HEMATOLOGI

FIRMAN ARBI
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unand
RS Dr M Djamil PADANG

1
 MATERI
ANEMIA DEFISIENSI BESI
ANEMIA APLASTIK
ANEMIA HEMOLITIK : THALASSEMIA
ITP
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT
HEMOFILIA

2
DARAH
PROTEIN
( alb, glob, fibr )
PLASMA
FAK PEMBEKUAN
LEUKOSIT
BUFFY-COAT
TROMBOSIT
ERITROSIT

3
 3 HAL UTAMA
YG PERLU DIPERHATIKAN
PADA PENDERITA PENYAKIT DARAH

Pucat ( anemis )
Perdarahan
Petekie, purpura, ekimosis,
Epitaksis, melena

Organomegali
Hepato-splenomegali,
Pemb kel. Lymp

ikterik

4
NUTRIEN ESENSIAL
Besi
Asam folat
Vit B 12
Protein
eritrosit
Perkembangan optimal
Eritropoetik

5
ANEMIA DEFISIENSI BESI
KEGUNAAN ZAT BESI DALAM TUBUH
Pembentukan hemoglobin
Pertumbuhan
Bekerjanya bbrp macam enzim
Meningkatkan :
ketahanan terhadap infeksi
kemampuan usus menetralisir zat toksik
kemampuan belajar ( konsentrasi )
6
KEJADIAN DEFISIENSI BESI PADA ANAK

 Negara maju : 20%

 Negara berkembang / miskin : 30-80%
( terutama BALITA )

WHO ( INDONESIA )
 2/3 ibu hamil : Hb rendah
 Kejadian BBLR : 20%

50% Bayi lahir berisiko

7
 Faktor predisposisi
 Status hematologi ibu hamil
 BBLR
Ketidak tahuan
 Pemberian makanan Sosioekonomi
Perilaku pemberian makan
 Infeksi menahun Jenis makanan

 Infestasi parasit

8
 METABOLISME BESI
Zat besi
Fe+++
Dalam makanan

HCL
Fe+++
lambung
Ferritin
Vit C
usus Fe++ Hemosiderin
Myoglobin
Transferin enzim
Sintesa Hb
( sumsum tulang )
9
 KEBUTUHAN TERHADAP BESI

 5 – 10 mgr / hari
 Meningkat pada :
 Bayi
Pertumbuhan
 Prasekolah meningkat
 Remaja / pubertas

 Penyakit infeksi

Sangat sedikit
Pengeluaran besi Deskuamasi: sel-sel kulit, sal cerna
Keringat, urine & empedu
10
 Sumber Besi

BENTUK HEME NON HEME

( esensial )

Hati, limpa Sayuran

Jantung Buah-buahan
Ikan Cereal
Kuning telur

11
 FAKTOR PENYEBAB

INTAKE KURANG
Gizi buruk
Makanan tambahan

ABSORBSI KURANG
Diare KEBUTUHAN MENINGKAT
Sindr malabsorbsi Pertumbuhan
Gizi buruk Infeksi kronis / berulang

SINTESA BERKURANG PENGELUARAN MENINGKAT

Infeksi cacing
Kongenital hipo-
amubiasis
transferinemia

12
 Derajat Defisiensi Besi

PRELATEN LATEN LANJUT

Cadangan tak ada ( ANEMIA)
Cadangan besi kurang
Besi serum kurang
Besi serum masih normal
Feritin kurang Cadangan tak ada
Feritin kurang
Belum anemia Besi serum rendah
Belum anemia
Feritin sangat kurang
Timbul gejala

13
 MANIFESTASI KLINIK

Lesu, letih Kulit kering

Pucat Lidah : atropi papil
Mudah terangsang Pembesaran jantung
Nafsu makan kurang Bising sistolik fungsional

Konsentrasi kurang
Prestasi sekolah menurun

14
 LABORATORIUM

Darah tepi : Lab lainnya :

 Hb rendah
Mikrositer,  Hematokrit rendah
Hipokrom  SI menurun, TIBC meningkat
Anisositosis,  Ferritin menurun
Poikilositosis  Saturasi transferin
 FEP ( Free erytrhrocyt Phorphyrin )

