CASE REPORT SESSION

(CRS)

Dewi Mulyani Rahayu - 12100118002

Muhamad Rhio Argentha - 12100118017
Nabila Tarlita Luthfiyah - 12100118046
Nova Trandini - 12100118120

Preseptor :
Hj. Tety H Rahim, dr., Sp.THT-KL., M.Kes., MH.Kes.

SMF THT
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG
2019
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. A
 Usia : 7 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Munjul, pasar kemis.
 Pekerjaan : Pelajar (kelas 1SD)
 Tempat Periksa : Poli THT RS. Muhammadiyah Bandung
 Tanggal Periksa : 29 April 2019
 ANAMNESIS
 Keluhan utama

Nyeri menelan

 Keluhan sekarang

Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun datang bersama ibunya ke poliklinik THT Rumah
Sakit Muhammadiyah Bandung dengan keluhan nyeri menelan yang terjadi sejak satu minggu lalu
dan kerap kambuh sejak empat tahun yang lalu sejak pasien berusia tiga tahun, keluhan dirasakan
terjadi tiga sampai empat kali dalam setahun. Nyeri menelan terjadi terus-menerus dan terjadi
sepanjang hari. Nyeri menelan terasa terutama setelah pasien minum minuman dingin dan makanan
snack yang dibelinya di warung.
 Ibu pasien juga mengatakan pasien sering mengorok saat tidur di malam hari dan
terbangun jika merasa sesak. Pasien juga mengeluhkan demam, pusing, batuk, flu dan nafsu
makannya menurun sejak seminggu lalu. Keluhan demam dan flu sudah membaik. Saat ini
pasien hanya dapat memakan makanan yang lunak seperti bubur bayi. Pasien mengatakan
sebelumnya sering mengalami batuk dan pilek yang terjadi berulang. Pasien sering
mengalami sakit gigi karena banyak gigi yang berlubang.
 Pasien menyangkal adanya suara serak. Pasien menyangkal nyeri di bagian
wajah, nyeri daerah bola mata, bau mulut, dan ada cairan yang menetes dari hidung ke
tenggorokan. Pasien juga menyangkal adanya gangguan pendengaran, nyeri pada
telinga, telinga terasa penuh, keluar cairan dari telinga, pusing berputar, dan suara
berdenging. Pasien menyangkal adanya benjolan di daerah leher dan pernah melakukan
operasi di bagian leher. Pasien tidak memiliki riwayat sering bersin-bersin dan keluar
cairan dari hidung, gatal, pada pagi dan malam hari.
 Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki keluhan yang
sama seperti pasien maupun riwayat asma di keluarga. Pasien tidak mengetahui apakah
terdapat keluarga yang sering mengalami bercak-bercak merah yang gatal, alergi
makanan, debu, dan obat. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan
diobati dengan obat dari klinik, ibu pasien tidak mengingat nama obatnya, hanya
obatnya berjumlah tiga macam, sirup dan diminum tiga kali sehari. Keluhan pasien
membaik, tetapi terjadi kembali saat ini.
 PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Sakit: Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis
Status gizi : Baik
BB : 22 kg
TB : 110 cm
Tanda Vital
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 88 kali/menit, regular,equal, dan isi cukup
Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 21 kali/menit
 STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal, Rambut tidak mudah rontok

Mata : Cekung (-/-), Conjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB: tidak membesar , Abses : tidak ada Kaku kuduk (-),
Deviasi trakea (-) , Pembesaran JVP, Pembesaran Tiroid (-)
Thorax : Bentuk dan gerak : simetri, Retraksi dinding dada (-)
Cor : BJ murni regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : VBS kiri = Kanan, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba,
Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-),
Pekak pindah (-), Pekak samping (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-/-), Sianosis (-/-)
Neurologis : refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
STATUS LOKALIS TELINGA
Auris
Bagian Kelainan Dextra Sinistra
Preaurikula Tidak ada Tidak ada
Kongenital
Tidak ada Tidak ada
Radang & tumor
Tidak ada Tidak ada
Trauma
Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada Tidak ada
Aurikula Tidak ada Tidak ada
Kongenital
Tidak ada Tidak ada
Radang & tumor
Tidak ada Tidak ada
Trauma
Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus
Tidak ada Tidak ada
Postaurikula Tidak ada Tidak ada
Kongenital
Tidak ada Tidak ada
Hiperemis
Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada Tidak ada
Fistula
Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi
Tidak ada Tidak ada
 CAE
Kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Serumen + +
Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Membrana Warna
Timpani Intak Tidak dapat
Refleks cahaya Tidak dapat dinilai
dinilai
STATUS LOKALIS HIDUNG

Nasal
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk & ukuran Simetris dan normal Simetris dan normal

