKASI VERIFIKASI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


SURVEI AKREDITASI SURVEI AKREDITASI
PROGRAM REGULER PROGRAM KHUSUS

BAB YG SKOR KURANG DARI BAB YG SKOR KURANG DARI


80 % TETAPI DIATAS 60 % 80 %

WAKTU SURVEI REMEDIAL WAKTU SURVEI REMEDIAL


PALING LAMBAT 6 BULAN PALING LAMBAT 6 BULAN
SETELAH SURVEI AKREDITASI SETELAH SURVEI AKREDITASI
SEBELUMNYA SEBELUMNYA

JENIS KELULUSAN SESUAI BAB AKREDITASI PERDANA


YG DAPAT SKOR 80 %
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
RUMAH SAKIT....................................
H-1, Hari....... Tanggal...............
19.00 – 20.00 Makan malam
20.00 – 21.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
 Pembukaan oleh ketua Tim Survei
 Pemaparan etika survei
 Penjelasan jadwal acara survei
 Diskusi
 Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2
bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien
Peserta:
 Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
 Ketua Tim Surveior surveior

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
RUMAH SAKIT....................................
H-1, Hari....... Tanggal...............
21.00-22.00 Pertemuan Tim survei
 Pembukaan
 Penandatanganan kode etik surveior
 Penandatanganan surat pernyataan surveior
 Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
 Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk
telususr KPS
 Mempelajari profil RS
 Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
 Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2
bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
 Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................
Waktu SURVEIOR I : PPI - SKP SURVEIOR II : KPS – HPK
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Survei)
08.30 – 09.00 Petemuan Presentasi Direktur tentang :
Profile RS, SKP, HPK dan PPI
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk
telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur
HPK
3. daftar pegawai unuk telusur KPS.dan peragaan BLS.
09.45-12.00  Telaah dokumen PPI dan SKP  Telaah dokumen KPS – HPK
 Telaah rekam medis (5 RM)  Telaah rekam medis (5 RM)

12.00 – 13.00 ISHOMA


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................
Waktu SURVEIOR I SURVEIOR II
PPI - SKP KPS – HPK
13.00 – 14.00 Telaah KPS untuk tenaga medis Telaah KPS untuk tenaga
( 4 orang) dan tenaga profesi keperawatan (4 orang), tenaga
kesehatan lainnya (2 orang) profesi kesehatan lainnya (2
orang)
14.00 – 14.30 Peragaan BLS (RS agar menyiapkan manequin)
14.30 – 16.30 Telusur SKP dan PPI Telusur HPK dan KPS
16.30 Kembali ke hotel
18.30 – 19.00 Makan malam di hotel
19.00 – 21.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


HARI KE 2, Hari........... Tanggal ................

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan


(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 – 09.45 Wawancara Pimpinan ( HPK dan KPS)
09.45 – 10.00 REHAT KOPI
10.00 – 12.00 Telusur lanjutan SKP dan PPI Telusur lanjutan HPK dan KPS
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
16.30 Surveior ke hotel
18.30 – 19.00 Makan malam di hotel
19.00 – 21.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :

TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

DPJP :

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T T Y T T Y T TD Y T TD Y T TD
D D D D D
D D

HPK 6.1 Penjelasan ke pasien &


keluarganya
HPK 6.3 Persetujuan Umum

HPK 6.4 Persetujuan operasi dan


tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan
sedasi
Persetujuan transfusi
darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan
prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset,
penyelidikan dan
percobaan klinik

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 Pasien menggunakan 2
identitas (Identitas
pasien di RM, di form
hasil laboratorium, hasil
radiologi
SKP 2 Komunikasi TbaK
(Tulbakon)
SKP 4 Surgical check list
SKP 6 Asesmen pasien jatuh
dan Re asesment
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Presentasi Direktur tentang :
- Profil RS
- Sasaran Keselamatan Pasien
- Hak Pasien dan Keluarga
- Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Contoh :
Contoh :

 Nama Rumah Sakit : RS ...............


 Alamat : JL. .......
 Telpon : .........
 Kelas Rumah Sakit : Kelas C /D
 SK Penetapan kelas : .....................
 Ijin Operasional : ………………….
 Kapasitas TT :
 Luas : Bangunan .....m2
diatas tanah seluas .......m2
VISI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


• .............
• ............
MISI • .............

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


MOTTO

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


• Meningkatnya .................
• Tercapainya .............

