 PENGKAJIAN INTRANATAL

 Tanggal Pengkajian : 12-11-2018

 RS/Ruangan : RS KOTA/musdalifah
 DATA UMUM
Initial Klien : Ny. S Initial Suami : Tn. S
Usia : 31 Tahun Usia : 30
Tahun
Status Perkawinan : Sudah Kawin Status Perkawinan:
Sudah Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir :
SMP
  DATA UMUM KESEHATAN
 TB/BB : 150/60 cm/kg
 BB sebelum hamil : 50 kg
 Masalah kesehatan khusus : tidak ada
 Obat-obatan : tidak ada
 Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada
 Diet khusus : tidak ada
 Alat Bantu yang digunakan : tidak ada
 (Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar).
 Lain-lain, sebutkan : tidak ada
 Frekuensi BAK, Masalah : ± 5 kali sehari,
tidak ada
 Frekuensi BAB, Masalah : ± 1 kali sehari,
tidak ada
 Kebisaan waktu tidur : ± 7 jam (6 jam di
waktu malam, 1 jam di waktu siang)
  DATA UMUM OBSTETRI
 Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :
 Status obstetrik : G3P2A1
 HPHT : 23-02-2018 Taksiran partus : 30-11-2018 (37 minggu 4 hari)
 Jumlah anak dirumah : 1 (satu)

Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
Kelamin
1 Laki-laki (38 mg) Spontan 2400 gr Sehat 11 tahun
2 Tidak diketahui (12 mg) spontan - + (abortus) -
3 Ini
 Mengikuti kelas prenatal : Ya, ± 6 kali
 Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ± 3 kali
 Masalah kenamilan yang lalu : abortus
 Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
 Rencana KB :
 pasien mengatakan akan menggunakan pil KB
 Makanan bayi sebelumnya : ASI (± 2 tahun)
 Pelajaran yang diinginkan saat ini : manfaat ASI dan perawatan
perineum/perawatan payudara, jelaskan :
 Manfaat ASI untuk pemenuhan ASI bagi bayi dan menghindari penggunaan susu formula,
perawatan perineum karena terjadi ruptur sehingga harus di jahit dan di rawat lukanya.
 Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan orang tua Masalah dalam
persalinan yang lalu : tidak ada
  RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
 Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) tgl/jam :
 12-11-2018/14.00 wib
 Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya
kekuatan) :
 10-15 detik
 Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin :
 140 x/m
 Pemeriksaan fisik
 Kenaikan BB selama kehamilan : ± 10 kg
 Tanda vital : TD : 120/90 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36,6
0C
,
 RR : 24 x/menit
 Kepala dan leher
 (Normal) : rambut bersih dan hitam, tidak ada distensi vena
jugularis, konjungtiva anemis
 Jantung : tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru-paru : vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
 Payudara : areola hitam bersih, menonjol, ada sedikit
pengeluaran cairan
 Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :
adanya linea nigra, striae, tidak ada bekas operasi
 Leopold 1 : teraba lunak, sedikit bulat, tidak melenting
dibagian atas, TFU : 28 cm
 Leopold 2 : teraba keras, datar disebelah kiri ibu, dan
bagian terkecil disebelah kanan ibu
 Leopold 3 : teraba keras, bulat, melenting dibagian bawah
 Leopold 4 : sudah masuk PAP 1/5 bagian yang masuk
 Kontraksi : 1x10’, 10-15” DJJ : 140 x/m
 Ekstremitas : (edema/tidak) : tidak ada edema dan varises
 Refleks : babinski (-)
 Pemeriksaan dalam pertama : jam : 14.00 wib oleh bidan
 Hasil : vt : pembukaan 1 cm, porsio tebal lunak
 Ketuban (pecah), Tgl/jam : 12-11-2018/20.00 wib. Warna
: jernih
 Laboratorium : Hb : 9,0 gr/dl, hematokrit : 27, leukosit :
13.000 ul, trombosit : 207.000 ul
  DATA PSIKOSOSIAL
 Penghasilan keluarga setiap bulan
:
± Rp. 1.500.000,-
 Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang
:
 pasien mengatakan bahagia dengan
kehamilannya sekarang
 Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang
:
 Suami pasien mengatakan bahagia dengan
kehamilan istrinya
 Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan
sekarang :
 Sekarang anak pertama usia 11 tahun. Menurut
pasien, anaknya tidak menunjukkan respon
negatif pada kehamilannya
 PENGKAJIAN AWAL
 Tanggal : 12-11-2018 Jam: 14.00 wib
 Tanda vital : TD : 120/90 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu :
36,6 0C, RR : 24 x/menit
 Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU : 28 cm, punggung
kiri, presentasi kepala
 Hasil periksa dalam : pembukaan 1 cm, portio tebal lunak,
preskep Hodg 1
 Pengeluaran pervaginam : keluar lendir campur darah
 Perdarahan pervaginam : tidak
 Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 1x10’,
10-15”
 Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 140 x/m,
reguler
 Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : hidup,
tunggal, presentasi kepala
 PERSALINAN KALA I
 Mulai persalinan : tanggal 12-11-2018 jam 14.00
wib
 Tanda dan gejala : lendir campur darah, kontraksi
1x10’, 10-15”, pembukaan 1 cm
 Tanda vital : TD : 120/90 mmHg, Nadi : 84 x/menit,
Suhu : 36,6 0C, RR : 24 x/menit
 Lama kala I : 17 Jam 30 Menit
 Keadaan psikososial : pasien tampak cemas
 Kebutuhan khusus klien : pasien mengatakan
membutuhkan suami untuk mendampingi dan butuh
asupan nutrisi
 Tindakan : pasien dianjurkan untuk makan dan
istirahat
 Pengobatan : drip induksin 2 kolf 10 tpm, ceftriaxone
2x1
 Post partum : asam traneksamat 3x1, metil
ergometrin 3x1
Observasi kemajuan
persalinan
Tanggal /jam Kontraksi Uterus DJJ Ket
12-11- 1x10’, 10-15” 140 x/m Pembukaan 1 cm
2018/14.00 1x10’, 10-15” 148 x/m Pembukaan 2 cm
13-11- 3x10’, 35” 142 x/m Pembukaan 4 cm
2018/00.30 5x10’, 50” 146 x/m Pembukaan 8 cm
13-11- 5x10’, 50” 144 x/m Pembukaan 10 cm
2018/06.00
II. PERSALINAN
13-11- KALA II
2018/07.30
Kala II dimulai: tanggal : 13-11-2018 Jam : 07.35 wib
13-11-
Tanda- Tanda vital :
2018/07.35
TD : 120/90 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu :36,5° C, P : 24 X/menit
Lama kala ll : - jam 20 Menit
Tanda dan gejala : dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, vulva
membuka
Jelaskan upaya meneran : kumpulkan sakit, waktu tidak tahan lagi tarik napas, kedankan
panjang, angkat kepala lihat ke pusat, lampiaskan
Keadaan psikososial : pasien tampak gelisah
Kebutuhan khusus : tidak ada
Tindakan : bantuan persalinan
 CATATAN KELAHIRAN
 Bayi lahir jam : 07.50 wib
 Nilai APGAR menit I : 8 menit V 10
 Perineum (ruptur) jika ruptur, tingkat 1 aktif
 Bonding ibu dan bayi : belum dilakukan
 Tanda- Tanda vital :
 TD : 110/80 mmHg, Nadi : 72 x/menit, Suhu :36,4° C, P : 24 X/menit
 Pengobatan : pemberian infus drip induksin 20 tpm, injeksi IM induksin