Rhinoskopi Mukosa Tenang Tenang

Anterior Sekret Tidak ada Tidak ada
Concha Eutrofi Eutrofi
Septum Tidak deviasi Tidak deviasi
Polip/tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase udara Normal Normal

Rhinoskopi Posterior Mukosa Tidak Tidak

Koana Dilakukan Dilakukan
Sekret
Polip
STATUS LOKALIS RONGGA MULUT
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut Normal
Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala
Palatum molle arah
Gigi geligi Tenang, simetris
Uvula Caries (+)
Halitosis Asimetris
Tidak ada
Tonsil Mukosa Normal
Besar T4-T4
Kripta Melebar
Detritus Tidak ada

Faring Mukosa Tenang

Granula Tidak ada
Post nasal drip Tidak ada
Laring Epiglotis
Kartilago aritenoid
Plika ariepiglotis Tidak dilakukan
Plika vestibularis
Plika vokalis
MAKSILOFASIAL
Bagian Kelainan
Bentuk Simetris
Parese N. kranialis Tidak ada
Inspeksi Sinus maksila Tidak membengkak
dan frontalis
Tes palpasi dan perkusi Tidak nyeri
di wajah (sinus
maksila/sinus frontalis)

Alergic shiner Tidak ada

Allergic salute Tidak ada
Allergic crease Tidak ada
LEHER
Bagian Kelainan

Kaku kuduk Tidak ada

KGB Tidak ada pembesaran

KGB

Tiroid Tidak ada pembesaran

Massa/benjolan Tidak ada

TES PENDENGARAN

Tes Rinne Tes Weber Kesimpulan

Positif Tidak ada lateralisasi Normal

(normal)
 RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan yang terjadi sejak satu minggu lalu dan
kerap kambuh sejak empat tahun yang lalu, keluhan dirasakan terjadi tiga sampai empat kali
dalam setahun. Nyeri menelan terjadi terus-menerus dan sepanjang hari yang terasa setelah pasien
minum minuman dingin dan makanan snack yang dibelinya di warung. keluhan disertai dengan
sering mengorok saat tidur di malam hari dan terbangun jika merasa sesak. Pasien juga
mengeluhkan demam, pusing, batuk, flu dan nafsu makannya menurun sejak seminggu lalu. Saat
ini pasien hanya dapat memakan makanan yang lunak seperti bubur bayi. Sebelumnya pasien
sering mengalami batuk dan pilek yang terjadi berulang. Keluhannya sudah pernah diobati di
klinik, diberikan obat sirup diminum tiga kali sehari, dan keluhannya membaik, namun kambuh
lagi saat ini.
Pada pemeriksaan fisik telinga terdapat serumen di kedua telinga. Pada pemeriksaan
rongga mulut, tonsil hipertrofi T4/T4, kripta melebar.
 DIAGNOSIS BANDING

1. Tosilitis kronik hipertropi dengan eksaserbasi akut e.c suspek infeksi bakteri disertai
sleep apnea syndrom dan serumen aurikula dextra sinistra
2. Tosilitis kronik hipertropi e.c suspek infeksi bakteri disertai sleep apnea syndrom dan
serumen aurikula dextra sinistra
 DIAGNOSIS KERJA
Tosilitis kronik hipertropi dengan eksaserbasi akut e.c suspek infeksi bakteri
disertai sleep apnea syndrom dan serumen aurikula dextra sinistra
 USULAN PEMERIKSAAN

• Laboratorium
• Hematologi (Hb, HT, Trombosit, Leukosit)
 PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi:
 Hindari makanan pedas dan minuman dingin.
Farmakologi:
-Amoksisilin 50 mg/kgbb : 1750 mg 3x1 selama 5 hari
-Parasetamol 10-15 mg/kg bb : 350 mg 3x1 prn
Operatif :
Tonsilektomi
 PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad Functionam : Ad bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam
TONSILITIS KRONIS
HIPERTROFI
ANATOMI TONSIL
Adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid
dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di
dalamnya.