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Contoh :

VVIP VIP I II-A III ISOLASI JML


Jumlah
TT
Contoh : BOR RS ............
TAHUN 2009 - 2013
90
79
80

70 65.7 66.1
63.5 62
60

50

40

30

20

10

0
2009 2010 2011 2012 2013
Contoh :

3.75
3.7 3.7
3.7

3.65
3.6
LOS (Hari)

3.6

3.55
3.5 3.5
3.5

3.45

3.4
2009 2010 2011 2012 2013
Contoh : BED TURN OVER (BTO)
TAHUN 2009 – 2013
70
69

68

66
65
BTO (KALI)

64
64 63.5

62 61.7

60

58
2009 2010 2011 2012 2013
Contoh : TURN OVER INTERVAL (TOI)
TAHUN 2009 – 2013
2.5
2.2
2.1
2 1.9
1.8

1.5
TOI (Hari)

1 0.9

0.5

0
2009 2010 2011 2012 2013
Contoh : STRUKTUR ORGANISASI
Contoh :

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap

3. Pelayanan gawat darurat,

4. ....... Dst

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Contoh :

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN

1 DOKTER UMUM
2 DOKTER GIGI
3 DOKTER SPESIALIS
a. Rehab. Medik
b. Penyakit Dalam
c. Obsgyn
d. Bedah Umum
e. Radiologi
f. Anesthesi
g.
h.
Contoh :
No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Perawat Gigi
3 Bidan
4 Apoteker
5 Ass. Apoteker
6 Analis Kesehatan
7 Radiografer
8 Fisioterapi
9 Nutrisionis
10 D3 Perekam Medik
11 AKL
12 Elektromedik
Total Profesi
Tenaga Non Profesi
Total
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SASARAN I Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN III Peningkatan keamanan obat yang perlu


diwaspadai (high-alert)

SASARAN IV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-


pasien operasi

SASARAN V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan


kesehatan

SASARAN VI Pengurangan risiko pasien jatuh

KARS
KEGIATAN HASIL MONITORING

Melakukan identifikasi sebelum …%


melakukan tindakan/prosedur

Melakukan identifikasi sebelum …%


memberikan pengobatan
Melakukan identifikasi sebelum …%
memberikan tranfusi
darah/produk darah.
Melakukan identifikasi sebelum …%
mengambil darah/specimen

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


KEGIATAN HASIL MONITORING

PERINTAH LISAN/MELALUI …%
TELEPON SE SUAI PRSEDUR
(tubak)
PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ..%
KRITIS SESUAI PROSEDUR ( tubak)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
KEGIATAN HASIL MONITORING

Pemberian stiker pada obat lasa & ..%


high alert
Memastikan minimal 5 benar ..%
sebelum memberikan obat
Melakukan double check sebelum ..%
memberikan obat high alert
Elektrolit konsentrat tak tersimpan ..%
di nurse station/unit pelayanan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi

KEGIATAN HASIL MONITORING


Melaksanakan sign in sebelum …%
induksi anestesi

Melaksanakan time out sebelum ..%


incisi kulit
Melaksanakan siign out sebelum …%
pasien meninggalkan kamar
operasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

KEGIATAN HASIL MONITORING


Observasi kepatuhan 5 moment ..%
oleh dokter
Observasi kepatuhan 5 moment .%
oleh perawat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER,
SEBELUM DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/
KONTAK DENGAN PASIEN

84,3%
90.0

71,3%
80.0 68,6%
70.0
55,3% 59,3%
54,3%
60.0
46,3%
50.0
42,3%
40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Sbm kontak ssd kontak


Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT
TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN

92,6%
100.0
83,3% 89,3%
82,6%
90.0 78% 78,3%
70%
80.0
62,3%
70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV


SESUDAH TINDAKAN
SEB TINDAKAN
Pengurangan risiko pasien jatuh

KEGIATAN HASIL MONITORING

Asesmen risiko jatuh pada pasien ..%


di RI
Melaksanakan tata laksana risiko ..%
jatuh sesudah melakukan
asesmen

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Contoh :
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

83,8%
90 87,6% 76,45%
80

70
62,8%
60

50

40

30

20 5,1%
0,016% 0%
10 0% 0% 0%
0,26% 0,5% 0,13% 0%
0
ketidak tepatan Takkesalahan Insiden
kejadian kejadian salah pengurangan pengurangan kejadian pasien
identifikasi dalam
melakukan kesalahan
keamanan obat lokasi, salah risiko infeksi risiko infeksi jatuh
pasien komunikasi pemberian
yang perlu prosedur, salah (Hand Hygiene) (Hand Hygiene)
read back
efektif (tekhnis diwaspadai
obat high pasien operasi perawat dokter
(tubak)
penulisan SBAR) (Hight Alert)
alert (penandaan)
Bulan ke 2
Bulan ke 1
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Ringkasan
Pulang

Sutoto KARS 45
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD

Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap

Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi

Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri

Dst ...

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana pelayanan

Hasil monitoring .........  evaluasi pengisian RM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Monitoring implementasi inform consent

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Alur komplain

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KETUA
Dr.Shafira Seprina

SEKRETARIS (IPCN)
Apriyani KartikaSari,S.Kep,Ners

Dokter Wakil SMF


dr. Azmy Rosya Farayoga , Sp. B
dr. Yunni Dian Sari, Sp. S
dr. Tri Apriyani, Sp. THTKL
dr. Wahyudi, Sp. Og
dr. Syamsu Elya, Sp. Pd
dr. Dian Mayasari, Sp.A
dr. Aidil Fitrisyah, Sp.An
dr. Elisa, Sp.M

