Laporan Jaga

Tim Jaga Dokter Muda

Sabtu Malam, 23 – 24 Februari 2019
  Nama : An BVA
 Umur : 1,5 bulan
 Jenis kelamin : Laki – laki
Identitas  Alamat : Jebres, Solo
Pasien  Nomor rekam medis : 01 45 1x xx
 Tanggal pemeriksaan : 24 Februari 2019
 BB : 5,2 kg TB : 57 cm
  Keluhan utama : Sesak napas
 2 hari SMRS
• Batuk grok – grok
• Demam (-), muntah (-), pilek (+)
• Masih mau menyusu, BAB dan BAK dbn
Anamnesis  1 hari SMRS
• Batuk grok – grok semakin sering disertai
sesak napas dan suara ngik – ngik
• Demam (+), muntah (-), pilek (+)
• Masih mau menyusu, tetapi berkurang
sehingga diberikan susu formula
  Hari MRS
• Batuk grok – grok semakin berat, sesak napas
sejak 6 jam MRS
• Demam (+), muntah (-), pilek (+)
• Dibawa ke RS Swasta kemudin mendapatkan
Anamnesis parasetamol dan puyer batuk-pilek
 Saat di IGD
• Pasien tampak rewel, suara tangisan terdengar
serak, sesak napas (+)
• Demam (+), pilek (+), tidak mau menyusu
• Riwayat menelan benda asing disangkal
  Riwayat penyakit sebelumnya
• Riwayat keluhan serupa : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan
Anamnesis • Kakak pasien sedang batuk pilek
• Ayah pasien adalah perokok aktif, sehari habis
setengah bungkus
• Riwayat asma : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
  Riwayat kehamilan dan kelahiran
• Status ibu P1A0 dengan umur ibu saat hamil
25 tahun, rutin kontrol kehamilan dokter
kandungan, minum suplemen Fe dan asam
folat. Kesan kehamilan normal
• Pasien lahir pervaginam, 38 minggu cukup
Anamnesis bulan, BBL 3000 gram, PB 49 cm, langsung
menangis adekuat, tidak biru, gerak aktif, tidak
kuning. Kesan kelahiran normal
 Riwayat sosial ekonomi
• Ayah karyawan swasta, ibu rumah tangga
• Periksa menggunakan fasilitas BPJS kelas III
• Kesan: riwayat sosial ekonomi kesan cukup
  Riwayat nutrisi
• ASI eksklusif
• Diberikan susu formula sejak 2 hari SMRS
karena pasien tidak mau menyusu
Anamnesis  Riwayat tumbuh kembang
• Pertumbuhan : BB 5,2 kg TB 57 cm
• Perkembangan : Sesuai dengan teman – teman
• Kesan pertumbuhan dan perkembangan
sesuai umur
  Riwayat imunisasi
• 0 bulan : Hep B
Anamnesis • 1 bulan : BCG, Polio
Riwayat imunisasi dasar belum lengkap sesuai
dengan Permenkes No. 12 tahun 2017
Pohon
Keluarga
  Kondisi umum
• Tampak sakit sedang, E4V5M6
• Kesan gizi cukup
Kondisi  Tanda vital
Umum dan • Denyut nadi : 132 kali/menit
Tanda Vital • Frekuensi napas : 42 kali/menit
• Suhu : 37,90C per aksila
• Saturasi oksigen : 92% kemudian menjadi 95%
dengan oksigen 1 lpm nasal kanul
  Kepala
• Mesocephal, normocephal
• LK 34 cm Nellhaus -2 SD < LK < 0 SD
Pmx Fisik  Mata
• Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung
• Napas cuping hidung (+), secret (+) bening
  Mulut
• Sianosis (-), mukosa basah, faring hiperemis (-)
 Leher
Pmx Fisik • Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Thoraks
• Simetris, retraksi (+) subcostal dan intercostal
  Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis sulit dievaluasi
• Perkusi : Batas jantung sulit dievaluasi
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal,
regular, bising (-)
Pmx Fisik  Pulmo
• Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
• Palpasi : Fremitas taktil sulit dievalusi
• Perkusi : Sonor / sonor
• Auskultasi : SDV (+/+) normal, RBH (+/+),
wheezing (+/+)
  Abdomen
• Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
Pmx Fisik sulit dievaluasi
 Ekstremitas
• Akral hangat
• A. dorsalis pedis kuat
• CRT < 2 detik
  Perhitungan status gizi
• BB/U : 0 SD < BB/U < 2 SD
Status Gizi • PB/U : Median 0
• BB/TB : Median 0
 Kesan normoweight, normolength, gizi baik
  Hematologi rutin
• Hemoglobin : 11,5 gram/dL
• Hematokrit : 37%
• Leukosit : 9,5 ribu / L
• Trombosit : 746 ribu / L
• Eritrosit : 3,80 juta / L
Pmx Darah  Indeks eritrosit
• MCV : 96,8 /m 
• MCH : 30,3 pg
• MCHC : 31,3 gram/dL 
• RDW : 13,4%
• MPV : 7,5 fl
• PDW : 16% 
  Hitung jenis
• Eosinofil : 0,90%
• Basofil : 0,10%
Pmx Darah • Neutrofil : 52,30%
• Limfosit : 37,20% 
• Monosit : 9,50% 
 Anak laki – laki 1,5 tahun 5,2 kg dengan
 Anamnesis
• Batuk grok – grok, demam, dan sesak napas,
• Tidak mau menyusu
Daftar  Pemeriksaan fisik
Masalah • NCH, RBH, wheezing
 Pemeriksaan laboratorium
• Limfositosis dan monositosis
  Diagnosis banding
• Bronkiolitis
Diagnosis
• Pneumonia
Banding dan • Aspirasi benda asing
Diagnosis  Diagnosis kerja
Kerja • Bronkiolitis dd pneumonia viral
• Gizi baik
  Terapi
• Rawat bangsal respirologi anak
• Infus D5 ¼ NS 17 ml/jam
• Diet ASI on demand  Tunda sampai RR < 40
• Oksigen 1 lpm nasal kanul
• Injeksi parasetamol 60 mg/8 jam IV
Terapi • Nebulisasi salbutamol 1 respule + NaCl sampai
5 ml per 8 jam
 Plan : Cek DL2 dan rontgen thoraks
 Monitoring
• KUVS, SpO2, BCD per 8 jam
• Awasi tanda distress pernapasan
 S O A P
00.10 Batuk, sesak HR : 132 Bronkiolitis dd Nebulisasi salbutamol 1
napas, rewel RR : 42 pneumonia respule ditambah NaCl
T : 37,90C 0,9% sampai 5 ml
SpO2 : 95%

