CC Pagi 22 April 2018

Seorang Laki-Laki 47 Tahun dengan

Asma Akut Serangan Sedang dan ISPA

Ryananda Wicaksana
Raden Ismail Hafidh Adinugroho
Khariz Fahrurrozi
Annisa Julia Nahuway
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. SB
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kentingan, Jebres
Tanggal Masuk : 20 April 2018
Tgl Pemeriksaan : 22 April 2018
No. RM : 01204xxx
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: sesak napas

Riwayat penyakit sekarang (Autoanamnesis)

Pasien datang dengan keluhan sesak napas disertai batuk sejak 1

hari SMRS. Sesak napas dirasakan semakin berat. Pasien
mengaku menggunakan obat asma dan sering terbangun karena
sesak napas. Saat terkena serangan, pasien hanya dapat
berbicara perkata dan lebih enak untuk duduk. Demam sejak 3
hari SMRS batuk(+) berdahak, riwayat batuk darah (-), keringat
malam (-), penurunan BB (-), mual muntah (-), BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Pasien menggunakan obat asma seretide
secara rutin dan ventolin apabila serangan. Pasien mengaku
sudah tidak kontrol 2 bulan.
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : (+) sejak kecil
Riwayat Alergi : (+)
Riwayat keluarga dengan TB : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok aktif : (-), IB Berat
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (-)
Riwayat lingkungan asap : (+)
Riwayat bekerja di pabrik : (+)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pedagang ayam di pinggir jalan.
Pasien berobat di RSUD Dr. Moewardi menggunakan
BPJS.
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan Umum : CM
Kesadaran : E4V5M6
TD : 155/83mmHg
Nadi : 105x/menit, reguler
RR : 38x/menit
SpO2 : 92% O2 4 lpm
Suhu : 36,5°C
 Bunyi jantung I-II reguler,
bising (-), batas jantung
melebar, murmur (-)
Gallop (-)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kiri=kanan,
P: fremitus raba kiri=kanan
P: sonor/sonor
A: SDV (+/+), RBK (-/-) RBH (-/-), Whz
(+/+)
Paru posterior
I : Pengembangan dada kiri=kanan,
P : fremitus raba kiri=kanan
P : sonor/sonor
A: SDV (+/ +), RBK (-/-) RBH (-/-), Whz
(+/+)
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema
palpebra(-/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher : KGB tidak teraba
Membesar, peningkatan
Jvp (-)
Abdomen
Dinding abdomen sejajar dengan
dinding dada, Supel, NT (-),
peristaltik (+), hepar dan lien
tidak teraba.

Thoraks: simetris Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 16,0 g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 48 % 33-45
Leukosit 12,6 ribu/uL 4.5-11.0
Trombosit 301 ribu/uL 150-450
Eritrosit 5,38 juta/uL 4.50-5.90
INDEKS ERITROSIT
MCV 88,9 /um 80.0-96.0
MCH 29,7 Pg 28.0-33.0
MCHC 33,5 g/dL 33.0-36.0
RDW 11,7 % 11.6-14.6
MPV 8,8 Fl 7.2-11.1
PDW 17 % 25-65
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

HITUNG JENIS
Netrofil 47,30 % 55.00-80.00
Limfosit 34,50 % 22.00-44.00
Monosit 7,40 % 0.00 – 7.00
Basofil 0,50 % 0.00 – 2.00
Eusinofil 10,30 % 0.00 – 4.00
KIMIA KLINIK
GDS 107 mg/dL 60-140
SGOT 24 u/L < 35
SGPT 17 u/L < 45
Bilirubin total 0,70 mg/dL 0.00-1.00
Albumin 4,0 g/dL 3.5-5.2
Kreatinin 0,8 u/L 140-300
Ureum 17 mg/dL <50
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

ELEKTROLIT
Natrium darah 141 mmol/L 136-145

Kalium darah 3,8 mmol/L 3.3-5.1

Chlorida darah 108 mmol/L 98-106

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

ANALISA GAS DARAH (AGD)

pH 7,400 7.310-7.420
BE -0,7 mmol//L -2 - +3
PCO2 39,0 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 107,7 mmHg 70.0-100.0
Hematokrit 41 % 37-50
HCO3 24,2 mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 25,4 mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 98 % 94.0-98.0
Laktat arteri 1,80 mmol/L 0.36-0.75

Kesan: Asidosis metabolik tak terkompensasi

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

SPIROMETRI (15/01/18)
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Anamnesis:
• 1. Sesak napas memberat sejak 3 hari SMRS
• 2. Batuk (+) berdahak
• 3. Saat terkena serangan, pasien hanya dapat berbicara
perkata dan lebih enak untuk duduk.
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume
Diagnosis Tata Laksana

Daftar masalah

Pemeriksaan Fisik:
1. I : Pengembangan dada kiri = kanan,
2. P: Fremitus raba kiri = kanan
3. P: Sonor
4. A: SDV (+/+), RBK (-/-) RBH (-/-), Whz (+/+)

Pemeriksaan laboratorium
1. Anemia
2. AGD : Asidosis metabolik tak terkompensasi

14
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume
Diagnosis Tata Laksana

DIAGNOSIS

1. Asma akut serangan sedang

2. ISPA
 Planning Terapi

1. O2 5 LPM
2. Nebulizer combivent : pulmicort 1:1 resp/8jam
3. Diet TKTP 1500 kkal
4. IVFD Nacl 0,9% + 120mg aminofilin
5. Inj ampicilin sulbactam 1500mg/8jam
6. Inj MP 62,5 mg/8jam
7. Inj Ranitidin 50mg/12jam
8. NAC 3x200mg
9. PCT 3x500mg
 Planning Diagnosis
1.APE Pagi dan Malam
2.AGD Ulang
TERIMA KASIH