15
 DIAGNOSIS

FASILITAS MEMADAI FASILITAS MINIMAL

Mikrositik hipokrom Pucat

SI menurun, TIBC meningkat Faktor predisposisi +
Ferritin menurun Mikrositer hipokrom
Saturasi transferin menurun Ada respon terhadap
FEP meningkat pemberian Fe

16
 PENGOBATAN
 Pengobatan kausal
 Pemberian preparat besi :
 Ferro sulfat, fosfat, fumarat
 Suplementasi besi

 Fortifikasi besi

 Transfusi darah

17
 TRANSFUSI DARAH
 Tidak sering dilakukan
 Indikasi khusus :
 Keadaan umum yang buruk
 Infeksi berat ( Bronkopneumonia )
 Gagal jantung
 Pemberian transfusi: sedikit dan berulang

18
 PROGNOSIS

 Sangat bergantung kepada kausal

( kausal diobati, pemberian preparat besi,Prognosa baik )

 Defisiensi besi saja, jarang menimbulkan

kematian
 Defisiensi besi sejak lahir / sejak kecil,
konsentrasi belajar menurun, prestasi
menurun

19
20
ANEMIA APLASTIK

21
 DEFINISI
 Ditemukannya gejala pansitopenia
 Penurunan pembentukan semua sistim
hemopoetik dalam sumsum tulang
 Tidak ditemukannya penyakit primer yang
menginfiltrasi / menekan / menggantikan
jaringan hemopoetik

22
 PATOFISIOLOGI
 Abnormal stem cell ( kwantitas / kwalitas )
 Penekanan hemopoesis secara imunologis
 Tidak efektifnya lingkungan
 Defisiensi Growth Factors ( al: eritropoetin )

23
 ETIOLOGI OBAT-OBATAN
( kloramfenicol, sulfonamid,
aspirin, fenilbutazon, mesantoin,
sitostatika )
 IDIOPATIK Bahan kimia
(DDT, Parathion )
 SEKUNDER Toksin
( DIDAPAT ) ( Benzena, karbontetraklorida)
Radiasi
 KONGENITAL Virus
( hepatitis, HIV, Dengue )
Kongenital
( anemia Fanconi )

24
 Berat – ringan penyakit
 Berat :
Bila terdapat 2 atau lebih keadaan berikut :
 Granulosit < 500 / mm3

 Trombosit < 20.000 / mm3

 Retikulosit < 1 %

 Sedang
Disebut anemia hipoplastik

25
 MANIFESTASI KLINIK

Keluhan / gejala
anemia Gejala perdarahan
Pucat Petekie, purpura, ekimosis
Lemah, letih, lelah Epitaksis
Perdarahan gusi
Melena, hematuria
Gejala infeksi Perdarahan intrakranial
Demam sering , hilang timbul

Tanpa pembesaran kel limfe /

Hepatosplenomegali

26
 LABORATORIUM

SUMSUM TULANG
DARAH TEPI
Warna kekuningan, banyak
Hb rendah jar ikat & lemak
Leokosit rendah Sel-sel
(limfositosis) eritropoetik,
Trombosit rendah granulopoetik,
Trombopoetik, JARANG
BMP sulit ( dry tap )

27
 DIAGNOSIS
DITEGAKKAN BERDASARKAN :
 Anamnesis

 Gejala klinik

 Sediaan darah tepi

 Aspirasi sumsum tulang

DIAGNOSIS BANDING
ITP / ATP
LEUKEMIA ( ALEUKEMIK )
STAD. PRELEUKEMIA

28
 PENGOBATAN

1. SUPORTIF
2. STIMULASI SUMSUM TULANG
3. MENGATASI INFEKSI
4. TRANSPLANTASI SUMSUM TULANG

OBAT LAIN

29
 1. SUPORTIF
 Istirahat
 Kamar steril / semi steril
 Makanan adekuat
 Transfusi darah / komponen
 Packed red cell ( PRC )
 Suspensi trombosit

