Mini Compre Bangsal

Haura Nida Nurakbar

1665050271
 Ny. Rama Juni Cahyanto (26 tahun)
Dahlia 4 Bed 3
RM 00.09.91.05
 Tanggal masuk : 7 Maret 2019
 DPJP : dr. Gunadi Petrus, Sp.B.KBD
 Diagnosis kerja : Fistula Perianal
 PH :1
 Sikap :
 Riwayat penyakit
• Pasien datang dari Poli RS UKI dengan keluhan bisul di
sekitar anus sejak 6 bulan SMRS. Keluhan disertai nyeri
terutama saat pasien duduk, berjalan, dan buang air besar.
Pasien juga mengaku sempat demam 1-2 hari berbarengan
dengan timbulnya bisul. Pasien sudah berobat ke
Puskesmas Setu Cipayung dan diberi 3 macam obat, salah
satunya amoksisillin, namun tidak ada perbaikan.
• 2 bulan kemudian pasien mengaku bisul di sekitar anus
pecah, keluar darah (+), nanah (-) dan pasien mengatakan
keluhan nyeri menjadi berkurang bahkan hilang.
• Riwayat trauma atau terjatuh disangkal. Riwayat Hipertensi,
Diabetes Melitus disangkal.
 Follow up 08/03/19
• S/ Nyeri di sekitar anus (-), nyeri saat duduk, bergerak, batuk , BAB (-). Pasien
mengaku keluar nanah dari luka di anus, keluar feses, urin dan darah dari luka (-),
demam (-), mual(-), muntah (-).
• O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : 110/70mmHg; N : 78x/menit; RR: 16 x/menit; S: 36,6˚C
Mata : konjungtiva anemis -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tak teraba membesar
• Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : vokal fremitus simetris
c. Perkusi : sonor/sonor
d. Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -
• Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi : bising usus ± 4x/menit
c. Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
d. Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-)

• Extremitas :
– Akral hangat
– Capilarry refill time : < 2 detik
– Normotonus

• Status lokalis :
Regio Gluteus Sinistra
a. Look : Tampak lubang, ukuran 0,1 x 0,1cm, perdarahan aktif (-),
perdarahan pasif (-)
b. Feel : Swelling (-), nyeri tekan (-), suhu sama dengan kulit
sekitarnya
c. Move : ROM aktif tidak terbatas, ROM pasif tidak terbatas

Rectal Toucher: Pasien menolak untuk di Rectal Toucher

• A/ Fistula Perianal
• P/
IVFD : II RL/ 24 jam
Diet : Bubur Kecap
Mm/ :
• Profilaksis:
– Inj. Ceftriaxon 1x1gr (IV)
– Ranitidine 1x1 amp (I)
– Clysma yll supp

Instruksi:
– Hari ini rencana operasi pukul 16.00 oleh dr. Gunadi, Sp.B-KBD
– Puasa 6 jam sebelum operasi
– Cukur daerah operasi
 Follow up 09/03/19
• S/ Nyeri di bekas luka operasi (+), rembesan darah di bekasoperasi (+),
semalam tidak bisa tidur karena keluhan nyeri, flatus (-), belum BAK dan BAB.
Demam (-), mual (-), muntah (-)
• O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : 110/80mmHg; N : 78x/menit; RR: 18 x/menit; S: 36,6˚C
Mata : konjungtiva anemis -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tak teraba membesar
• Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : vokal fremitus simetris
c. Perkusi : sonor/sonor
d. Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -
• Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi : bising usus ± 2x/menit
c. Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
d. Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-)

• Extremitas :
– Akral hangat
– Capilarry refill time : < 2 detik
– Normotonus

• Status lokalis :
• A/ Fistula Perianal
• P/
IVFD : RL 20 tetes permenit
Diet : Diet Lunak bila BU (+), flatus (+)
Mm/ :
• Profilaksis:
– Inj. Ceftriaxon 2x1gr (IV)
– Metronidazole 3x500 gr (I)
– Ranitidine 2x1 amp (IV)
– Ketorolac 3x1 amp (IV)

Instruksi:
– Mobilisasi 12 jam pasca operasi
– Bila BAB, tampon di anus dikeluarkan
– Pertahankan tampon setiap hari sampai habis
– Rendam PK 1x/hari
 Pemeriksaan Laboratorium

26/02/2019 01/03/2019

 Hb : 13,4 g/dl  Ureum : 26 mg/dl

 Leukosit : 6,9 ribu/ul  Creatinin : 1,15 mg/dl
 Hematokrit : 43,5 %  GDS : 137 mg/dl
 Trombosit : 249 ribu/ul
04/03/2019

 SGOT : 22 U/L
 SGPT : 25 U/L
Pemeriksaan Radiologi
• Foto Thoraks (27/02/19)
Pemeriksaan Radiologi
• Fistulografi (18/02/19)