 KALA III
 Tanda dan gejala : terdapat semburan spontan, tali pusat memanjang, tidak ada
tarikan ke dalam
 Plasenta lahir jam : 08.00 wib
 Cara lahir plasenta : peregangan tali pusat terkendali (manual plasenta)
 Karakteristik Plasenta:
 Ukuran ± 18 cm x 4 cm x 3 cm
 Panjang tali pusat ± 50 cm
 Jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena
 Perdarahan ± 150 ml
 Karakteristik merah segar, cair bercampur darah beku
 Keadaan:
 Psikososial pasien tampak keletihan
 Kebutuhan kasus tidak ada
 Tindakan pengeluaran plasenta
 KALA IV .
 Mulai jam 08.15 wib
 Tanda- Tanda vital :
 TD : 110/90 mmHg, Nadi : 76 x/menit, Suhu : 36,5° C, P : 22
X/menit
 Kontraksi uterus : baik
 Perdarahan ± 20 ml, Karakteristik cair
 Bonding bayi dan ibu belum dilakukan
 Tindakan observasi kontraksi, perdarahan, keadaan perineum
 BAYI
 Bayi lahir tanggal/jam 13-11-2018/07.50 wib
 Jenis kelamin : perempuan
 Nilai APGAR : 8/10
 BB/PB/lingkar kepala bayi 2700 Gram 45 cm 32 cm
 Karakteristik khusus bayi tidak ada
 Kaput: suksedaneum/cephalhematum tidak ada
 Suhu : 36,5° C
 Anus : berlubang
 Perawatan tali pusat : ada (dibungkus dengan kassa steril)
 Perawatan mata : ada (pemberian salap chloramphenicol)
 SYAIR OBSTETRI
Tgl / Jam Keterangan
Jam 07.30 S : Mules - mules bertambah sering, Klien ingin meneran
O : Status generalis : ibu
Status obsetric: tfu 28 cm, pu ki, presentasi kepala, DJJ 140 x/m, kuat, teratur, TBJ 2700 Gr.
His 2-3 x/10’50”/kuat/relaksasi baik
PD: pembukaan lengkap, porsio tidak teraba. Ketuban -, kepala
HIII/IV, untuk kidep/kadep,tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (-)
A : Ibu partus kala II. G 3 P 1 A 1 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P : Pimpin meneran

Jam 20.00 Ketuban sudah pecah, Warna jernih

Jam 07.35 Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum minimal.
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas lahir bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.
Jam 07.35 Lahir bayi: perempuan
Berat: 2700 gram, PB 45 cm. LK/LD : 32/31 cm
Jam 08.00 Lahir plasenta
Spontan, lengkap
Berat ± 500 gr,ukuran diameter 18 cm
Panjang tali pusat ± 50 cm
Insersio 3 cm
Robekan : ada
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM. Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 31 tahun
RUANGAN : VK Musdalifah RS KOTA NO. REG : 05.10.40
no DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Ketidakadekuatan Resiko infeksi
Pasien mengatakan merasa keluar air dari jalan lahir pukul 14.00 wib pertahanan primer
DO : (ketuban pecah sebelum
- Ketuban tampak pecah pukul 20.00 wib waktunya)
- Warna ketuban jernih
- Pasien tampak dipasang infus dengan drip induksin 20 tpm
- Pasien tampak di injeksi ceftriaxone iv line
- Pemeriksaan dalam
- 1 cm pukul 14.00 wib
- 2 cm pukul 00.30 wib
2. DS : Perdarahan intrapartum Resiko syok
Pasien mengatakan belum ada ganti pembalut pada pukul 10.00 wib
DO :
- Pada kala III perdarahan ± 150 cc
- Konjungtiva anemis
- Hb : 9,0 gr/dl
- Ht : 27
- Turgor kulit jelek
- Kala IV perdarahan ± 20 cc karakteristik cair
- Pasien tampak terpasang infus dengan drip induksin 20 tpm
3. DS : Faktor mekanis (ruptur Gangguan integritas
Pasien mengatakan sakit di area perineum perineum) kulit
DO :
- Pasien tampak di lakukan heacting di area perineum
- Tampak keluar darah aktif di area perineum
- Keadaan luka kecil dan ada ± 5 jahitan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 31 tahun
RUANGAN : VK Musdalifah RS KOTA NO. REG : 05.10.40

N TANGGAL MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
O MUNCUL
1 Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan 12-11-2018
pertahanan primer (KPSW)