 Suspensi granulosit

30
 2. STIMULASI SST

 Kortikosteroid, prednison
 Testosteron
 Anabolene, oxymetholon
- biasanya bentuk kombinasi
- Terapi umumnya lebih lama

31
3. MENGATASI INFEKSI
Berantas infeksi dengan adekuat
( sekecil apapun infeksi )

4. TRANSPLANTASI SST

OBAT LAIN :
ALG ( ANTI LYMPHOCYTE GLOBULIN )
Cyclosporin
Growth factor ( GM.CSF )

32
 PROGNOSIS
 Umumnya buruk
( kecuali ada beberapa yg refersibel )
 Angka kematian > 50%
umumnya meninggal akibat :
- Perdarahan hebat
terutama perdarahan intrakranial
- Infeksi
 Dengan “Transplantasi SST” masa
depan lebih baik

33
34
THALASSEMIA

35
THALASSEMIA
 Golongan anemia hemolitik, akibat adanya
kelainan gen gangguan
pembentukan Hb ( globin )
 Diturunkan secara resesif autosom
menurut hukum mendel
 Tersebar di berbagai populasi di dunia
 WHO: Thalassemia akan merupakan peny
yang menonjol didunia, setelah masalah
gizi & infeksi teratasi

36
 HEMOGLOBIN
GLOBIN GLOBIN

HEME

GLOBIN GLOBIN

37
HEMOGLOBIN
Globin
2 rantai α
2 rantai β
HEM

Pirol
2β
Fe hem

2α
oyg

38
 Rantai polipeptida globin :
2 α dan 2 β
β β
Gangguan keseimbangan

α Eritrosit mudah rusak

α
HEMOLITIK

39
 KLASIFIKASI
 Berdasarkan biomolekuler
 Thalassemia α
 Thalassemia β

 Berdasarkan manifestasi klinik

 Thalassemia mayor
 Thalassemia minor

 Thalassemia intermedia

40
Bila hanya salah satu orang tua sebagai
trait ( pembawa )

trait

41
Bila kedua orang tua sebagai trait
( pembawa )

trait

42
 MANIFESTASI KLINIK
THALASSEMIA MAYOR

Facies mongolid Gangguan pergerakkan

( facies cooley )
Perkembangan fisik tidak
Pucat, lemah sesuai umur
Ikterik / subikterik Pembesaran jantung
Perut buncit
( OK Splenomegali )

43
. .

OYG

44
 LABORATORIUM

DARAH SEDIAAN HAPUS

Anemia Ertirosit Muda

Retikulosit meningkat Mikrositer hipokrom
Sistim hemopoetik lain Anisositosis
tak terganggu Poikilositosis
Sel target
Sel fragmen

45
MORFOLOGI ERITROSIT
normal thalassemia

OYG
46
 RO FOTO TULANG
 Tulang panjang
 Osteoporosis

 Medula melebar, korteks menipis

 Tulang tengkorak

 Atap menebal

 “ hair brush appearance “

47
 DIAGNOSIS
 Gejala klinik
 Analisa hemoglobin
( HB A, Hb A2 ,Hb F )
 Pemeriksaan kromosom / gen
( biomolekuler )

48
PENGOBATAN

TRANSFUSI DARAH

SPLENEKTOMI

SUPORTIF

49
 TRANSFUSI DARAH

 “ Packed Red Cell”

 10 – 15 cc/kg BB, perlahan –lahan
 Diusahakan Hb > 10 gr%
 Transfusi seumur hidup

50
 SPLENEKTOMI

Dilakukan bila :
Lien sudah sangat membesar
mengganggu pergerakan

Jarak transfusi sudah semakin pendek

51
 SUPORTIF
 Infeksi segera diatasi
( terutama post splenektomi )

 OBAT KHUSUS ????

52
 TRANSFUSI BERULANG
 Penularan hepatitis, malaria, AIDS
 Penimbunan besi di jaringan / organ

HEMOSIDEROSIS
HEMOKROMATOSIS
 Usaha pencegahan :
ALKILATING AGENT ( DESFERAL )

53
 PENCEGAHAN
 Menemukan trait ( pembawa )
 Melarang kawin ( ? )
 Menganjurkan tidak punya anak ( ? )
 Menganjurkan aborsi ( ? )

SUDAH PERLUKAH :
 SKRINING TRAIT ?
 “ MARRIED CONSELLING “ ???