Hidung : NCH (+)

Thoraks : Retraksi (+)
subcostal intercostal
Pulmo : SDV (+/+) RBH
(+/+), wheezing (+/+)
00.30 Batuk, sesak HR : 115 Bronkiolitis dd Nebulisasi NaCl 0,9% 5 ml
napas berkurang, RR : 32 pneumonia per 8 jam
lebih tenang T : 37,50C
SpO2 : 97%

Hidung : NCH (-)

Thoraks : Retraksi (+)
berkurang
Pulmo : SDV (+/+), RBH
(+/+), wheezing (/)
•The most common pathogen is respiratory syncytial
virus (RSV), which accounts for 50-75% of all acute
bronchiolitis cases. RSV is the most common respiratory
pathogen worldwide; virtually all children have been
infected by the age of 2. Other pathogens include
adenovirus, rhinovirus, human metapneumovirus,
influenza virus and parainfluenza virus.
•Transmission of RSV is by droplet and direct contact
of respiratory secretions.
•Clinical infection is preceded by a latent period of 4-
6 days.
•RSV is highly contagious among both adults and
children, but infections in infants cause significant
illness due to underdevelopment of immune defenses
and smaller airway diameter; even small decreases in
diameter caused by inflammation and secretions can
impair laminar airflow and cause respiratory distress
(recall Poiseuille’s law, which describes resistance as
inversely proportional to radius to the power of 4).
Previous infection with RSV does not convey
persistent immunity even in the presence of
significant antibody titers, although higher
titers may attenuate the course of the disease.
Consequently, subsequent infection is
common, can recur within the same viral
season, and occurs across all age groups. The
first episodes of infection typically occur in the
first 2 years after birth and tend to be the most
severe because of the limited immunologic
protection discussed above, smaller airway
size, and unique structural and functional
features of the developing respiratory tract
(eg, lack of interalveolar pores and channels
and different innervation patterns).
 Conducting Airways
Nose, mouth, pharynx,
Organs larynx, trachea, bronchi,
conducting bronchioles
• Pseudo-stratified ciliated
Histology columnar tissue
• Goblet cells
Presence of cartilage Yes
• Large diameter
Resistance • Arranged in series
• High resistance
• Bring air in and out
Function • Warm, humidify, and filter
inspired air
Respiratory Airways
Respiratory bronchioles,
alveolar ducts, alveoli
• Simple cuboidal tissue
• Non-ciliated
• No goblet cells
• Lacks smooth muscle
No
• Small diameter
• Arranged in parallel
• Low resistance
• Gas exchange
 INSPIRASI KUAT

• Melibatkan kontraksi diafragma, m. intercostalis externus, dan

mm. inspiratorius accesoria
– M. sternocleidomastoideus mengangkat sternum
– M. scalenus mengangkat costae I – II
– M. pectoralis minor mengangkat costae III – IV
 EKSPIRASI KUAT

• Merupakan proses yang aktif karena melibatkan kontraksi otot

– Mm. abdominales menarik costae bawah ke bawah dan ke
dalam  Volume abdomen menurun  Tekanan di dalam
abdomen meningkat  Kompresi organ viscera  Diafragma
terdorong ke atas
– M. intercostalis internus menarik costae ke bawah dan ke dalam