UPDATE KLINIS

PREEKLAMSIA
 KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM
KEHAMILAN ACOG 2013

• Preeklamsia - eklamsia
• Hipertensi kronis : Hipertensi yang terjadi sebelum
kehamilan atau sebelum UK 20 minggu
• Superimposed preeklamsia : Kondisi hipertensi yang
memberat setelah kehamilan 20 minggu disertai tanda tanda
preeklamsia
• Hipertensi gestational : hipertensi yang terjadi sesudah usia
kehamilan 20 minggu tanpa disertai tanda-tanda preeklamsia
KLASIFIKASI PREEKLAMSIAYANG BARU
Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang
ditandai dengan adanya disfungsi plasenta dan respon maternal
terhadap adanya inflamasi sistemik.

JANGAN mengangap
preeklamsia :RINGAN

• Preeklamsia dan preeklamsia berat

• Diagnosis preeklamsia tidak tergantung pada
proteinuria
 PE vs PEB
Preeklampsia
Tekanan darah > 140/90 mmHg dan
ada minimal 1 dari gejala berikut :
•Protenuria : dipstick > +1 atau >
300 mg/24 jam
•Serum kreatinin > 1,1 mg/dL
•Edema paru
•Peningkatan fungsi hati > 2 kali
•Trombosit < 100.0000
•Nyeri kepala, nyeri epigastrium
dan gangguan penglihatan
Preeklampsia Berat
Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg
dan ada minimal 1 dari gejala
berikut :
•Protenuria : dipstick > +1 atau >
300 mg/24 jam
•Serum kreatinin > 1,1 mg/dL
•Edema paru
•Peningkatan fungsi hati > 2 kali
•Trombosit < 100.000
•Nyeri kepala, nyeri epigastrium
dan gangguan penglihatan
Faktor Resiko
PENCEGAHAN
 KOMPLIKASI

• Wanita dengan riwayat preeklamsia memiliki

risiko penyakit kardiovaskuler, termasuk 4x
peningkatan risiko hipertensi, dan 2x risiko
penyakit jantung iskemik, stroke,dan DVT di masa
yad
• Risiko kematian pada wanita dengan riwayat
preeklamsia lebih tinggi , termasuk disebabkan
oleh penyakit serebrovaskuler
 P EN A TA LAKSA NAA N PREEKLAMPSIA

Preeklampsia

U s ia U s ia
Kehamilan < Kehamilan ≥
37 m g g 37 m g g

Perawatan poliklinik
- Kontrol 2 kali perming gu
- Evaluasi gejala pemberatan preeklmapsia (tekanan darah, Terminasi
tanda impending , edema paru Kehamilan
- Cek laboratorium (trombosit, serum kreatinin, albumin,
(AST/ALT) setiap ming gu
- Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari,
kesejahteraan janin (NST dan USG) 2 kali/minggu, evaluasi
pertumbuhan janin setipa 2 ming gu)

Perburukan kondisi maternal dan

janin/Preeklampsia Berat Usia
Kehamilan ≥ 37
mgg
Protokol Preeklampsia Berat
 Manajemen Ekspektatif Preeklampsia tanpa Gejala Berat

PREEKLAMPSIA

• Usia Kehamilan ≥ 37 minggu

• Usia Kehamilan ≥ 34 minggu, dengan :
1. Persalinan atau KPD YA
2. Perburukan kondisi ibu atau TERMINASI KEHAMILAN
janin, maupun keduanya
3. IUGR
4. Solusio Plasenta

TIDAK

• Usia Kehamilan ≥ 37 minggu

• Perawatan poliklinik
• Evaluasi ibu 2 kali seminggu
• Evaluasi kesejahteraan janin 2 kali
seminggu

• Usia Kehamilan ≥ 37 minggu

YA
• Persalinan atau KPD
• Perburukan kondisi Ibu dan Janin
 PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA BERAT
Preeklampsia dengan gejala berat
 MRS, Evaluasi gejala, DJJ, dan cek
laboratorium ≥ 34 minggu
 Stabilisasi, pemberian MgSO4
profilaksis