54
55
 IDIOPHATIC
THROMBOCYTOPENIC
PURPURA

56
 ITP
 Perdarahan terutama bawah kulit / selaput
lendir
 Berupa petekie, purpura, ekimosis
 Tanpa eritema, pembengkakan ataupun
radang
 Sebagai akibat dari trombositopenia

57
 ETIOLOGI
 PENYEBAB PASTI ?
 Dapat ditemukan pada keadaan ;
 Post infeksi virus
 Keracunan obat / bahan kimia

( acetosal, kina, fenilbutazon )

 Radiasi

 Malnutrisi

 Suatu penyakit autoimun

58
 TEORI IMUNOLOGI
 Mekanisme belum jelas betul
 Ditemuinya antibodi ( antitrombosit )
dalam tubuh Anti
trombosit
Trombosit
Dalam sirkulasi

KOMPLEKS AG - AB

TROMBOSIT HANCUR

Megakariosit TROMBOSITOPENIA
SST OYG
PERDARAHAN
59
 KLASIFIKASI
 ITP AKUT
 Umumnya sembuh sendiri
 Biasanya sembuh dalam 2 minggu

 ITP KRONIK
BILA :
 ITP tidak sembuh dalam 2 minggu
 ITP yang berulang

60
 ITP ITP AKUT ITP KRONIK

UMUR Lebih muda 20 -40 tahun

KELAMIN Tidak Khas Perempuan > laki 2

INFEKSI
1 – 3 minggu -
SEBELUMNYA

PERDARAHAN Mendadak Perlahan

SERANGAN 2 – 8 minggu Berbulan , tahun

KESEMBUHAN
> 80% kasus Sering berulang
SPONTAN

61
MANIFESTASI KLINIK
 Bisa akut / perlahan
 Timbul bintik merah / kebiruan
( petekie, ekimosis, purpura )
 Perdarahan mukosa
( epitaksis, perd gusi, hematemesis, melena )
 Perdarahan intrakranial
 Jarang disertai demam
 Splenomegali ( ITP ) kronik

62
 LABORATORIUM
TROMBOSITOPENIA ANEMIA

Waktu perdarahan Normositer normokrom

Retraksi bekuan Mikrositer hipokrom
RL ( tes bendungan ) + ( akibat perdarahan )

SUMSUM TULANG

Megakariosit /N
Sist eritropoetik & granulosit N
( bila perdarahan hebat , sistim eryt )
63
 PENGOBATAN
ITP AKUT

 Umumnya sembuh sendiri

 Tidak memerlukan obat-obatan
kecuali pada keadaan berat / perdarahan
berat dapat diberi :
 Kortikosteroid
 Transfusi darah / susp trombosit

64
 ITP KRONIK

 Kortikosteroid ( jangka lama )

 Bila tidak remisi :

 Imunosupresif non steroid
( merkaptopurin, siklofosfamid)
 Splenektomi

 IV. IG

65
 PROGNOSIS
 ITP AKUT :
umumnya baik ( self limiting )
 ITP Kronik :
 Prognosis kurang baik
 Apalagi bila gagal dg kortikosteroid & non
steroid : imunosupresif
 Bila splenektomi dilakukan sebelum setahun
sejak permulan penyakit, remisi 60 – 80 %

66
 SPLENEKTOMI
 Kortikostreroid 6 bulan, belum remisi
 Kortikosteroid + imunosupresif gagal
( 2 -3 bulan )
 Membutuhkan selalu kortikosteroid
( dependent )
 Keadaan dimana kortikosteroid tidak dapat
diberikan ( kontra indikasi )

67
68
LEUKEMIA

69
 LEUKEMIA PADA ANAK

 Leukemia limfoblastik akut

( LLA / ALL ) 85%
 Leukemia non limfoblastik akut
( LNLA / Leukemia mielositik akut )
 Leukemia mieloblastik kronik ( LMK )
 Leukemia limfositik kronik ( LLK )

70
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT
( LLA / ALL )

