LOGO

ASUHAN KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN
SISTEM ENDOKREN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Oleh Kelompok 2
Profesi KGD 2009

Idramsyah Arfina
Sri Rahayu Dikha Ayu
Tice Riswati Melanie Libra
Ria Ulina
Pengertian

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah

dekompensasi-kekacauan metabolik yang
ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan
ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi
insulin absolute atau relatif (Soewondo, 2006).
 KASUS KEGAWATANDARURATAN
Ny. M, 42 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga Pukul

Pukul 19.00 wib.

Pasien datang ke IGD RSCM Diantar keluarga
dengan keluhan demam tidak turun disertai mual
(+), muntah (+), sakit kepala (+), tidak selera
makan (+), banyak kencing.

Diagnosa:
Observasi febris suspect CAP
Diaforesis (+) intake sulit
DM tipe II, glukosa darah tidak terkontrol
Hipertensi grade II.
1. Pengkajian Primer

Airway
Jalan nafas Bebas, (Look) tidak ada sumbatan, ada gerakan dinding
dada, (Listen) tidak terdengar stridor, (Feel) ada hembusan nafas
spontan Pasien
Breathing
Pola nafas pasien tampak sesak, Pernafasan cepat dan dalam.
Circulation
Akral dingin, pasien berkeringat, mukosa bibir kering, mual (+),
muntah (+), pasien teraba panas, TD 140/80, suhu 38.4 C, nyeri ulu
hati (+)
Disability
Alert (sadar)
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan

 Mengatur posisi pasien semipowler

 Kolaborasi pemberian O2 nasal 2 liter
 Memberikan pasien minum peroral
 Menganjurkan ibu cukup menggunakan baju yang tipis dan
menyerapkeringat saja
 Mengkaji status hidrasi klien
 Memberi dukungan mental pada pasien bahwa sekarang pasien
berada di RS dan akan mendapat perawatan
 Kolaborasi pemberian terapi cairan Nacl 0,9%
 Mempertahankan tindakan a/antiseptik pada pemasangan line infus
pasien
 Memberikan therapi parasetamol tablet 500mg, ondansetron 1 amp
 Memantau cairan yang masuk dan cairan yang keluar melalui
muntah, catat dan dilaporkan
 Cek DPL, GDS, aseton, Ur, cr, SGOT/SGPT, UL, Foto thorak, EKG
Panatalaksanaan Medis:

 Ivfd Nacl 0,9% 1 kolf/6 jam

 Paracetamol 3x500mg
 Ondansentron 3x1 amp
 Cefriaxon 1x2 gram
 Drip Insulin 3 Unit/jam: 3 cc/jam
 Corection glukosa darah.
3. Evaluasi hasil tindakan
Subjektif
 Pasien mengatakan masih terasa sesak
 Pasien merasa haus, mual (+), muntah (-)
Objektif
 Oksigen nasal terpasang, pasien masih nampak sesak
 Pasien tidur dalam posisi semifowler
 Infus terpasang 1 line Nacl 0.9%/6 jam
 Membran mukosa kering, turgor kulit baik, mata tidak cekung
 Nyeri ulu hati +
 Demam (-) TD 140/80mmHg, FN 88x/m, FR 24x/m, S 37 C.
 Urine (-)
Analisa
Masalah teratasi sebagian
Planning
 Pertahankan asupan cairan pasien
 Miringkan kepla pasien jika terjadi muntah
 Obserrvasi peningkatan suhu tubuh pasien
 Evaluasi penyebab sesak, pantau hasil laboratorium sesuai rencana
4. Diagnosa Keperawatan untuk diagnosa pangkajian primer

1. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmosis,

pengeluaran melalui muntah, ditandai dengan
Data Subjektif:
 Pasien mengeluh lemas, mual dan muntah sejak dari rumah
 Pasien mengatakan kurang minum karena mual
 Pasien mengeluh banyak kencing ±10x dan banyak berkeringat
 Pasien mengatakan ada riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu dan tidak
minum obat sejak 3 hari yang lalu
Data Objektif:
 Kesadaran CM, keadaan umum lemah, TSS.
 TD 140/80, nadi 88x/m, RR:28x/menit,
 Membran mukosa kering, turgor kulit masih baik, akral dingin, pasien
banyak berkeringat
 Pasien teraba demam suhu 38,4 C
 kuantitas BAK tidak terkaji
5. Pengkajian Sekunder
 Sign and Symptom:
Mual, muntah, sakit kepala, demam sudah 3 hari, tidak selera makan
serta banyak berkeringat dan banyak kencing, kurang minum
 Alergie
Riwayat akergi obat, makanan, debu dll disangkal
 Medication
Pasien menceritakan mempunyai penyakit DM, mendapat obat
glibenklamid dan medformil, sudah 2 hari ini tidak minum obat
 Pertinet past medical history
DM sejak 7 tahun yang lalu, hipertensi 1 tahun
 Last oral intake solid or liquid
Pasien mengatakan hari ini kurang minum, dan tidak selera makan,
terakhir minum sebelum berangkat ke RS.
 Event leading to injury or illness
Sudah 3 hari tidak selera makan, tidak minum obat hiperglikemi oral,
kurang minum
 Pengkajian sekunder
Keluhan utama
Demam sejak 3 hari SMRS, lemah dan tidak mau makan