< 34 minggu

Jika didapatkan :
 Eklampsa Jika usia kehamilan ≥ 24
 Edema paru minggu, janin hidup :
 DIC Berikan pematangan
Terminasi
 HT berat, tidak terkontrol paru (dosis tidak harus
kehamilan setelah
 Gawat janin Iya selalu lengkap) tanpa
stabilisasi
 Solusio plasenta menunda terminasi
 IUFD
 Janin tidak viabel (tergantung kasus)

Tidak

Jika didapatkan : Jika usia kehamilan >

 Gejala persisten 24 minggu :
 Sindrom HELLP Pematangan paru
 Pertumbuhan janin terhambat (inj. dexamethason
 Severe olygohydramnion Iya IM 2x6 mg atau
 Reversed end diastolic flow betamethason IM
 Gangguan renal berat 1x12 mg) 2x24 jam

Tidak

Perawatan konservatif :
 Evaluasi di kamar bersalin selama 24-48 jam  Usia kehamilan ≥
 Rawat inap hingga terminasi 34 minggu
 Stop MgSO4, profilaksis (1x24 jam)  KPP atau inpartu
 Pemberian anti HT jika TD ≥ 160/110  Perburukan
 Pematangan paru 2x24 jam maternal - fetal
 Evaluasi maternal-fetal secara berkala
 Pasien memenuhi persyaratan
perawatan konservatif
Preeklampsia dengan gejala berat

 Injeksi MgSO4 sesuai prosedur (Alternatif 1 / Alternatif 2 )

dilanjutkan hingga 24 jam
 Berikan pematangan paru (Dexamathason 2 x 6mg i.m
selama 2 hari atau bethametason 1 x 12 mg i.m selama 2
hari)

Pindah ruangan, lakukan evaluasi ketat

MANAJEMEN
Evaluasi Klinis Evaluasi Evaluasi Janin
KONSERVATIF  Kontrol tekanan darah Laboratorium  NST setiap minggu
 Evaluasi tanda  Trombosit, fungsi liver,  USG untuk evaluasi
PEB impending eklampsia fungsi ginjal, albumin kesejahteraan janin 2
(nyeri epigastrium, setiap minggu kali seminggu
nyeri kepala, mata  Evaluasi pertumbuhan
kabur) janin / 2 minggu

Semua parameter baik Salah satu parameter memburuk

Umur kehamilan ≥ 34 minggu Terminasi kehamilan

Terminasi kehamilan
PENANGANAN UMUM
PREEKLAMSIA
Penanganan umum PEB1
Jika tekanan diastolik > 110 mmHg atau sistolik > 160, berikan
antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg
Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih
Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload
Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan
proteinuria
Infus cairan dipertahankan 1,5 - 2 liter/24 jam
Penanganan umum PEB2
Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam
Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru.
Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan
diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV)
Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan
tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati
Penanganan kejang:
Beri obat anti kejang (anti konvulsan)
Bebaskan jalan nafas
Aspirasi mulut dan tenggorokan
Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi
Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi
Berikan O2 4-6 liter/menit
Fiksasi untuk menghindari pasien jatuh dari tempat
tidur
Eclampsia
Airway
Breathing
Circulation

Cegah komplikasi

STOP KEJANG !!!

MgSO4 Protocol
Kejang berulang 2 g 20%
Bila masih kejang Dizepam 10 mg iv/
Anamnesis Singkat
Midazolam 5 mg/kg/BB
Pemeriksaan Fisik
(GCS)
Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Lab
(DL, UL, Faal Hati, Faal Ginjal,
Kimia Darah) Stabilisasi 4-8 jam
- setelah kejang terakhir
- Setelah pemberian antikejang
terakhir
- Setelah pemberian
antihipertensi terakhir
- Penderita mulai sadar

TERMINASI
 ANTI HIPERTENSI
• Indikasi utama pemberian anti hipertensi ada kehamilan
adalah untuk keselamatan ibu dan mencegah penyakit
serebrovaskuler
• Obat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah >
160/110 mmHg (II/A)
• Pemberian anti hipertensi pilihan pertama adalah
nifedipin oral , hydralazine, dan labetalol parenteral(I/A)
• Alternatif anti hipertensi yang lain adalah :nitrogliserin,
metildopa, labetalol (I/B)
 MAGNESIUM SULFAT

