Morning Report Jaga 11 Desember 2017

Identitas Pasien

Nama : Ny. SD
Usia : 86 tahun
Alamat :-
No. RM : 1124xxxx
Diperiksa tanggal : 11 Desember 2017
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Lemah setengah badan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemah ½ badan kanan
sejak 3 jam sebelum MRS. Selain itu pasien juga mengeluhkan bicara pelo sejak 1
minggu yang lalu.
Pasien menyangkal adaya Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), rasa tebal atau
gringgingan setengah badan (-), kejang (-), gangguan penglihatan (-).
Pasien mengaku bab dan bak normal.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
HT (+)
Stroke (+) sejak 3 thn yll, Jantung (+), DM (-)

Riwayat Pengobatan:
Asa1x80 mg
Candesartan 0-0-16mg
Simvastatin 0-0-10mg
Adalat oros 30 mg-0-0
Anamnesis

Riwayat Keluarga:
HT (-), DM (-), stroke (-)

Riwayat Trauma
Disangkal pasien

Riwayat Sosial:
Pasien sudah tidak bekerja tinggal di rumah Bersama
anaknya. Pasien suka mengkonsumsi jeroan, makanan asin,
santan, gorengan
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang, kesan gizi baik
TD : 140/80 mmHg
N : 78 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
TAx : 36,3oC
Status Interna
K/L : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-),
pembesaran KGB (-)
Thorax Cor : S1 S2 single, reguler, gallop (-), murmur (-)
Thorax Pulmo : Rh -|- Wh -|- Suara Nafas v | v
-|- -|- v|v
-|- -|- v|v
Abdomen : flat, soefl, BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
 Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis Motorik : Tonus N|N
GCS : 456 N|N
Fungsi Luhur : fluent, comprehensif (+) Power 4+|5
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), Kernig sign (-), 4|5
Brudzinski I-IV (-) Sensoris : dbn
NI : dbn ANS : dbn
N II : dbn R. Fisiologis: BPR +2|+2
N III, IV, VI : PBI 3mm/3mm, RC +/+ TPR +3|+3
NV : dbn KPR +2|+2
APR +4|+4
N VII : parese dextra UMN tipe slight
R. Patologis: H/T +|- / -|-
N VIII : sde B -|-
N IX, X : dbn C -|-
N XI : dbn O -|-
N XII : dbn G -|-
S -|-
G -|-
 Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Nilai Normal
Hb 12,30 g/dL 11,4 – 15,1 g/dL
Eritrosit 4,05 106/µL 4,0-5,5 x 106/µL
Leukosit 6.370 /µL 4.700-11.300/µL
Hematokrit 38 % 38 – 42 %
Trombosit 183.000 /µL 142.000-424.000/µL
MCV 93,80 fL 80 – 93 fL
MCH 30,40 pg 27 – 31 pg
RDW 13,20 % 11,5-14,5%
Hitung Jenis 1,7/0,5/62,4/28,3/7,1 % 0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %

SGOT 16 U/L 0-32 U/L

SGPT 7 U/L 0-33 U/L
Ureum 39,00 mg/dl 16,6 – 48,5 mg/dL

Kreatinin 1,54 mg/dl <1,2mg/dL

Gula Darah Sewaktu 105 mg/dL <200 g/dL

 Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Nilai Normal
Natrium (Na) 142 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Kalium (K) 4,17 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida (Cl) 114 mmol/L 98 – 106 mmol/L
 Kesimpulan
Sinus rhytm dengan HR 79 x/menit
ECG
Chest X-Ray
AP Position, enough KV, enough
inspiration
Soft tissue normal
Bone normal
Costae normal
Trachea di tengah
Hillus D/S normal
Cor : Site in normal position, size and
shape bigger, CTR 62%
Aorta: calcification
Hemidifragma D/S dome shape
Costophrenicus angle D/S sharp
Pulmo D/S: normal vascular pattern

Kesimpulan: cardiomegaly with

aortasklerosis
CT-Scan
Kesimpulan
- Infark subakut pada centrum
semiovale kiri, corona radiata kiri
- Infark lacunar kronis periventrikel
cornu anterior kanan, capsula
externa kanan, pons sisi kiri.
- senile brain atrophy
- arteriosclerosis a. cerebri media
bilateral, a. basilaris, a. vertebralis
bilateral
 ASSESSMENT

Dx Klinis: Dx Etiologis:
wanita, 86 tahun susp. CVA thrombosis
Acute hemiparese D Dx Banding:
Acute dysartia
Parese N VII Dextra, tipe UMN CVA emboli
Riwayat stroke 3 th yll
HT (+), HF (+) Dx Sekunder:
Hipertensi stage II
Dx Topis: Heart failure
 arteri cerebri media sinistra Azotemia prerenal
Planning
Planning Diagnosis:
CT Scan kepala, CXR, ECG
DL, Ur/Cr, SE, GDA, OT/PT, FH/INR

Planning Therapy:
Head of Bed Elevation 30o
O2 2-4 lpm NC
IVFD NS 16 tpm
Inj. Citicolin 3x500 mg
Inj. Ranitidin 2x500 mg
PO ASA 1x160 mg
PO Simvastatin 0-0-20 mg

Planning Monitoring:
Vital sign, GCS, keluhan subyektif, peningkatan TIK
TERIMA KASIH