Riwayat penyakit saat ini

 Sejak 3 hari yll pasien demam tidak turun-turun dengan obat penurun panas,
demam lebh tinggi pada malam hari, pasien mengeluh mual (+), muntah (+) 1-2
x/hr isi makanan dan lendir, nyeri ulu hati (+), lemah (+), banyak kencing (+).
 Pasien 1 bulan terakhir batuk berdahak, putih kental, sempat berobat ke PKM
sudah ada perbaikan, jenis obat lupa,.
 7 tahun yll didiagnosa DM, diberikan glibenklamid 2x25mg, metformil 2x85mg, 1
bulan yang lalu jenis obatnya diganti dan 2 hari terakhir pasien tidak minum obat.

Riwayat penyakit dahulu

DM sdejak 7 tahun yll, TB (-), Stroke (-), asma (-), hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga

DM (-), Hipertensi (-), asma (-)
Pemeriksaan Fisik
 Kepala: simetris, bersih, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut,
lesi (-), nyeri tekan (-)
 Mata : simetris, pupil isokor, sekret (-), CA (-), SI (-).
 Hidung : simetris, bersih, NCH (-), nyeri tekan sinus (-)
 Mulut : simetris, mukosa bibir kering warna pucat, mulut bersih, bau
keton (tidak tercium), gigi utuh.
 Telinga : simetris, lesi (-), neyri tekan (-)
 Leher : kaku kuduk (-), tirod tida membesar, geraan menelan (+), KGB
tidak membesar
 Dada: simetris, gerakan statis dan dinamis, retrkasi dinding dada (-)
 Paru : vesikuler +/+, ronchi -/-, wh -/-
 Jantung : BJ I-II reguler, M (-), G (-).
 Abdomen: simetris datar dan lunak, Bu (+), nyeri ulu hati (+), nyeri
tekan (-).
 Ektremitas: lenkap dan kuat, berfugs dengan baik.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium:
Pukul 22.00 wib

Urinalisis: Kimia Darah: Analisa Gas Darah

Sedimen Ureum darah 23 pH 7.313
Sel epitel (+) Kreatinin 0.6 PCO2 27.7
Leukosit 12-14 SGOT 10 PO2 92.0
Eritrosit banyak SGPT 15 SO2 96.1%
BJ urine 1.025 GDS 487 Be -12.2
pH urine 5.0 Aseton darah (+) HC03 14.2
Protein (+) TC02 15.0
Glukosa (+++) Elektrolit: DPL
Keton (+++) Natrium 132 Hb 11,5 /Ht 34
Darah (+++) Kalium 3.1 leuko 18.600
Bilirubin (-) Chlorida 97 Trombo 385.000
Urobilinogen (0.2) Keton 3,00
Rontgen: kesan baik
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
diuresis osmotik (dari hiperglikemia), kehilangan gastrik mual dan
muntah, ditandai dengan:
Data Subjektif:
 Pasien mengeluh mual dan muntah 2x, tidak selera makan
 Pasien menceritakan riwayat DM sudah 7 tahun
 Pasien mengeluh lemah
 Pasien mengatakan banyak kencing ± 10 x dan banyak keringat
 Pasien mengatakan kurang minum karena mual
Data Objektif:
 Pasien tampak lemah , Mukosa bibir kering, BB 64 kg
 Natrium :132 (hiponatremia), Kalium: 3.1 (hipokalemia), Chlorida :97
 Kuantitas BAK tidak diketahui
2. Gangguan keseimbangan asam basa: ketoasidosis diabetikum
berhubungan dengan defisiensi insulin ditandai dengan:
Data subjektif:
 Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak minum OHO
 pasien mengeluh mual dan muntah, sakit kepala, tidak selera
makan
Data objektif
 Pasien tampak lemah, mual
 Pernafasan pasien cepat dan dalam (kusmaul) RR 28x/m
 Pasien mengeluh sesak, dispnoe
 Klien selama ini mendapat terapi glibenklamid dan medformil
 Bau aseton (+) namun tidak begitu kuat.
 pH :7.313, PaCO2 :27.7, HC03:14.2, Be:-12.2, GDS 487,
 Keton urine +++, keton darah 3,00, aseton darah (+)
 Gap Anion : Na+ - (HC03 + Cl) = 132-(14.2 + 97) = 20,8 (ketosis)
3. Risiko tinggi trauma: iatrogenik (hipoglikemia, hipokalemia, hipo
hiperkloremia, edema otak, hipokalsemia) berhubungan dengan
progresifitas proses ketogenesis, perlambatannya penanganan KAD,
ditandai dengan:
Data Subjektif:
 Pasien sudah 2 hari tidak minum OHO dan mempunyai riwayat DM
selama 7 tahun
Data objektif:
 Pasien baru dilakukan protap KAD 6 jam setelah masuk IGD
 Natrium 132
 Kalium 3.1
 Chlorida 97
 GDS 487
 pH :7.313, PaCO2 :27.7, HC03:14.2, Be:-12.2.
 DM tipe selama 7 ahun
Infeksi
Tidak minum OHO teratur