• Direkomendasikan sebagai terapi lini pertama

preeklamsia / eklamsia
• Direkomendasikan sebagai profilaksis terhadap
eklamsia pada Pasien preeklamsia berat (I/A)
• Merupakan pilihan utama pada Pasien preeklamsia
berat dibandingkan diazepam atau fenitoin untuk
mencegah terjadinya kejang atau kejang berulang (1a/A)
Cara Peracikan MgSO4
Cara Peracikan MgSO4
 Toksisitas MgSO4

Dosis ca glukonas 1gr iv(10 ml larutan 10% ) bolus perlahan dalam 10 menit
 GAMBARAN UMUM PENANGANAN PREEKLAMPSIA
Preeklampsia/tanpa
Kehamilan Normal
Faskes Primer
Skrining Preeklampsia,
jika negatif kontrol rutin
JIKA (+)
RUJUK
POLIKLINIK
Faskes Sekunder
- Skrining
Preeklampsia
- Aspirin dosis rendah
80 mg
- Kalsium 1g
- Kontrol rutin, cek DV
a. uterina (sesuai
fasilitas)
Faskes Sekunder
Preeklampsia (-)
 Perawatan rutin
Preeklmasia
berat/dengan Eklampsia dan Komplikasi PEB
gejala berat
gejala berat
 HT Gestasional Faskes Primer Eklampsia klasik  Edema paru
 HT Kronis  Pasang iv line  CVA
Diperlakukan  Berikan inj SM  HELLP Sydrome
loading dose Primer  Gagal ginjal
Faskes Primer  Rujuk SEGERA  Pasang iv line  Eklampsia krusial
Rujuk Poliklinik  Berikan inj SM
loading dose Primer
 Beri oksigen, - Pasang iv line
miringkan kepala - Berikan inj SM
Faskes Sekunder
 Rujuk SEGERA loading dose jika
Faskes Sekunder - MRS
- Evaluasi kondisi - iv line dan kateter syarat terpenuhi
maternal (Gejala, - Inj SM sesuai - Rujuk SEGERA
VS, laboratorium prosedur
- Evaluasi kondisi - Anti HT Sekunder
janin (USG, NST) Terminasi ≥ 34 - iv line dan kateter Sekunder
- ANC rutin di mgg - Inj SM sesuai - iv line dan kateter
Faskes Sekunder - < 34 minggu/ prosedur - Inj SM sesuai
perawatan - Oksigen, miringkan prosedur
konservatif  rawat kepala, spatel lidah - Anti HT
di sekunder*/rujuk - Anti HT - Diuretik bila edema
Faskes Sekunder tersier - Cegah kejang ulang, paru
Tetap PER cegah komplikasi - Rawat di sekunder*
- Terminasi setelah /rujuk tersier
- Terminasi usia
kehamilan 37 stabil - Terminasi setelah
stabil
minggu Rujuk Tersier
Rujuk Tersier
PENINGKATAN DERAJAT BERAT PENYAKIT
 TERMINASI

Belum Inpartu Inpartu

Kala I Kala II
Syarat induksi Syarat induksi
Tidak terpenuhi terpenuhi
Fase laten Fase aktif Percepat Kala II
(EV, EF, SC)
Akselerasi persalinan
(Medisinalis / Mekanik) Akselerasi persalinan Akselerasi persalinan
(Medisinalis / Mekanik) (Medisinalis / Mekanik)

12 jam belum
fase aktif 6 jam belum fase aktif 6 jam belum lengkap

SECTIO CAESAREA
Komplikasi Preeklampsia

1. Sindroma HELLP
2. Edema Paru
3. Edema Serebri
4. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
5. Ruptur Hati
6. Gagal Ginjal Akut
 1. Sindroma HELLP
Weinstein (1982): Hemolysis Elevated Liver enzym Low Platelet

Diagnosis

Gejala Klinis:

Generalized malaise

Nyeri perut kanan atas

Edema anasarka

Mual & Muntah

Tanpa Hipertensi

Tanpa Proteinuria
Laboratorium Diagnosis

HEMOLISIS :

- Sel sferosit, skisosit, triangular & sel Burr pada hapus darah tepi

- Kadar bilirubin total > 1,2 mg%

KENAIKAN KADAR ENZIM HATI :

