MINI C-EX

Tn. MS
Pembimbing:
dr. Murniyati, Sp.PD

RAISSA ANINDYA SARI

1765050216

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 6 MEI 2019 – 20 JULI 2019
RS TEBET
Identitas Pasien
Nama : Tn. MS
Umur : 32 Tahun
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Jurnalis
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa
Masuk tanggal : 09 Juni 2019
Keluhan Utama

Demam 3 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Tebet dengan keluhan demam sejak 3
hari SMRS. Demam dirasakan sepanjang hari. Semakin hari demam
dirasakan makin tinggi. Pasien mengaku tidak mengukur demamnya
3 hari yang lalu pasien mengatakan bahwa demam muncul
tiba-tiba. Pasien sempat minum obat ibuprofen, dan merasa
demamnya turun setelah minum obat ibuprofen. Tetapi demam
naik lagi. Pasien mengaku demam terasa makin tinggi demamnya
saat malam hari.
Pasien juga mengeluhkan ada nyeri sendi dan nyeri di ulu hati.
Pasien juga merasa mual. Muntah disangkal. Pasien menyangkal
adanya mimisan, gusi berdarah.
 Timeline
±3 hari SMRS IGD

• Sakit kepala (-)

• Demam (+)
• Lemas (-)
• Mual (+) • Pilek (-)
• Muntah (-) • Batuk (-)
• Nyeri sendi (+) • Mual (-)
• Nyeri perut (+) • Muntah(+)
• Nyeri sendi (+)
• Nafsu makan
berkurang (+)
• Begah (-)
• Nyeri ulu hati(+)
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar Air (-) Malaria (-) Batu Empedu
(-) Difteri (-) Disentri (-) Hernia
(-) Batuk Rejan (-) Hepatitis (-) Wasir
(-) Asma Bronkiale (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes Mellitus
(-) Campak (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Influenza (-) Gonore (-) Tumor
(-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Duodeni (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Gastritis (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Dislipidemia (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Ginjal/Saluran kemih (-) DBD
(-) Operasi (-) Kecelakaan
Riwayat Alergi
Obat: (-)
Makanan: (-)
Debu/ Kapuk/ Udara dingin atau panas: (-)

Riwayat Operasi dan Kecelakaan

Operasi (-)
Kecelakaan: (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Asma (-)

 Riwayat Hipertensi (-)

 Riwayat Asam Urat (-)

 Riwayat Diabetes (-)

 Riwayat Alergi (-)

 Riwayat Sakit Paru (-)

 Riwayat Sakit Jantung (-)

 Riwayat Batu Ginjal (-)