“proleferasi patologik” sel limfoblast di

sumsum tulang, berakibat terdesaknya
sistim hemopoetik lainnya

71
 DIKENAL ADANYA :

 Leukemia aleukemik : leukosit < 10.000

 Leukemia subleukemik : 10 – 25.000
 Leukemia leukemik : Leukosit > 25.000
 Hiperleukositosis : Leukosit > 50.000

72
 KLASIFIKASI
BERDASARKAN :
 Morfologi & sitokimia

( menurut FAB ( french, America, British )

dibagi dalam L1, L2, L3
 Imunologik

( B Cell ALL, T Cell ALL )

 Sitogenetik

73
 ETIOLOGI
 BELUM JELAS
 Diduga :
 Virus ( virus onkogenik )
 Faktor eksogen sperti : sinar x, sinar
radioaktif, hormon, bahan kimia ( benzol,
arsen, preparat sulfat), infeksi (virus , bakteri)
 Faktor endogen : ras,konstitusi (sindr down>),
herediter ( kakak beradik / kembar identik)

74
 MANIFESTASI KLINIK

 Terdesaknya sistim eritropoetik,

granulopoetik dan trombopoetik oleh sel
leukemia

 Infiltrasi sel-sel leukemia ke organ non

hemapoetik

75
MANIFESTASI KLINIK
 Pucat ( mendadak )
 Panas
 Nyeri tulang / sendi
 Biru-biru dibadan, hidung berdarah
 Bengkak dileher, perut

76
 PEMERIKSAAN FISIK
 Anemis
 Petekie, purpura, ekimosis
 Epitaksis, perdarahan gusi, melena
 Pembesaran kel limfe ( leher, inguinal )
 Hepatosplenomegali
 CNS: pusing, muntah, kesadaran menurun

77
 LABORATORIUM
 Akibat terdesaknya sist. Hemopoetik normal di
SS tulang
 Anemia
 Trombositopenia
 Granulositopenia
 KHAS :Terdapatnya sel leukemia
( limfoblast ) pada pemeriksaan darah tepi
 BMP :dominan limfoblast
terdesaknya sis eritropoetik,
granulopoetik & trombopoetik

78
 DIAGNOSIS
 Keluhan
 Pemeriksaan fisik
 Ditemukannya limfoblast pada sediaan
darah tepi
 Limfoblast dominan pada pemeriksaan
sumsum tulang
 Bila menyerang SSP, sel leukemia dalam
Liquor
79
PENATALAKSANAAN
 Suportif
 Isolasi
 Makanan adekuat
 Mengatasi infeksi
 Transfusi komoponen darah

 Pengobatan Khusus
 Sitostatika
 Radioterapi

 Transplantasi SST

80
 Remisi komplit

 Keadaan umum membaik, gejala klinik

menghilang
 Tidk ditemukan “blast” pada pemeriksaan
darah tepi
 “Blast” di sumsum tulang < 5%

81
 REGIMEN PENGOBATAN
 Induksi
 Konsolidasi ( + radiasi )
 Maintenance
 Re induksi

 Sitostatik yg digunakan :
Vincristin, Adriamicin, Metotreksat, LA
sparaginase, Deksametason, 6 mercaptopurin,
dll

82
FAKTOR PROGNOSIS
 Umur
 Jumlah leukosit
 Morfologi sel ( L1, L2, L3 )
 Kadar Hb, Trombosit

 Pembesarn kelejar mediastinum

 Hepatosplenomegali
 Ada tidak leukemia SSP
 Ras / bangsa

83
 PROGNOSIS
 Kematian masih >>
 Dengan sitostatika baru ( kombinasi ), prognosa
lebih baik
 Brdasarkan tipe ( L1 lebih baik , L3 lebih buruk )

RISIKO:
 Baik / biasa

 Tinggi / buruk

84
 RESIKO TINGGI
Bila terdapat 1 atau lebih:

Hiperleukositosis
Pembesaran kel mediatinum
Morfologi : L3
Terdapat sel leukemia di LCS

