Laporan kasus

PROBLEM DIAGNOSTIK PADA PASIEN

HAMIL DENGAN DUGAAN DVT
 Kasus

• IDENTITAS
• Nama: MAN
• Usia : 27 th
• Alamat : Br Ds. Angantaka
• Pekerjaan : pegawai swasta
• MRS : 23-02-05 (pk.19.49)
• CM : 943800
 Kasus

• Pasien dikonsulkan dari triase medik dengan febris dan

edema kaki, dengan gerak anak dirasakan menurun.
• Kaki bengkak sejak 1 bln y.l, nyeri pada kaki (+), disertai
panas badan sejak tadi pagi.
• Gerak anak dirasakan menurun sejak tadi pagi. Sakit perut
hilang timbul (-), keluar air (-).
• Riw.trauma pada kaki /jatuh disangkal.
• HPHT: 1-6-2004 TP: 8-3-2005
• Riw.persalinan : 1 ini
• ANC : bidan ~ teratur
 Pemeriksaan Fisik
• O: KU: sedang
• T; 110/70 N: 112x/mnt
• R: 20x/mnt Suhu rektal : 38,30C
• Mata : anemia (-), ikterus (-)
• Jantung : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
• Paru : vesikuker, Rh(-), Wh(-)
• Abd : Tinggi Fundus Uteri 3 jari bpx (30cm), letak-kepala
His(-) DJJ(+) 12.13.13
• Ekst : tungkai kanan bawah : I = rubor,
P = nyeri tekan (+), krepitasi (-), edem (+),
kalor (+) edema,batas tidak jelas
Gangguan gerakan (+)
tungkai kiri bawah: tidak didapatkan kelainan
• Vagina : taa
 Laboratorium (23 Feb 2005)

• WBC : 18,8 • Sekret dari bula:

• Hb: 9,4 g% – leuko : 0-2/lap
– bakteri(-)
• PLT : 158
– KOH: spora(+),
• BUN/SC : 11/1,2 mg/dl bergerombol, hifa(-)

• SGOT/SGPT : 21/16 mg/dl • NST (23-2-05) : normal

• Albumin : 2,2g/dl
• Gula darah acak 119 mg/dl
• BT/CT : 3’45’’
• APTT : 28”
 Penanganan Pasien