Riwayat Kebiasaan Pasien
Merokok: (-)
Minuman Alkohol: (-)
Olahraga: (-)
 Anamnesis Sistem
Kulit : (-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat (-) lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
Kepala Hidung Tenggorokan
(-) Trauma (-) Pusing (-) Trauma (-) Gangguan (-) Gatal tenggorokan
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus penciuman (-) Perubahan suara
(-) Nyeri (-) Epistaksis (-) Rasa tdk nyaman
Mata
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Gejala penyumbatan Leher
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Benjolan
(-) Ikterus (-)Ketajaman Penglihatan Mulut
(-) Nyeri leher
Telinga (-) Bibir (-) Stomatitis
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Gusi (-) Lidah
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran (-) Selaput
(-) Kehilangan pendengaran (-) Gangguan Pengecap
 Anamnesis Sistem
Dada: Jantung/Paru Saluran Kemih
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Disuria (-) Penyakit prostat
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Serangan asma (-) Batuk darah
(-) Polakisuria
(-) Batuk
(-) Anuria
Abdomen: Lambung/Usus
(-) Hematuria
(-) Rasa kembung (-) Perut membesar (-) Mual (-) Retensi urine
(-) Wasir (-) Muntah (-) Mencret (-) Kencing batu
(-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri Perut (-) Kencing menetes
(-) Tinja darah (hitam) (-) Tinja berwarna dempul (-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan (-) Kencing Nanah
Anamnesis Sistem
Saraf dan Otot Ekstremitas
(-) Anestesi (-) Ataksia (-) Bengkak
(-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Nyeri Sendi
(-) Kejang (-) Afasia (-) Deformitas
(-) Amnesia (-) Sianosis
(-) Sukar mengingat
(-) Hipo-Hiper Ethesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan (tick)
(-) Pusing (vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disatri)
 Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 175 cm Keadaan gizi : Obesitas gr I
Berat Badan : 90 kg Kesadaran : Compos Mentis
BBI : 67,5 kg Sianosis :-
BMI : 29,41 kg/mm2 Edema umum :-
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Habitus : Normal
Nadi : 79 x/menit Cara berjalan : Baik
Suhu : 36.5 C Mobilitas : Baik
Pernapasan : 19 x/menit
KULIT KEPALA
Warna : Kuning Langsat Ekspresi wajah : Wajar
Jaringan perut : (-) Rambut : Hitam, merata
Pertumbuhan rambut : Merata Simetri muka : Simetris
Suhu raba : Hangat
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : (-) MATA
Lembab/kering : kering pada kaki Exophtalmus : -/-
Turgor : Menurun Endofthalmus : -/-
Ikterus : (-) Kelopak : Ptosis -/-
Edema : (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis -/-
KELENJAR GETAH BENING Sklera : ikterik -/-
Submandibula : Tidak Membesar Gerakan mata : Segala arah
Supraklavikula : Tidak Membesar Lapangan penglihatan Lapang
Lipat paha : Tidak Membesar Tekanan bola mata : Normal
Leher : Tidak Membesar Nystagmus : -/-
Ketiak : Tidak Membesar
TELINGA MULUT
Tuli : -/- Bibir : Lembab
Gigi geligi : Karies (-)
Serumen : -/- minimal
Faring : Hiperemis (-)
Cairan : -/-
Lidah : Bersih
Penyumbatan : -/- Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
Pendarahan : -/- Bau pernapasan : Normal
Trismus :-

HIDUNG
LEHER
Bagian luar : Tidak deviasi Septum Trakea : Di tengah
: Di tengah
Tekanan V. Jugularis: 5-2 cm H20
Sekret : -/-
Penyumbatan: -/-
Perdarahan : -/-
Thorax (depan)
Paru-paru
Inspeksi  Pergerakan dinding dada simetris.
Palpasi  Pergerakan dinding dada teraba simetris.
Vokal fremitus suara simetris kanan dan kiri.
Perkusi  Perbandingan sonor-sonor; Batas paru – hepar garis midclavicula ICS 5 dextra
sonor - pekak; Batas paru lambung garis axillaris anterior ICS 6 sinistra sonor-timpani
Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri, wh -/-, rales -/-, Rh-/-

Thorax (belakang)
Inspeksi  Tidak ada perubahan warna kulit. Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan
kiri.
Palpasi  Pergerakan dinding thorax belakang teraba simetris. Vokal fremitus suara simetris kanan
dan kiri.
Perkusi  Batas bawah paru kanan di Thorakal 9; Pada paru kiri di thorakal 10
Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri. Wh -/-, Rh -/-
Jantung
Inspeksi  Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi  Ictus cordis tidak teraba
Perkusi  Batas jantung kiri di ICS 5 midclavicula sin; kanan di ICS 4 parasternalis dex
Auskultasi BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-); P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2

Abdomen
Inspeksi  Perut datar, pusar tidak menonjol, pelebaran pembuluh darah (-), sikatriks (-)
Auskultasi Bising usus (+), 5x/menit
Perkusi  Timpani, nyeri ketok (-)
Palpasi  defense muscular (-), Nyeri Tekan region epigastrium
◦ Hepar tidak teraba
◦ Limpa tidak teraba
◦ Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas Refleks
• Lengan :
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), Refleks Tendon
turgor menurun, tremor (-/-), massa (-/-), gerakan Bisep : ++/++
normal, kekuatan 5555/5555 Trisep : ++/++
• Tungkai dan Kaki : Patela : ++/++
• Kiri : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), Achiles: ++/++
sianosis (-), turgor menurun, tremor (-), luka (-),
varises (-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan
normal, kekuatan 5555/5555
• Kanan : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
sianosis (-), turgor menurun, tremor (-), luka (-),
varises (-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan
normal, kekuatan 5555/5555
Pemeriksaan khusus
Rumple Leed (+)
Pemeriksaan
laboratorium
 Hematologi 09/06/2019 10/06/2019 11/06/2019 Nilai Normal