Terdapat 3 macam tonsil :

 tonsil faringeal (adenoid)

 tonsil palatina

 tonsil lingual
 TONSIL FARINGEAL (ADENOID)
• Pada atap dan dinding posterior dari nasofaring
• Terletak di garis tengah dinding anterior basis
sphenoid
• Jumlah satu buah / tunggal
• Diliputi oleh membran mukosa, tidak berkapsul.
Kripta lebih sederhana dibandingkan dengan
tonsil palatina
• Mulai regresi pada umur 8-10 tahun
• Vaskularisasi: a. karotid interna, a. maksilaris
• Vena dari fleksus faringeus  vena jugularis
interna
• Inervasi: N. nasofaringeal, cabang N. IX & X
• Kel. limfe: dari kel. interfaringeal  kel.
jugularis
 TONSILA LINGUALIS
• Masa limfoid di basis lidah, tidak berkapsul
• Terdapat 30-100 buah
• Berkembang paling akhir, menetap hingga
dewasa
• Letak : meluas ke arah anteroposterior dari
papila sirkumvalata ke epiglotis
• Vaskularisasi :
a. lingualis, cabang a. karotis eksterna
v. lingualis  vena jugularis interna
• Aliran limfe : menuju ke kelenjar servikalis
profunda
• Inervasi : melalui cabang lingual N. IX
 TONSILA PALATINA
• Dinding lateral orofaring, 2 buah
tonsil
• Dalam fossa tonsilaris
• Berbentuk oval
• Terletak di dalam fossa tonsilaris
pada kedua sudut orofaring, dan
dibatasi oleh pilar anterior (otot
palatoglosus) dan pilar posterior
(otot palatofaringeus). Lateral: M.
constrictor pharyngeus superior
• P: 20-25 mm, L: 15-20 mm, tebal: 15
mm, B: 1,5 gr
VASKULARISASI TONSIL
• A. Palatina Asendens, cab A. Fasialis 
bag postero inferior
• A. Tonsilaris, cab A. Fasialis
memperdarahi daerah antero inferior
• A. Lingualis Dorsalis, cab A. Maksilaris
Interna  daerah antero media
• A. Faringeal Asendens, cab A. Karotis
Eksterna  daerah postero superior
• A. Palatina Desendens & cabangnya, A.
Palatina Mayor & Minor  daerah
antero superior
PEMBULUH VENA TONSIL
• Melalui pleksus venosus perikapsular  V.
Lingualis & pleksus venosus faringeal 
bermuara ke V. Jugularis Interna
• Pembuluh vena tonsil berjalan dari palatum,
menyilang bagian lateral kapsula dan
selanjutnya menembus dinding faring
INERVASI TONSIL
• Melalui N. Palatina Mayor dan
Minor (cabang N V) dan N.
Lingualis (cabang N IX
Glossofaringeal).

• Nyeri pada tonsilitis sering

menjalar ke telinga, karena N
IX juga mempersarafi membran
timpani dan mukosa telinga
tengah melalui “Jacobson’s
Nerve”.
ALIRAN LIMFE TONSIL
Aliran limfe dari parenkim tonsil
↓
limfe eferen pada trabekula
↓
kelenjar servikalis profunda
↓
nodulus limfatikus daerah dada
↓
duktus torasikus
CINCIN WALDEYER
Jaringan Limfoid Faring
(Cincin Waldeyer)

• Tonsila Palatina
• Tonsila Faringeal (adenoid)
• Tonsila Lingualis
• Lateral faringeal band
• Nodul-nodul soliter di belakang
faring (gerlach’s tonsil)
DEFINISI

 Definisi
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatine yang merupakan
bagian dari cincin Waldeyer.

 Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.

 Penyebaran
 Infeksi melalui udara (air borne droplets),
 Tangan,
 Ciuman.
  Ukuran Tonsil (menurut broad sky)
T0 : tonsil berada di dalam fosa tonsilar
KLASIFIKASI


 T1 : besar tonsil ¼ jarak arkus anterior dan uvula

 T2 : besar tonsil ½ jarak arkus anterior dan uvula
 Tonsilitis Akut  T3 : besar tonsil ¾ jarak arkus anterior dan uvula
 Tonsilitis viral  T4 : besar tonsil mencapai uvula atau lebih
 Tonsilitis bakterial

 Tonsilitis Membranosa
 Tonsilitis difteri
 Tonsilitis septik
 Angina plaut vincent
 Penyakit kelainan darah

 Tonsilitis Kronis
 Hypertropy
 Atropy
ETIOLOGI
 Streptokokus beta hemolitikus grup A (paling
sering)
 Pneumokokus, stafilokokus dan haemophilus
influenza
FAKTOR PREDISPOSISI
 - rangsangan yang menahun dari rokok,
 - beberapa jenis makanan,

 - higiene mulut yang buruk,

 - pengaruh cuaca,

 - kelelahan fisik

 - pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.

