LAPORAN JAGA DOKTER

MUDA NEUROLOGI
8 MARET 2019
DISUSUN OLEH:
MAISAN, DANAR, TIA, INTAN
IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn So
Usia : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Karanganyar
Tanggal Masuk : 5 Maret 2019
Tgl Pemeriksaan: 5 maret 2019
No. RM : 0143xxxx
KELUHAN UTAMA

• penurunan kesadaran sejak 6 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 hari SMRS.
Makin memberat sejak 3 hari SMRS. Menurut keluarga, 6 hari SMRS pasien mendadak sulit diajak
berkomunikasi , disertai dengan anggota gerak kanan tidak aktif bergerak. Pasien tidak ada
muntah, tidak ada nyeri kepala, tidak ada kejang sebelumnya.
Pasien dirawat di RS jati Husada untuk menjalani operasi colostomy a/I ileus obstruktif
pada 9 hari SMS.. Sampai 6 hari SMRS, lalu pasien pulang. Keluarga pasien tidak mengetahui
kondisi kesehatan pasien saat di RS Jati Husada. Keluaga pasien tidak mengetahui riwayat
hipertensi pada pasien. Keluarga tidak membawa berkas mondok sebelunya.
Pasien menggunakan NGT.
Pasien BAB melalui saluran stoma, produk stoma tidak solid, encer, bercampur cairan
berwarna kuning. BAK Pasien melalui DC.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM : tidak diketahui

Riwayat keluhan serupa : tidak diketahui
Riwayat Hipertensi : tidak diketahui
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : tidak diketahui
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat Opname dan operasi: 8 hari SMRS, colostomy ec ileus obstruktif
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat keluhan serupa : (-)

• Riwayat hipertensi : (-)
• Riwayat sakit jantung : (-)
• Riwayat stroke : (-)
• Riwayat kejang : (-)
• Riwayat DM : (-)
RIWAYAT KEBIASAAN

• Riwayat merokok : (+) 1 bungkus/hari selama 50 tahun

• Riwayat olah raga : (-) jarang
• Riwayat minum alkohol : (-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Vital Sign
• TD : 118/80 mmHg
• Nadi : 80x/menit, reguler
• RR : 24x/menit
• Suhu : 37,0°C
STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : GCS E3VxM5

• Fungsi luhur : sde
• Fungsi otonom : terpasang DC
• Fungsi sensorik : sde
• Fungsi koordinasi : sde
STATUS NEUROLOGIS

• Fungsi Motorik:
Kekuatan Motorik Tonus R. Fisiologis R. Patologis

N N
+2/+2 +2/+2 - -

N N +2/+2 +2/+2 - -

• Lateralisasi dextra
Nn. Craniales
• N. II, III : pupil isokor (3 mm/3 mm), reflex cahaya (+/+)
• N. III, IV,VI : doll’s eye movement intak
• N.V : reflex kornea (+/+)
• N.VII, XII : kesan parese n VII dextra UMN
• Meningeal Signs
• Kaku kuduk : (-)
• Tanda Brudzinski I : (-)
• Tanda Brudzinski II : (-)
• Tanda Brudzinski III : (-)
• Tanda Brudzinski IV : (-)
• Tanda Kernig : (-)
SIRIRAJ STROKE SCORE

• Derajat kesadaran : apatis 1 • SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X

• Muntah : (-)  1 MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) +
(0,1 X TD.DIASTOLE) – (3 X
• Nyeri kepala : (-)  1
ATEROMA) – 12
• Tanda-tanda Atheroma :
• SSS = (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 10 + (0,1
• Angina Pectoris : (-)  0
x 80) – (3 x 0) – 12 = -1,5
• Claudicatio intermiten : (-)  0
• Diabetes Melitus : (-)  0 • SSS = -1,5  stroke non hemoragik
• Tekanan darah diastole : 80
ASSESSMENT I

1.Klinis : penurunan kesadaran, afasia global, lateralisasi motorik

dextra, kesan parese N VII dextra UMN
2.Topis : Korteks cerebri sinistra
3.Etiologi : Suspek SNH
TATALAKSANA I