Hb 15.2 14.7 15.3 11,7 – 15,7 g/dl

Eritrosit 5.02 4.81 5.00 3,8 – 5,2 juta/uL
Lekosit 4.22 3.92 2.99 3,8 – 11 ribu/uL
Basofil 0 0 0 0–1%
Eosinofil 2 0 2 2–4%
Batang 0 0 0 3–5%
Segmen 78 71 55 50 – 70 %
Limfosit 14 19 33 25 – 40 %
Monosit 8 10 10 2–8%
Hematokrit 41.3% 40.3% 40.6% 40 – 53 %
Hemokonstrasi 21.06% 24% 23.1%
MCV 82.3 83.8 78.1 80 – 100 fL
MCH 30.3 30.6 29.8 26 – 34 pg
MCHC 36.8 36.5 38.2 32 – 36 %
Trombosit 114 93 67 150 – 440 ribu/uL
RESUME
Pasien datang ke IGD RS Tebet dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam
dirasakan sepanjang hari. Semakin hari demam dirasakan makin tinggi.
3 hari yang lalu pasien mengatakan bahwa demam muncul tiba-tiba. Pasien sempat
minum obat ibuprofen, dan merasa demamnya turun setelah minum obat ibuprofen. Tetapi
demam naik lagi. Pasien mengaku demam terasa makin tinggi demamnya saat malam hari.
Pasien juga mengeluhkan ada nyeri sendi dan nyeri di ulu hati. Pasien juga merasa mual.
Muntah disangkal. Pasien menyangkal ada mimisan, gusi berdarah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36.5 C Lab :
Pernapasan : 19 x/menit Trombositopenia
Rumple Leed + Hemokonsentrasi
DIAGNOSA AWAL DIAGNOSIS BANDING
1. Dengue Haemorrage Fever gr. I 1. Dengue Fever
2. Tiphoid Fever
3. Dispepsia
TH/ R/
IVFD III NaCl 0.9% H2TL per 8 jam
Omeprazole 1 x 20 mg/tab Balance cairan per 24 jam
Paracetamol 3 x 500mg/tab
PROGNOSIS EDUKASI

Ad Vitam : dubia ad bonam Minum air putih secukupnya

Ad Functionam : dubia ad bonam Makan secukupnya

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Tinjauan pustaka
 PENDAHULUAN

 Penyakit infeksi yang endemis di

daerah tropis (puncak musim hujan)
 Nyamuk Aedes aegypti  virus
dengue
 Virus dengue  RNA virus,
genus Flavivirus, Famili
Flaviviridae
 4 Serotipe : Den-1, Den-2, Den- 3,
Den-4
 Anak-anak dan dewasa
 Peningkatan transmisi dipengaruhi oleh:

1. Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan

menggigit, kepadatan vektor di lingkungan,
transportasi vektor ke tempat lain
2. Penjamu : penderita di
lingkungan/keluarga, mobilisasi dan
paparan terhadap nyamuk,
3. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi
dan kepadatan penduduk

5
 PATOGENESIS

Mekanisme imunopatologi :
1. Respon humoral
2. Limfosit T
3. Monosit dan makrofag
4. Aktivasi komplemen

6
 Trombositopenia :

1. Supressi sumsum tulang

2. Pemendekan masa hidup trombosit

Koagulopati  Interaksi virus dan endotel 

Disfungsi endotel

10
MANIFESTASI KLINIS
 DEMAM DENGUE
Demam akut selama 2-7 hari
Ditandai 2 atau lebih manifestasi klinis :
 Nyeri kepala
 Nyeri retro-orbital
 Mialgia/atralgia
 Ruam kulit
 Leukopenia
 Serologi dengue positif