2 Resiko syok b.d perdarahan intrapartum 13-11-2018

3 Gangguan integritas kulit b.d faktor 13-11-2018

mekanis (ruptur perineum)
PERENCANAAN
NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 31 tahun
RUANGAN : VK Musdalifah RS KOTA NO. REG : 05.10.40

Diagnosa PERENCANAAN
No tanggal Rasional
keperawatan NOC NIC
1 12-11-18 Resiko Setelah dilakukan tindakan NIC : perawatan intrapartum
infeksi b.d keperawatan selama 1x24 Aktivitas keperawatan :
ketidakadeku jam 1. Tentukan apakah pasien dalam proses 1. Membantu menyiapkan kebutuhan dalam
atan NOC : keparahan infeksi : persalinan persalinan
pertahanan baru lahir 2. Auskultasi DJJ 2. Melihat perkembangan denyut jantung
primer ditingkatkan ke level (4) janin
(KPSW) 1. Berat 3. Monitor TTV ibu 3. Peningkatan TTV dapat menandakan
2. Cukup berat adanya masalah
3. Sedang 4. Dukung pasien untuk mengosongkan 4. Untuk mempermudah janin masuk PAP
4. Ringan kandung kemih setiap 2 jam dan kontraksi bagus
5. Tidak ada 5. Lakukan pemeriksaan dalam 5. Untuk melihat kemajuan persalinan
Criteria hasil 6. Berikan induksin IV/IM sesuai order 6. Membantu mempercepat proses kemajuan
1. Ketidakstabilan suhu persalinan
NIC : kontrol infeksi
(4)
7. Berikan imunisasi setelah bayi lahir 7. Membantu meningkatkan imun bayi
2. Wajah pucat (4)
8. Berikan ASI pada bayi setelah ibu 8. Membantu dalam memenuhi nutrisi bayi
3. Sianosis (4)
melahirkan 9. Untuk mengobati resiko infeksi pada bayi
4. Kulit kemerahan (4)
9. Berikan obat IV jenis antibiotik dan ibu
sebelum dan setelah melahirkan 10. Untuk melihat apakah ada tanda-tanda
10. Monitor keadaan bayi setelah lahir yang mengarah ke infeksi
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TANGGAL RASIONAL
KEPERAWATAN NOC NIC
2. 13-11-2018 Resiko syok b.d Setelah dilakukan asuhan NIC : pencegahan perdarahan
perdarahan keperawatan selama 1x24 jam Aktivitas keperawatan
intrapartum NOC : keparahan kehilangan 1. Kaji riwayat obstetrik dan catatan 1. Riwayat obstetrik yang bermasalah
darah persalinan bisa menjadi indikator terjadinya
ditingkatkan pada level (4) perdarahan
1. Berat 2. Monitor TTV ibu 2. TD menurun tanda lanjut kehilangan
2. Cukup berat darah
3. Sedang 3. Evaluasi adanya distensi kandung 3. Distensi kandung kemih dapat
4. Ringan kemih menyebabkan kontraksi uterus tidak
5. Tidak ada bagus
Criteria hasil 4. Observasi karakteristik lochea 4. Mengetahui keadaan lochea sesuai
1. Kehilangan darah yang waktunya
5. Pasang infus IV
terlihat (4) 5. Memenuhi kebutuhan cairan yang
2. Perdarahan pervaginam (4) hilang karena perdarahan
6. Berikan methergin IV/IM sesuai order
3. Penurunan Hb dan Ht (4) 6. Membantu mengurangi perdarahan
selama proses persalinan
7. Meningkatkan kebutuhan O2 dan
7. Berikan terapi O2 sesuai order
mencegah syok
8. Darah yang keluar harus segera diganti
8. Berikan produk darah jika diperlukan
dengan melakukan transfusi darah