1. Rawat inap HCU anggrek 2  Bila penuh Unit Stroke

2. Head up 30 derajat
3. O2 3 Lpm
4. Diet sonde 1700 kkal
5. Inf RL 20 tpm
6. Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
7. Terapi tunggu hasil MSCT kepala polos
8. Edukasi keluarga
9. Konsul bedah digestif di ruangan
10.Ro thorax + MSCT Kepala Polos
11.EKG
12.Lab darah Rutin
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN
Hematologi Rutin Kimia Klinik
• Hb : 9.4 g/dl • GDS : 141 mg/dl
• Ht : 29 % • SGOT : 54 u/l
• AL : 20.0 ribu/ul • SGPT : 24 u/l
• AT : 90 ribu/ul • Ureum : 131 mg/dl
• AE : 3.31 juta/ul • Creatinine : 1.7 mg/dl
Hemostasis • Albumin : 3.1g/dl
• PT : 20.6 detik
• aPTT : 33.4 detik Elektrolit
• INR : 1800 • Natrium : 148 mmol/L

Serologi • Kalium : 4,1 mmol/L

• Cloride : 113 mmol/L
• HbsAg Rapid nonreactive
 CT SCAN

• Infark di lobus frontalis

sinistra
• Brain atrophy
FOTO THORAX
• Cor dan pulmo tak
tampak kelainan
EKG
ASSESSMENT II

1.Klinis : penurunan kesadaran, afasia global, lateralisasi motorik

dextra, kesan parese N VII dextra UMN
2.Topis : Korteks cerebri sinistra
3.Etiologi : SNH dengan pemberat metabolic

4.Diagnosa lain : anemia, leukositosis, AKI, riwayat colostomy

TATALAKSANA II

1. Head up 30 derajat
2. O2 3 Lpm
3. Diet sonde 1600 kkal
4. Inf RL 20 tpm
5. Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
6. Inj Ampicillin Sulbactam 1,5gr/8jam
7. P.o Aspilet 80 mg/24 jam
8. Inj neurobion 1amp/24 jam

Plan :
1. Konsul TS bedah digestif
2. Konsul TS Jantung
3. Konsul TS interna
4. Konsul TS RM
PASIEN 2
IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn Sa
Usia : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Ngawi
Tanggal Masuk : 5 Maret 2019
Tgl Pemeriksaan: 5 maret 2019
No. RM : 0143xxxx
KELUHAN UTAMA

• kelemahan keempat anggota gerak

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien menyatakan pasien mengalami kelemahan anggota gerak sejak 1

bulan SMRS. Makin memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien juga terkadang sulit diajak bicara
sejak 3 hari SMRS. Kelemahan didahului dari anggota gerak kanan terlebih dahulu
laluanggota gerak kiri. Pasien saat ini tidak kuat mengangkat kepala sendiri. Pasien tidak ada
muntah, tidak ada nyeri kepala, tidak ada kejang sebelumnya.
Pasien juga batuk sejak 1 bulan SMRS. Hanya diberi obat bisolvon. Pasien tidak ada
sesak, demam, nyeri kepala, maupun kejang.
pada bulan desember, pasien dirawat 10 hari di RS ngawi dengan diagnosis stroke ,
namun keluarga pasien tidak membawa berkas mondok sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat hipertensi. Diketahui sejak 2 tahun namun tidak rutin
kontrol.
Pasien masih mau makan dan minum, tidak ada keluhan BAB BAK.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM : disangkal
Riwayat keluhan serupa : bulan Desember 2018
Riwayat Hipertensi : (+) 2 tahun SMRS. Tidak rutin kontrol
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat stroke : bulan Desember 2018
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat opname : bulan Desember 2018
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat keluhan serupa : (-)

• Riwayat hipertensi : (-)
• Riwayat sakit jantung : (-)
• Riwayat stroke : (-)
• Riwayat kejang : (-)
• Riwayat DM : (-)
RIWAYAT KEBIASAAN

• Riwayat merokok : (-)

• Riwayat olah raga : (-) jarang
• Riwayat minum alkohol : (-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Vital Sign
• TD : 157/100 mmHg
• Nadi : 100x/menit, reguler
• RR : 21x/menit
• Suhu : 36,0°C
STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : GCS E4V5M6

• Fungsi luhur : gangguan atensi
• Fungsi otonom : dbn
• Fungsi sensorik : sde
• Fungsi koordinasi : sde
STATUS NEUROLOGIS