13
 DEMAM BERDARAH DENGUE

Demam atau riwayat demam akut 2-7 hari (bifasik)

Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan :
 Uji bendung positif
 Petekie, ekimosis, atau purpura
 Perdarahan mukosa (epitaksis, perdarahan gusi)
atau perdarahan ditempat lain (hematemesis atau
melena)
 Trombositopenia (< 100.000/ul)

14
 Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage
(kebocoran plasma)
 Peningkatan hematokrit >20% dibanding standar
sesuai umur dan jenis kelamin
 Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat
terapi cairan,
dibanding dengan nilai hematokrit sebelumnya
 Tanda kebocoran plasma : efusi pleura, asites,
hipoproteinemia

15
 DERAJAT BERAT PENYAKIT DBD
Derajat berat penyakit DBD menurut WHO
(1997) dibagi menjadi 4 derajat :

 Derajat I
Demam mendadak tinggi dengan gejala lain
yang tidak jelas disertai perdarahan pada uji
bendungan

 Derajat II
Derajat I disertai dengan perdarahan spontan
biasanya pada bentuk perdarahan kulit atau
perdarahan lain
 Derajat III
Derajat II disertai tanda tanda dari kegagalan
sirkulasi ditandai denyut nadi kecil, cepat, lemah,
tekanan darah rendah, kulit terasa dingin/lembab
serta gelisah

 Derajat IV
Syok berat, ditandai : nadi lemah dan cepat,
tekanan nadi menyempit, kulit dingin dan
lembab, hipotensi
 Laboratorium :
Laboratorium rutin :
Leukosit
 normal/menurun
 limfositosis relatif (>45%)
 limfosit plasma biru (>15%)
Trombosit
 Trombositopenia pada hari ke 3-8
Hematokrit
 Peningkatan > 20% dari ht awal dimulai hari ketiga

19
 Laboratorium khusus :
 Hemostasis (terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan
darah) PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau
FDP
 Protein/albumin  hipoproteinemia (kebocoran
plasma)
 SGOT/SGPT meningkat
 Ureum/Kreatinin  gangguan fungsi ginjal
 Elektrolit  pemantauan pemberian cairan/tanda
kebocoran
 Gol darah dan cross match
 Imunoserologi  Ig M dan IgG terhadap dengue
20
LABORATORIUM

 Imunoserologi :
 IgM : terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat
sampai minggu ke 3, menghilang setelah 60-
90 hari

 IgG : pada infeksi primer terdeteksi pada hari ke 14,

Infeksi sekunder pada hari ke 2
23
 Radiologi
 Foto Rontgen dada posisi lateral dekubitus kanan
 Efusi pleura
 USG Abdomen  efusi pleura dan asites

24
 PENATALAKSANAAN

 Prinsip  pemeliharaan volume cairan

 Cairan IV  untuk cegah dehidrasi dan

hemokonsentrasi bermakna

25
PROTOKOL PEMBERIAN
CAIRAN
 CURIGA DD/DHF

Hb,Ht, Hb,Ht N Hb,Ht N Hb,Ht 

Trombosit N Trombo 100.000-150.000 Trombo < 100.000 Trombo N/

Observasi Observasi
Rawat jalan Rawat jalan
Periksa Hb, Ht Periksa Hb, Ht RAWAT RAWAT
leuko,Trombo/24jam leuko,Trombo/24jam

Protokol 1. Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa sy

26
 Suspek DBD
Perdarahan spontan dan masif (-)
Syok (-)

Hb,Ht N Hb,Ht  10-20% Hb,Ht  > 20%

Trombo < 100.000 Trombo < 100.000 Trombo < 100.000
Infus kristaloid * Infus kristaloid*
Hb,Ht, Trombo tiap 24 ja m Hb,Ht, Trombo tiap 12 jam**

Protokol pemberian cairan

DBD dengan Ht > 20%

*Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan

Rumus 1500 + 20 x (BB dalam kg – 20)
Contoh: BB 55kg  1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalan penyakit dan kondisi klin