• Hasil Konsultasi SMF Kulit/Kelamin dengan

kesimpulan selulitis dan tinea pedis
• Ass. G1P0000, 38-39 mgg, T/H, anemia ringan,
PBB: 2790 g
Selulitis dan Tinea Pedis
• Terapi : Amoxisilin clavulanic acid 4x500 mg
Parasetamol 3x500 mg
Mikonasol cream
Burowi kompres
 Tgl 24-2-05
• S: nyeri pada kaki , panas badan (-), bengkak pd kaki(+), gerak anak (+),
• O: St Present dBN
• Abd: Fut : 3 jr bpx (30cm), let-kep
His(-) DJJ (+) 12.13.13
• Ekstremitas bawah : cruris kanan : makula eritema(+), bts jelas,nyeri tekan(+),
edema (+),
Interdigitalis pedis (D) : makula hipopigmentasi, batas tdk
tegas, fisura dilingkari sisik halus
tipis, maserasi(+)
• Vag : taa
• Ass. G1P0000, 38-39 mgg, T/H, anemia ringan, PBB: 2790 g
Erisipelas+ Tinea pedis :
• Tx : ~ tetap
• Mx : kel, Vs, DJJ, tanda inpartu
 Tgl 25-2-05
• S: nyeri pada kaki ber(-), sakit perut (-), keluar air(-), gerak anak(+)
• O: St Present dBN
• Abd: Fut : 3 jr bpx (30cm), let-kep
• His(-) DJJ(+) 12.13.13
• Ekstremitas bawah : cruris kanan : makula eritema(+), bts jelas,nyeri tekan(+),
edema(+)
Interdigitalis pedis (D) : makula hipopigmentasi, batas tdk
tegas, fisura dilingkari sisik halus + tipis,
maserasi(+)
• Vag : taa
• Ass. G1P0000, 38-39 mgg, T/H, anemia ringan, PBB: 2790 g
Erisipelas + Tinea pedis :
• Pasien direncanakan pemeriksaan USG
• Tx : ~ tetap
• Mx : kel, VS, DJJ, tanda inpartu
 Tgl 26-2-05
• S: nyeri dan kemerahan pada kaki (+), bengkak(+), sakit perut (-), keluar
air (-), gerak anak(+)
• O: St Present dBN
• Abd: Fut : 3 jr bpx (30cm), let-kep
• His(-) DJJ(+) 12.13.13
• Ekstremitas bawah : cruris kanan : makula eritema(+), bts
jelas,nyeri tekan(+),
edema(+)
Interdigitalis pedis (D) : makula hipopigmentasi,
batas tdk tegas, fisura
dilingkari sisik halus + tipis,
maserasi(+)
• Vag : taa
• USG : Fetus let-kep,♀, DJJ(+)
AFI: cukup, plasenta gr II, di fundus
BPD: 9,32cm ~ 37 mgg
FL: 7,06cm~38 mgg
AC : 37,26 cm~ 37 mgg
SD ratio : 2,9
Doppler V. poplitea kanan/kiri:(+)/(+), trombus(+)/(-)
Kesimpulan : G1P0000, 38 mgg, T/H, curiga DVT ekstremitas bawah kanan.
• Ass: Ass. G1P0000, 38-39 mgg, T/H, anemia ringanPBB: 2790 g
Erisipelas+ Tinea pedis
Curiga DVT ekstremitas bawah kanan
• Direncanakan pemeriksaan D-Dimer
• Tx : : ~ kulit
Cefadroksil 2x1
• Mx : kel, VS, DJJ, tanda inpartu
 Tgl 27-2-05
• S: nyeri dan kemerahan pada kaki (+), bengkak (+), sakit perut (-), keluar air(-),
gerak anak(+)
• O: St Present dBN
• Abd: Fut : 3 jr bpx (30cm), let-kep
His(-) DJJ(+) 12.13.13
• Ekstremitas bawah : cruris kanan : makula eritema(+), bts jelas,nyeri tekan(+), edema(+)
Interdigitalis pedis (D) : makula hipopigmentasi, batas tdk tegas, fisura
dilingkari sisik halus + tipis, maserasi(+)
• Vag : taa
• Ass: G1P0000, 38-39 mgg, T/H, anemia ringan, PBB: 2790 g
Erisipelas+ Tinea pedis
Curiga DVT ekstremitas bawah kanan
• Tx : ~ tetap
• Mx : kel, VS, DJJ, tanda inpartu
 Tgl 28-2-05
• S: nyeri dan kemerahan pada kaki (+), bengkak(+),sakit perut (-), keluar air(-),
gerak anak(+)
• O: St Present dBN
• Abd: Fut : 3 jr bpx (30cm), let-kep
His(-) DJJ(+) 12.13.13
• Ekstremitas bawah : cruris kanan : makula eritema(+), bts jelas,nyeri tekan(+),
edema(+)
Interdigitalis pedis (D) : makula hipopigmentasi, batas tdk tegas, fisura
dilingkari sisik halus + tipis, maserasi(+)
• Vag : taa
• Ass. G1P0000, 38-39 mgg, T/H, anemia ringan, PBB: 2790 g
Erisipelas+ Tinea pedis
Curiga DVT ekstremitas bawah kanan
• Pdx : USG doppler di Radiologi, Konsul interna
• Tx : ~ tetap
• Drainase direncakan 1-3-05
• Mx : kel, VS, DJJ, tanda inpartu
• Hasil konsul Interna (28-2-05) : Didapatkan erisipelas tungkai
dekstra, dengan DD DVT, disarankan untuk dikonsulkan ke
bagian kardiologi
• Hasil konsul Kardiologi (28-2-05) : Curiga selulitis, DD: DVT
ekstremitas inf. Disarankan pemeriksaan APTT,PTT, INR,D-
Dimer. Direncanakan pemberian nadroparin bila sejawat
setuju dan setelah ada hasil laboratorium. Pasien akan kami
ikuti
• Hasil konsul Bedah (28-2-05) : setelah kami lakukan punctie
percobaan pada R. cruris (D) didapatkan darah dan pus,
pasien didiagnosis sebagai selulitis pedis (D). Bila px &
keluarga setuju kami akan lakukan insisi+ drainase tgl 1-1-05
 Tgl 1-3-05
• S: nyeri dan kemerahan pada kaki (+), bengkak (+),sakit perut (-), keluar air (-),
gerak anak(+)
• O: St Present dBN
• Abd: Fut : 3 jr bpx (30cm), let-kep
His(-) DJJ(+) 12.13.13
• Ekstremitas bawah : cruris kanan : makula eritema(+), bts jelas,nyeri
tekan (+), edema(+)
Interdigitalis pedis (D) : makula hipopigmentasi,
batas tdk tegas, fisura
dilingkari sisik halus + tipis,
maserasi(+)
• Vag : taa
• Kesan: DVT pd vena poplitea (D)
USG Doppler
 Deskripsi USG tgl 1 Maret 2005

• Tampak gambaran trombus dgn tepi iregular

pd vena poplitea dekstra & pelebaran  vena
poplitea dekstra : 0,89 cm & disertai
penurunan aliran darah di vena poplitea
dekstra yg mengalami trombus.
•  vena poplitea sinistra normal : 0,5 cm
• Kesan: DVT pd vena poplitea (D)
 Hasil diskusi dengan Bag/SMF Bedah TKV

• Nyeri poplitea(+), Homan’s sign(+), gambaran erisepheroid di kaki kanan

tdk sirkumferensial, edema partial tidak sampai ke cirkuler+ pedis
• USG Doppler : dilatasi V. poplitea kemungkinan lain sinusoid, flow msh
ada.
• Kesimpulan: secara klinis belum dapat dipastikan DVT
DD .selulitis pd kaki kanan
• Pasien 3 hr sesudah off drainase, rencana doppler ulang
• Tx. Insisi & drainase
Cefotaksim 2x1 g
Paracetamol 2x1
Elastic bandage
Lovenox tdk perlu
• Ass:G1P0000, 38-39 mgg, T/H, anemia ringan
• PBB: 2790 g
• Erisipelas + Tinea pedis
• Curiga DVT ekstremitas bawah kanan
• Tx ~ bedah
• Mx kel,VS,DJJ
• KIE
Homans’ Sign
Pasien
Pasien