• Fungsi Motorik:
Kekuatan Motorik Tonus R. Fisiologis R. Patologis

+3/+3 +3/+3 + +

+2/+2 +2/+2 - -

• Kesan bihemiparese Hoffman Tromner

Nn. Craniales
• N. II, III : pupil isokor (3 mm/3 mm), reflex cahaya (+/+)
• N. III, IV,VI : gerak bola mata dbn
• N.V : reflex kornea (+/+)
• N.VII, XII : kesan parese n XII sinistra UMN
• N IX, XI : gangguan reflekx (+)
• Meningeal Signs
• Kaku kuduk : (-)
• Tanda Brudzinski I : (-)
• Tanda Brudzinski II : (-)
• Tanda Brudzinski III : (-)
• Tanda Brudzinski IV : (-)
• Tanda Kernig : (-)
SIRIRAJ STROKE SCORE

• Derajat kesadaran : sadar 0 • SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X

• Muntah : (-)  1 MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) +
(0,1 X TD.DIASTOLE) – (3 X
• Nyeri kepala : (-)  1
ATEROMA) – 12
• Tanda-tanda Atheroma :
• SSS = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 10 + (0,1
• Angina Pectoris : (-)  0
x 100) – (3 x 0) – 12 = -2
• Claudicatio intermiten : (-)  0
• Diabetes Melitus : (-)  0 • SSS = -2  stroke non hemoragik
• Tekanan darah diastole : 100
ASSESSMENT I

1.Klinis : bihemiparese, hipertonus, hiperrefleks, parese n XI sinistra

UMN, gangguan atensi.
2.Topis : Korteks cerebri bihemisfer
3.Etiologi : Suspek reccurent stroke
4.Diagnosis Lain: suspek CAP
TATALAKSANA I

1. Head up 30 derajat
2. O2 3 Lpm
3. Diet bubur 1500 kkal
4. Inf NaCL 0.9% 20 tpm
5. Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
6. Inf Neurobion 1amp/24 jam drip dalam 500 cc Nacl
7. Paracetamol 1000mg/12 jam k/p
8. Terapi tunggu hasil MSCT kepala polos
9. Edukasi keluarga
10.Konsul bedah digestif di ruangan
11.Ro thorax + MSCT Kepala Polos
12.EKG
13.Lab darah Rutin
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN
Hematologi Rutin Kimia Klinik
• Hb : 13.7 g/dl • GDS : 91 mg/dl
• Ht : 49 % • SGOT : 36 u/l
• AL : 9.7 ribu/ul • SGPT : 40 u/l
• AT : 307ribu/ul • Ureum : 55 mg/dl
• AE :5.06 juta/ul • Creatinine : 1.3 mg/dl
Hemostasis • Albumin : 3.7g/dl
• PT : 12.5 detik
• aPTT : 27.9detik Elektrolit
• INR : 0.950 • Natrium : 131 mmol/L

Serologi • Kalium : 4,8 mmol/L

• Ca ion : 1.16 mmol/L
• HbsAg Rapid nonreactive
 CT SCAN

• Infark di nucleus caudatus kiri,

kapsula interna bilateral, thalamus
bilateral, corona radiata kiri,
putamen bilateral
• Brain atrophy
FOTO THORAX
• Cor dan pulmo tak
tampak kelainan
EKG
ASSESSMENT II

1.Klinis : bihemiparese, hipertonus, hiperrefleks, parese n XI sinistra

UMN, gangguan atensi. Refleks glabellar (+)
2.Topis : Korteks cerebri bihemisfer
3.Etiologi : Reccurent SNH
4.Diagnosis Lain: CAP
TATALAKSANA II

1.Head up 30 derajat
2.O2 3 Lpm
3.Diet bubur 1700 kkal
4.Inf NaCL 0.9% 20 tpm
5.Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
6.Inj Neurobion 1amp/24 jam
7.Paracetamol 1000mg/12 jam k/p
8.Aspilet 1x80 mg/po
JUMLAH PASIEN BARU : 2 ORANG
PASIEN APS :-
PASIEN MENINGGAL : 2 ORANG (ICU DAN ANGGREK 2 )
TERIMAKASIH