 KLASIFIKASI TONSILITIS KRONIS
TONSILITIS KRONIS TONSILITIS KRONIS
HYPERTROPI ATROFIKANS
 Ditandai pembesaran tonsil  Ditandai dengan tonsil yang
dengan hipertrofi dan kecil (atrofi)
pembentukan jaringan parut  Disekelilingnya hiperemis
 Kripta mengalami stenosis  Pada kripta dapat keluar
 Dapat disertai dengan eksudat sejumlah kecil sekret purulen
yang tipis
PATOGENESIS
PATOFISIOLOGI
 Proses radang berulang epitel mukosa dan jaringan limfoid
terkikis terbentuk jaringan parut kripta melebar.
 Epitel terkikis jaringan limfoid superficial bereaksi terjadi
pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimofrfonuklear
secara klinis tampak kripta diisi oleh detritus.
 Proses berjalan terus menerus sehingga menembus kapsul tonsil
dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar
fosa tonsilaris.
 Proses peradangan tonsil hipertrofi nyeri menelan
 Tonsil hipertrofi bernafas lewat mulut mukosa mulut kering
MANIFESTASI KLINIS
o Tampak tonsil membesar dengan permukaan
yang tidak rata, kriptus melebar, detritus
o Rasa ada yang mengganjal di tenggorok
o Nyeri menelan berulang
o Tenggorok terasa kering
o Nafas berbau
DIAGNOSIS
 Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, serta tanda dan
gejala klinis.
 Pada anamnesis didapatkan nyeri tenggorokan berulang atau
menetap, rasa mengganjal dan kering di tenggorokan, nyeri saat
menelan, nafas berbau.
 Pada pemeriksaan ditemukan tonsil membesar dengan
permukaan yang tidak rata, kriptus melebar, dan beberapa terisi
oleh detritus. Warna kemerahan pada plika anterior bila
dibandingkan dengan mukosa faring.
 Biasanya pada anak ditemukan juga pembesaran kelenjar limfa
submandibula
DIAGNOSIS BANDING
 Tonsilitis difteri
 Angina plaut vincent (somatitis ulsermebranosa)

 Faringitis
PENATALAKSANAAN
o Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut
dengan berkumur atau obat isap yang
mengandung desinfektan
o Antibiotik spektrum luas (penisilin)
o Antipiretik
o Pembedahan pengangkatan tonsil
INDIKASI TONSILEKTOMI
THE AMERICAN ACADEMY OF OTOLARYNGOLOGY – HEAD AND NECK SURGERY CLINICAL INDICATORS COMPENDIUM
TAHUN 1995

INDIKASI ABSOLUT :
1. Timbulnya kor pulmonale karena obstruksi jalan nafas yang
kronis
2. Hipertrofi tonsil/ adenoid dengan sindroma apneu waktu
tidur
3. Hipertrofi berlebihan yang menyebabkan disfagia dengan
penurunan berat badan penyerta
4. Biopsi eksisi yang dicurigai keganasan (limfoma)
5. Abses peritonsiler yang berulang/ abses yang meluas pada
ruang jaringan sekitarnya
6. Tonsilitis kronis walaupun tanpa eksaserbasi akut tapi
merupakan fokal infeksi
7. Tonsilitis yang menyebabkan kejang demam
INDIKASI RELATIF :
1. Serangan tonsillitis akut berulang (yang terjadi
walau telah diberi penatalaksanaan medis yang
adekuat)
2. Tonsilitis yang berhubungan dengan biakan
streptokokus yang menetap dan patogenik
3. Hiperplasia tonsil dengan obstruksi fungsional
4. Hiperplasia dan obstruksi yang menetap 6 bulan
setelah infeksi mononucleosis
5. Riwayat demam rematik dengan kerusakan jantung
yang berhubungan dengan tonsillitis rekurens
kronis dan pengendalian antibiotic yang buruk
6. Radang tonsil kronis menetap yang tidak
memberikan respon terhadap penatalaksanaan
medis
7. Hipertrofi tonsil dan adenoid yang
berhubungan dengan abnormalitas orofasial
dan gigi geligi yang menyempitkan jalan nafas
bagian atas
8. Tonsilitis berulang atau kronis yang
berhubungan dengan adenopati servikal
persisten.
KOMPLIKASI
 Peradangan kronik tonsil dapat menimbulkan
komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rinitis
kronik, sinusitis atau otitis media secara
perkontinuitatum
 Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau
limfogen
 Dapat timbul endokarditis, artritis, miositis,
nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus,
urtikaria dan tuberkulosis
PROGNOSIS
Tonsilitis biasanya sembuh beberapa hari dengan
beristrirahat dan pengobatan suportif. Menangani gejala –
gejala yang timbul dapat membuat penderita lebih nyaman.
Bila antibiotik di berikan untuk mengatasi infeksi,
antibiotik harus di konsumsi, bahkan walaupun penderita
telah mengalami perbaikan dalam waktu singkat. Gejala
yang tetap ada dapat menjadi indikasi bahwa penderita
mengalami infeksi saluran nafas lain, seperti infeksi telinga
dan sinus pada kasus yang serius tonsilitis dapat
menyebabkan demam rematik dan pnemoni.