Defisisensi insuluin
Dan Peningkatan hormon kontra regulator:
katekolamin, glukagon, efinefrin, growth hormon

Penurunan ambilan Peningkatan katabolisme Peningkatan lipolisis

glukosa darah protein

Asam amino gliserol Asam lemak

Nitrogen loss

Peningkatan
Glukoneogenesis ketogenesis
HIPERGLIKEMIA
487 KETONEMIA 3,00
mual, nafas keton,
anoreksia
hiperosmolalitas Peningkatan ambang batas
ginjal
KETOASIDOSIS
Ketonuria  pH :7.313, PaCO2 :27.7,
Glikosuria (+++) (+++) HC03:14.2, Be:-12.2,
Protein (+)  Keton urine +++,
 keton darah 3,00, aseton
Osmotic diuresis Urinary elektrolite loss Hiponatremia (132) darah (+)
Hipokalemia (3.1)  Gap Anion : 20,8 (ketosis)
 Prinsip Tindakan

Jalani protap KAD

1. Tatalaksana rehidrasi

2. Menekan lipolisis dan menekan glukoneogenesis dengan

pemberian insulin

3. Perbaiki status elektrolit hiperkalemia dan hiponatremia

4. Koreksi asidosis metabolik

Tatalaksana Rehidrasi
• Kaji status hidrasi pasien: turgor kulit, membran mukosa, Kaji nadi
perifer, pengisian kapiler
• Pantau TTV, tekanan darah, frekuensi nadi serta frekuensi dan pola
pernafsan pasien
• Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan
distensi lambung.
• Hitung intake dan haluaran pasien
• Awasi tanda overload cairan: pasien sesak (auskultasi jika terdapat
edema paru, vesikuler menurun), edeme peri orbita , distensi vena
jugularis.
Kolaborasi
• Pasang 2 buah IV line pakai vena yang besar, serta pertahankan aspetik
dan antiseptik tindakan dan alat.
• Berikan larutan Nacl ½ jam pertama 2 kolf, setengan jam kedua 1 kolf.
Total 1500ml/2jam.
• Pasang kateter urine, pertahankan tindakan a/antiseptik untuk
memantau haluaran urne pasien
Tatalaksana Hiperglikemia
• Insulin dosis rendah (reguler insulin) yang reaksinya cepat
• Monitor gula darah bisa menggunakan darah perifer diikuti sliding scale
(sesuaikan dengan kadar GD saat itu)
• Pemberian insulin sebaiknya dibilas dengan Nacl 0,9% untuk
menghindari adhesi tinggi, bila perlu gunakan syringe pump.
• Lakukan corecsi gula darah
Prinsip tatalaksana penanganan elektrolit

• Pertahankan teknik aseptik/antiseptik saat pengambilan

sampel darah
• Pengambilan darah untuk pemeriksaan kalium jangan terlalu
lama di turniket karena bisa meyebabkan lisis sel sehingga
kalium keluar (kalium paling banyak dalam sel) sehingga hasil
bisa normal atau meningkat.
• Pemberian elektrolit dilakukan setelah cairan dan insulin telah
dimasukan karena sifat insulin menyebabkan transport kalium
ke dalam sel
 Monitor Klien

Jam Status Hidrasi TD, FN, GDS Corecsi Cairan intravena Urine
FR insulin
01.00 Membran mukosa bibir 140/80, 487 2 ui/jam 1000 ml dalam 2 Inisial 400
kering, turgor kulit baik, 88, 24 jalur/30’ ml
02.00 Membran mukosa bibir 150/80, 360 2 ui/jam 500 ml/ 30’ 100 ml
baik, turgor baik 88, 24 KCL 25mEq dalam
500 Nacl/8jam
03.00 Membran mukosa bibir 150/90, 299 Ektra 9 ui 500 ml/jam 100 ml
baik, turgor baik 90, 24
04.00 Membran mukosa baik, 160/90, - 2 ui/jam 500 ml/jam 100 ml
turgor kulit baik 90, 20
05.00 Membran mukosa bibir 160/90, 268 Extra 5 ui 250 ml/jam 100 ml
baik, turgor baik 84, 20
06.00 Membran mukosa bibir 150/80, 168 2 ui/jam 250 ml/jam 100 ml
baik, turgor baik 90, 20