9. Tingkatkan frekuensi pijatan pada 9. Kontraksi uterus dapat membantu

fundus mengurangi perdarahan

10. Lakukan kompres dingin di fundus uteri 10. Dapat mengkontriksikan pembuluh
darah
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TANGGAL RASIONAL
KEPERAWATAN NOC NIC
3. 13-11-2018 Gangguan integritas Setelah dilakukan NIC : perawatan perineum
kulit b.d faktor mekanis tindakan keperawatan Aktivitas keperawatan
(ruptur perineum) selama 1x24 jam 1. Bantu pasien membersihkan 1. Menghindari infeksi pada luka
NOC : integritas perineum perineum
jaringan : kulit dan 2. Jaga agar area perineum tetap 2. Membantu mempercepat
membran mukosa kering penyembuhan
Dipertahankan pada level 3. Inspeksi kondisi robekan 3. Melihat kondisi luka membaik atau
4 tidak
1. Sangat terganggu 4. Berikan kompres air dingin, jika 4. Mampu mengurangi bengkak jika
2. Banyak terganggu diperlukan ada
3. Cukup terganggu 5. Anjurkan pemakaian pembalut 5. Menghindari area perineum
4. Sedikit terganggu yang sesuai untuk menyerap basah/berkeringat
5. Tidak terganggu cairan 6. Memberikan pasien pengetahuan
Criteria hasil 6. Instruksikan pasien dan orang dalam mengambil tindakan jika
1. Suhu kulit (4) terdekat untuk menginspeksi terjadi tanda-tanda tidak normal
2. Sensasi (4) tanda-tanda tidak normal pada 7. Setelah habis bius akn membuat
3. Keringat (4) area perineum rasa tidak nyaman pada luka
4. Integritas kulit (4) 7. Berikan obat-obat anti nyeri 8. Membantu pasien dalam
dengan tepat sesuai order mengurangi nyeri
8. Berikan posisi yang nyaman 9. Memberi pengetahuan pada
9. Ajarkan pasien atau suami cara pasien/suami agar selalu merawat
membersihkan perineum saat di perineum saat dirumah
rumah 10. Membantu mempercepat proses
10. Anjurkan pasien banyak penyembuhan dan mengurangi
melakukan aktivitas ringan perdarahan setelah melahirkan
 IMPLEMENTASI
NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 31 tahun
RUANGAN : VK Musdalifah RS KOTA NO. REG : 05.10.40

IMPLEMENTASI (Perawatan hari pertama)

TANGGAL PARAF DAN

NO NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
/JAM NAMA JELAS
1 12-11-2018 Dx.1 1. Melakukan auskultasi DJJ 1. DJJ dilakukan
20.30 wib Hasil : 140 x/m
2. Mendukung ibu untuk 2. Ibu tampak ke kamar mandi di
mengosongkan kandung kemih bantu suami untuk BAK
setiap 2 jam
3. Memberikan imunisasi setelah 3. Bayi belum lahir
bayi lahir
4. Menganjurkan ibu memberikan 4. Bayi belum lahir
ASI pada bayinya setelah lahir
5. Memberikan obat IV jenis 5. Ibu dianjurkan injeksi IV jenis
antibiotik sebelum dan setelah antibiotik (ceftriaxone pukul
melahirkan 20.30 wib)
IMPLEMENTASI (Perawatan hari kedua)

TANGGAL PARAF DAN

NO NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP
/JAM NAMA JELAS
1 13-11-2018 Dx.1 1. Melakukan auskultasi DJJ S:
07.00 wib Ibu mengatakan sudah ke kamar
2. Mendukung ibu untuk mandi di bantu suami untuk BAK
mengosongkan kandung kemih O:
setiap 2 jam - Hasil DJJ : 148 x/m
3. Memberikan imunisasi setelah bayi - Setelah lahir bayi tampak
lahir diberikan injeksi vit K, Hb 0,
4. Menganjurkan ibu memberikan pemberian salap mata
ASI pada bayinya setelah lahir chloramphenicol
5. Memberikan obat IV jenis - Ibu di berikan penkes cara
antibiotik sebelum dan setelah pemberian ASI
melahirkan - Ibu diberikan injeksi IV
ceftriaxone post partum (09.00
wib)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dihentikan,
Pasien dianjurkan melanjutkan
pemberian ASI eksklusif pada
bayinya saat dirumah
 TANGGAL PARAF DAN
NO NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
/JAM NAMA JELAS
2 13-11-2018 Dx.2 1. Mengkaji riwayat obstetri dan 1. Pasien mengatakan tidak memiliki
08.30 wib catatan persalinan riwayat bermasalah pada
persalinan dahulu
2. Memonitor TV ibu sebelum dan 2. Sebelum melahirkan
setelah melahirkan TD : 120/90 mmHg P : 24 x/m
N : 72 x/m S : 36,6 0 C
Setelah melahirkan
TD : 110/80 mmHg P : 24 x/m
N : 72 x/m S : 36,4 0 C
3. Memasang infus IV 3. Infus tampak terpasang, sudah
terpasang 2 kolf 10 tpm
4. Memberikan methergin IV/IM 4. Tampak diberikan methergin IM
sesuai order setelah bayi lahir
5. Melakukan pijatan pada fundus 5. Ibu tampak dilakukan pijatan pada
uteri fundus uteri