27 Protokol 2. Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa

dan kondisi klinis
 Defisit cairan 5%
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
Terapi awal cairan iv
Ht dan frekw Ht,Nadi 
kristaloid 6-7 ml/kg/jam
nadi  TD  <20 mmHg
TD membaik Evaluasi 3-4 jam Produksi urin 
Produksi urin 

 Infus kristaloid Tanda vital dan HT  Infus kristaloid

5 ml/kg/jam memburuk 10 ml/kg/jam

PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK

PERBAIKAN
 Infus kristaloid  Infus kristaloid
3 ml/kg/jam 15 ml/kg/jam

PERBAIKAN Kondisi memburuk

Tanda syok
Terapi cairan dihentikan 24-48 jam
PERBAIKAN Tatalaksana sesuai protokol
Syok dan perdarahan
28 Protokol 3. Tatalaksana DBD dengan  HT > 20%
 KASUS DBD
Perdarahan spontan dan masif : Epistaksis tidak terkendali
Hematemesis
melena
Perdarahan otak

Syok (-
)
Hb,Ht, Trombo,Leuko, Pemeriksaan hemostasis
(KID) Golongan darah, uji cocok serasi

KID (+) KID (-)

Transfusi komponen darah : Transfusi komponen darah :
PRC (Hb<10g/dl) PRC (Hb<10g/dl)
FFP FFP
TC (trombo<100.000) TC (trombo<100.000)
Heparinisasi 5000-10000/24jam drip Pemantauan Hb,Ht, Tromb tiap 4-6 jam
Pemantauan Hb,Ht, Tromb tiap 4-6 jam Ulang Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam
pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian kemudian

Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali kontrol

29 Protokol 4. Tatalaksana perdarahan spontan pada DB

KOMPLIKASI
1. Sepsis
2. Pneumonia
3. Hidrasi berlebihan yang menyebabkan
gagal jantung atau pernafasan
4. Perdarahan otak
5. Miokarditis dan gangguan konduksi
jantung
6. Sindrom syok dengue
 SINDROM SYOK DENGUE
Seluruh kriteria DBD disertai
kegagalan
sirkulasi dengan manifestasi :
 Nadi cepat dan lemah
 Hipotensi
 Kulit dingin dan lembab
 Gelisah
31
Protokol 5. Penatalaksanaan DSS
Kristaloid guyur 10-20 ml/kgBB 20-30 menit
PERBAIKAN O2 2-4 l/mnt TETAP SYOK
AGD, Hb,Ht, Elektrolit, Ureum,Kreatinin Gol
.Drh Kristaloid
Kristaloid
7 ml/kgBB/jam PERBAIKAN Guyur 20-0 ml/kgBB
20-30 mnt
Koloid 10-20ml/kgBB Ht 
PERBAIKAN Tanda vital/Ht  Tetes cepat 10-15 mnt TETAP SYOK
Ht 
Kristaloid Transfusi darah segar 10 ml/kgBB
Kembali ke awal
5 ml/kgBB/jam PERBAIKAN Dapat diulang sesuai kebutuhan

TETAP SYOK
PERBAIKAN
PERBAIKA N Koloid maks 30ml/kgBB
Kristaloid Koreksi gangguan TETAP SYOK
asam basa, elektrolit
3 ml/kgBB/jam Pasang PVC
hipoglikemia, anemia
KID, infeksi sekunder
24-48 jam setelah Hipovolemik Normovolemik
syok teratasi tanda PERBAIKAN
vital/Ht stabil TETAP SYOK
Diuresis cukup Kristaloid dipantau
Kombinasi 10-15 mnt
koloid kristaloid Koreksi gangguan
Stop infus asam basa, elektrolit
Inotropik hipoglikemia, anemia
PERBAIKAN
32 Vassopressor KID, infeksi sekunder
Bertahap vassopressor
Afterload
 Diperbolehkan pulang setelah hari ke 7 sakit:

 Tidak demam selama 24 jam tanpa obat

penurun panas
 Nafsu makan baik
 Klinis tampak semakin baik
 Hematokrit tetap stabil
 Tiga hari setelah syok teratasi
 Pernapasan berlangsung normal
 Jumlah trombosit > 50.000/mm3
TERIMAKASIH