85
ERA PENGOBATAN LEUKEMIA
 Sebelum sitostatik ditemukan, umumnya
meninggal
 Ditemukan sitostatika tunggal , dapat
hidup bbrp minggu / bulan
 Sitpstatika kombinasi
 Sitostatika kombinasi + radiasi,
penyembuhan 60%
 Transplantasi sum sum tulang
86
87
HEMOFILIA

88
Definisi
Penyakit darah yang disebabkan
kekurangan faktor pembekuan yang
spesifik

Hemofilia A : kekurangan fakt VIII (AHF)

 Bersifat herediter ( kel gen )
 Hukum mendel : sex linked resessive
 Ibu sebagai trait
 Manifes pada anak laki-laki

Hemofilia B : kekurangan faktor IX

89
 X X h
XY

Xh Y XY XXh XX

Xh Y XX
X X h XX h
XY XY
90
 FAKTOR PEMBEKUAN
I FIBRINOGEN
II PROTROMBIN
III TROMBOPLASTIN (JAR )

IV ION Ca

V PROAKSELERIN

VI
VII PROKONVERTIN

VIII ANTI HEMOFILIK FAKTOR

IX CHRISTMAS FAKTOR
X PTA

XI HAGEMAN FAKTOR

XII FIBRIN STABILIZING FAKTOR

91
KONTAK PERMUKAAN KERUSAKAN JARINGAN
XII XIIa

XIa
Tromboplastin
XI
jaringan
IX IXa

VIII VIIIa

X Xa

Va V

protrombin Trombin
Fibrinogen FIBRIN
92
 ANAMNESA
 Luka kecil, berdarah lama
 Terbentur, bengkak kebiruan
 Cabut gigi, berdarah lama
 Bengkak sendi karena jatuh
 Pernah / sering transfusi ( perdarahan lama
berhenti )

 Keluhan mulai sejak kecil

 Riwayat anggota keluarga laki-laki yg menderita
( 80 % positif )

93
 KELAINAN FISIK
 Gigi / gusi berdarah
 Luka berdarah terus
 Perdarahan terus sesudah sirkumsisi
 Hematom besar tidak sesuai
dg hebatnya trauma
 Hemartrosis
 Pergerakkan terganggu

94
 LABORATORIUM
 Hb N ormal atau rendah
 Leukosit , trombosit normal
 Waktu perdarahan memanjang
 Partial tromboplastin time ( PTT )
 Kadar fact VIII

95
 KLASIFIKASI
 Ringan
Perdarahan terjadi hanya karena trauma sedang
/ berat

 Sedang
 Perdarahan nyata akibat trauma ringan
 Hemarthrosis
 Kdg-kdg perdarahan spontan

 Berat
 Perdarahan spontan
 Hemarthrosis
 Perdarahan dalam ( jaringan )

96
BERAT / RINGAN GEJALA
Tergantung kepada : ” Kadar faktor VIII “

 Berat : < 1 unit / dL

 Sedang : 1 – 5 unit / dL
 Ringan : 6 – 30 unit / dL

97
 PENGOBATAN
 Mengganti darah yg hilang
 Transfusi darah segar
 Menghentikan perdarahan
 Faktor VIII
 Transfusi plasma segar
 Cryopresipitate
 Konsentrat faktor VIII ( “Koate” )

 PENGOBATAN KAUSAL ??

98
 PROGNOSIS
Tergantung
 Tersedianya fasilitas
 Darah segar, plasma segar
 Kriopresipitat

 Konsentrat fact VIII

 Kadar fact VIII dalam darah

99
 Cryoprecipitate
Dosis :
 Ringan : 20 unit / kgBB
 Sedang : 40 – 50 unit / kgBB
 Berat : 100 unit / kgBB

100
 Konsentrat fact VIII / AHF
 Nama dagang : Koate
 DOSIS :

RINGAN SEDANG BERAT

10- iu / kgBB Initial : 15 – 20 iu/kgBB Initial : 40 – 50 iu

Single dose Maint : 10 -15 iu / kgBB Maint : 20 – 25 iu
Hematom ringan Setiap 8 – 12 jam Setiap 8 – 12 jam
Ggn sendi ringan Pada prosedur bedah Prosedur bedah sedang
minimal

101