TANGGAL PARAF DAN

NO NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP
/JAM NAMA JELAS
2 13-11-2018 Dx.2 1. Mengkaji riwayat obstetri dan S:
08.30 wib catatan persalinan Ibu mengatakan tidak memiliki
masalah pada persalinan yang lalu
2. Memonitor TV ibu sebelum dan O:
setelah melahirkan - TNPS
3. Memasang infus IV Sebelum melahirkan
4. Memberikan methergin IV/IM TD : 120/90 mmHg P : 24 x/m
sesuai order N : 72 x/m S : 36,6 0 C
5. Melakukan pijatan pada fundus Setelah melahirkan
uteri TD : 110/80 mmHg P : 24 x/m
N : 72 x/m S : 36,4 0 C
- tampak terpasang, sudah
terpasang 2 kolf 10 tpm
- Tampak diberikan methergin IM
setelah bayi lahir
- Ibu tampak dilakukan pijatan
pada fundus uteri
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dihentikan,
Pasien dianjurkan untuk memonitor
perdarahan (jenis warna, bentuk,
banyaknya) selama di rumah
 TANGGAL PARAF DAN
NO NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
/JAM NAMA JELAS
3 13-11-2018 Dx.3 1. Membantu pasien membersihkan 1. Pasien mengatakan bersedia
10.00 wib perineum dibersihkan area perineum

2. Menganjurkan pasien agar 2. Pasien mengatakan setelah BAK,

menjaga area perineum tetap
kering
3. Menginspeksi kondisi robekan
4. Mengajarkan pasien atau suami
cara membersihkan perineum saat
dirumah
5. Menganjurkan pasien banyak
melakukan aktivitas ringan
area perineum dan vagina
dikeringkan dengan tissu
3. Kondisi robekan tidak ada
kemerahan, bengkak, tidak ada
echimosis, tidak ada nanah,
penyatuan jaringan baik
4. Keluarga dijelaskan cara
membersihkan perineum ibu
5. Pasien tampak berjalan ke kamar
mandi setelah 2 jam persalinan

TANGGAL PARAF DAN

NO NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP
/JAM NAMA JELAS
3 13-11-2018 Dx.3 1. Membantu pasien membersihkan S:
10.00 wib perineum - Ibu mengatakan bersedia
dilakukan vulva hygiene
2. Menganjurkan pasien agar menjaga - Pasien mengatakan setelah
area perineum tetap kering BAK, area perineum dan
3. Menginspeksi kondisi robekan vagina dikeringkan dengan
tissu

O:
4. Mengajarkan pasien atau suami - Kondisi robekan tidak ada
cara membersihkan perineum saat kemerahan, bengkak, tidak ada
dirumah echimosis, tidak ada nanah,
5. Menganjurkan pasien banyak penyatuan jaringan baik
melakukan aktivitas ringan - Keluarga dijelaskan cara
membersihkan perineum ibu
- Pasien tampak berjalan ke kamar
mandi setelah 2 jam persalinan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dihentikan,
Pasien dianjurkan rutin merawat
luka robekan setiap hari 2 kali dan
mengganti pembalut jika sudah
penuh