REFLEKSI KASUS

PPOK

R. Anggi Wahyu Nugroho

04/180962/KU/11257
Identitas pasien
 Nama : Ny. S
 Usia : 44 tahun
 Status : kawin
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Gentasari, Banyumas
 Tgl masuk : 06/10/08, 15.00 wib
 Indikasi : Diagnosis dan terapi
Rawat inap
 Bangsal : Bugenvile/ B5
Anamnesis
 Kel Utama : Sesak nafas sejak 6 hari y.l.l

 Konsep dd : Dyspneu e.c cardial non cardial

Cardial : CHF
Non-cardial : Paru : PPOK, Asma, Pneumonia,
SOPT
Ginjal : CKD
Metab: KAD
 RPS :
OS merasakan sesak nafas sejak 6 hari y.l.l. Sesak nafas
dirasakan terus-menerus sepanjang hari, memberat saat
malam hari dan saat beraktivitas. Sesak nafas ini membuat
OS hanya berbaring di tempat tidur. OS dapat tidur dengan
nyaman jika menggunakan bantal 3 atau lebih o.k sesak
nafasnya.Bunyi mengi (-). Sudah diobati dengan neo napacin
(teofilin + ephedrin) namun keluhan menetap.
Nyeri dada sebelumnya (-), berdebar-debar (-), terbangun
tiba-tiba saat malam hari karena sesak nafas (-), bengkak (-).
Batuk (+), berdahak, warna kuning kental, darah (-),
dirasakan sebelum sesak nafas terjadi. Demam (+), sejak
sebelum batuk, tidak terlalu tinggi, menggigil (-). Keringat
dingin waktu malam hari (-), penurunan berat badan (-).
Nafsu ma/mi turun, nyeri menelan (-), mual muntah (-),
cepat lelah (-), BAK/BAB dbn.
OS tidak merokok namun tinggal serumah dengan anak laki-
lakinya yang merokok 2 bks/hari.
 RPD : Sesak nafas dan batuk berdahak dirasakan
kumat-kumatan sejak 4 th y.l.l. Saat kecil tidak pernah
mengalami keluhan serupa.
Riw. HT (+) sejak 2th y.l.l, kontrol ke puskesmas
dengan obat captopril (dosis 2x12,5mg)
Riw. Batuk darah (-), Asma (-)
Riw Peny. Jantung (-)
Riw. DM (-)
Riw. Mondok karena operasi tumor kandungan

 RPK : Ibu kandung juga sering sesak nafas saat sudah

tua. Anak OS tidak mengalami keluhan yang serupa.

 Riwayat personal: OS adalah petani, suami sudah

meninggal, tinggal dengan anaknya yang perokok
berat 2 bks/hari.
Pemeriksaan Fisik
 KU : lemah, sadar, gizi kesan cukup

 VS : TD: 140/90, lengan kanan, manset dewasa

N : 96 x/menit, reguler, isi dan tek cukup
R : 28 x/menit, cepat dan dangkal.
t : 37,4 C

 Kep : CA -/-, SI -/-, nafas cuping hidung (+)

 Leher : lnn ttb, jvp tdk ↑, penggunaan otot SCM (+)
 Thorax : Kesan barrel chest, KG (-), retraksi (-)
P/ Hipersonor di seluruh lapangan paru
Taktil Fremitus melemah di kedua lap paru
Vesikuler menurun, RBK (+/+) wheezing (+),
ekspirasi memanjang.
C/ IC ttl, IC SIC V 2JMLMCS, cardiomegali (-),
S1-2 murni reguler, Bising (-)
 Abdomen : Supel, BU (+)N, H/L ttb,
NTE (-), MT(-), Tympani diseluruh regio
 Extremitas : edema (-), akral hangat,
jari tabuh (-)
 Working Diagnosis
 Dyspneu e.c suspek PPOK eksaserbasi akut
dd asma
 HT stage 1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 6/10/08
KIMIA DARAH
AE 4,25  Glu : 105
AL 9,1
Hb 13,5  GOT : 49
Ht 42,5
MCV 100  GPT : 20
MCHC 31,7
MCH 31,7  Chol : 216
RDW 12,1
AT 249  Trig :91
PCT 0,172
 Urea : 41,7
Lymf 12,2% ↓
Mono 8,3% ↑  Creat : 1,8
Neut 78,1% ↑
Eosi 0,9%  As Urat : 4,5
Baso 0,5%
HASIL RONTGEN
 Clinical Diagnosis
PPOK eksaserbasi akut
HT stage 1

Problem :
Dyspneu, neutrofilia, monositosis, hiperkolesterolemia
 Terapi
 Oksigen 3 liter/menit
 Infus D5% 10 tpm
 Inj. Cefotaxim 1g/12 jam
 Ambroxol syrup 3x C I
 Salbutamol 3x 2mg
 Azytromicin 1x 500 mg (makrolide)
 Edukasi pencegahan penyakit
 Plan

 Monitor KU/VS
 Analisa Gas Darah
 Spirometri test
 K/S sputum
Terima kasih