- Kadar SGOT > 70 IU/l

- Kadar LDH > 600 IU/l

TROMBOSITOPENI :

- Kadar trombosit < 100.000 / mm3

 Klasifikasi
Klasifikasi Memphis (berdasarkan
Mississippi (beratnya trombositopeni) :
lengkap/tidaknya gejala) :

Kelas 1 : Complete HELLP :

trombosit< 50.000 /mm3 - Anemia hemolitik PEB

Kelas 2 : - LDH > 600 IU/L

trombosit 50.000 – 100.000/mm3 - SGOT > 70 IU/L

Kelas 3 : - Trombositopeni < 100.000/mm3

trombosit > 100.000 /mm3 Partial HELLP :

Bila ditemukan 1 atau 2 gejala diatas

 Pengelolaan

Obat antihipertensi

MgSO4

Pemberian cairan dan elektrolit

Hemoterapi (trombosit bila kadarnya < 30.000/mm3)

Terapi konservatif bila umur kehamilan < 34 minggu, TD

terkontrol (< 160/110); normouri, kenaikan kadar enzim hati

tidak disertai nyeri perut kanan atas/ uluhati.

 2. Edema Paru
Gejala Klinis : Gejala fisik :
Rhonkii atau Wheezing
Dispnea Penggunaan otot pernafasan
Sputum berbuih & kemerahan
Kecemasan Penurunan perfusi paru
Gelisah
 Pengelolaan
Duduk pada posisi tegak

Beri O2

Morfin sulfat 2-5 mg IV setiap 10 menit

Furosemide 40 mg IV

Gejala kardiomiopati : digoxin, diuretik, ACE inhibitor

Hipertrofi ventrikel kiri (disfungsi diastolik) : antihipertensi jangka

panjang, B-blocker atau Ca channel blocker

 3. Perdarahan Otak

Pengelolaan :
Gejala Klinis :

- Sakit kepala • Operasi otak

- Muntah • Obat anti hipertensi

- Perubahan status mental • Hindari penggunaan vasodilator

- Herniasi otak • Koreksi koagulopati

- Kematian • Obat anti kejang

•
 4. Edema Serebri

Diagnosis :

• CT: daerah densitas rendah

• MRI
Pengelolaan
Koreksi hipoksemia dan hiperkarbia

Kontrol suhu (hipertermia)

Kontrol hipertensi/ hipotensi

Hiperventilasi

Beri Manitol 20%

Beri kortikosteroid
 5. Disseminated
Intravascular Coagulation
(DIC)
DIAGNOSIS LAB :
Peningkatan Kadar D-dimer
Pemanjangan PT,aPTT, TT
Trombositopenia
Peningkatan kadar FDP, Fibrinopeptida A
Peningkatan kadar PF 4, protrombin fragmen 1& 2
Penurunan Kadar antitrombin III
PENGELOLAAN

1. Pertahankan volume darah :

Dianjurkan pemberian kristaloid & PRC
Transfusi komponen darah : (Fresh frozen plasma,
Cryoprecipitate, Trombosit)
2. Kontrol tekanan darah
3. Pemberian O2
4. Obat-obatan spesifik : (Antithrombin concentrate, Synthetic
serine protease inhibitors , Activated protein C)
5. Terapi suportif : - Heparin
6. Terminasi kehamilan
 6. Ruptur Hepar
Gejala Klinis :
Pengelolaan
Syok Transfusi darah
Laparotomi
Nyeri bahu bilateral Damage control (Packing & hemostatic gauze)
Hepatic artery embolization
Perdarahan intra abdominal
Lain-lain: omental pedicle, ikat arteri hepatis, lobektomi,
simple suture, topical coagulant
Kematian janin
agent, compression, transplantasi hati.

Muntah

Hematoma hati ( USG)

 7. Gagal Ginjal Akut
Gejala :

Penurunan GFR

Retensi sampah nitrogen

Pertubasi volume cairan ekstraseluler

Gangguan keseimbangan elektrolit & asam

basa

Oliguri atau non oliguri

 Pengelolaan

Atasi hipovolemia & singkirkan obstruksi urine

Furosemide 200 mg IV
Cegah kemungkinan infeksi (Antibiotik)
Dialisis : hiperkalemia, overload cairan, asidosis & uremia)
Hemodialisis