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Anggota

Sanitasi :
- Fitry Miranti, AM.KL
Laboratorium : House Keeping :
- Asri Agus Rahmawati, AM.AK - Juanda
Farmasi : Petugas K3 RS :
- Riemelan S. Farm, apt - Listuti, S.Kep, Ners
CSSD : Petugas Kamar Jenazah :
- Saraswati, SST - Jauhari, S.KM
Laundry : Petugas Gizi :
- Dahlia Januariska, SKM - Anawiyah, A.MG
IPSRS : Staff Komite PPI :
-David Heru, AM.KL - Andini Putri Rahmahdiani, S. Tr. Keb
- Sulistia Am. Keb
- Ebta Margareta, Am. Kep

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


IPCO
Dr.Shafira Seprina

IPCN
Apriyani KartikaSari,S.Kep,Ners

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Anggota (IPCLN)
HCU :
- Sherly Nur Oktarina, Am.Kep
OK :
- Liberty Gusthia, S.Kep, Ners
IGD :
- Sunarko, SST
Rawat Inap :
- Bedah : - Ulfah Masfufah, S.Kep, Ners
- PDL : - Irma Oktaviani, S.Kep, Ners
- Anak : - Sulistiorini, S.Kep, Ners
- Obgyn : - Nani Elvi, SST
Rawat Jalan :
- Andriansyah, Am.Kep

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


INTEGRASI KEGIATAN
DNG PMKP

SDM :
- Komite PPI
- Tim PPI SURVEILANCE
- IPCN
- IPCLN APD & HAND
HYGIENE &
ICRA KESEHATAN
KERJA
DIKLAT PPI :
- Staf RS PROGRAM
- Px & pengunjung PPI

STERILISASI ISOLASI
ANGGARAN :
- APD HYGIENE
- Desinfectan &
- Diklat SANITASI
LUWI-21 FEB 2014
SALURAN PERNAFASAN HAP/VAP (Belum ada)

Saluran kencing ISK

Peralatan intravaskuler invasif IADP (belum ada)

Lokasi operasi ILO/ido (Infeksi Daerah Operasi)

Kejadian Lain di RSUD Plebitis, Dekubitus

Laporan HAIs ke Dinkes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Bulan N D %o Target

HAP/VAP 0 0 0 ≤ 15

ISK 1 37 27,02 ≤ 15

IADP 0 0 0 ≤ 15

ILO/IDO 0 0 0 ≤ 15

Plebitis 7 409 17,12 ‰ ≤ 15

Dekubitus 0 0 0 ≤ 15

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


HAIs DATA RSUD OI DATA RS LAIN (AK Gani dan RS PENJELASAN
Muhammadiyah)

VAP 0 0 0 Tidak ada


kejadian

ISK 27,02 ‰ 0 0 ISK di RSUD Oi


berjumlah 27,02
per mil
IADP 0 0 0 Tidak ada
kejadian

IDO 0 0 0,50 % RS
Muhammadiyah
memiliki kejadian
IDO 0,50 %

Plebitis 17,12 ‰ 0,37 % 0,22 % Kejadian HAIs


Plebitis sering
terjadi di setiap
Komisi Akreditasi Rumah Sakit RS
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,
SURVELANCE DAN PELAPORAN


30

25

20

15

10

0
VAP ISK IADP IDO PLEBITIS
Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang
Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf
100

90

80

70

60

50

40 Ya

30 Tidak

20

10

KETAATAN PENGGUNAAN APD


JANUARI – NOVEMBER 2017
Dokter 70,62%

Perawat dan Bidan 71,67%

Farmasi 66,86%

Gizi 100%

CS 58,98%

ANALIS 58,83%
SMA 100%
IPSRS 100%
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PENYAKIT HASIL EVALUASI HASIL EVALUSI KETERANGAN
TRANFER PASIEN PENEMPATAN
PASIEN

AIRBORNE DISEASE Transfer pasien Ruang isolasi alami -


sudah
menggunakan APD

IMMUNO- Ruang isolasi (-) -


COMPROMIZE

- - - -

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


HASIL MONITORING RENCANA PERBAIKAN

STERILISASI Pelayanan sterilisasi Dibentuk unit CSSD


(CSSD) sudah ada dengan Gedung sentral
tersendiri
MANAJEMEN LINEN
Pengelolaan sampah dan Sudah ada dibedakan Lebih ditingkatkan
sanitasi RS berdasarkan jenis pengelolaan sampah dan
sampah sanitasi RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


• Pembuatan brosur etika batuk &
PASIEN DAN hand hygiene
PENGUNJUNG
• Edukasi hand hygiene pada pasien

• Edukasi PPI pada orientasi pegawai


PEGAWAI BARU
baru

• Sosialisasi SPO
REFRESHING • Edukasi cuci

RESPON TERHADAP • Edukasi staf perawat di ruang isolasi


• Edukasi staf perawat NICU 
DATA INFEKSI outbreak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Issue Dampak Probabili Current Skor Ranking Tindakan PIC
infeksi tas system
IADP 0 0 0 0 0 0 0

VAP 0 0 0 0 0 0 0

ISK 2 1 2 4 2 0 0

IDO 0 0 0 0 0 0 0

Plebitis 2 4 2 16 1 0 0

Ranking 1 – 10

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Komisi Akreditasi Rumah Sakit