LAPORAN KASUS

E D H ( E P I D U R A L H E M AT O M A ) ,
I C H T R A U M AT I C

Di Susun Oleh:
Eva Sarah Siregar
Gugun Rahmandala Lingga

Pembimbing:
dr. Nelly Y. Tan Rumpaisum, Sp.S
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. EY
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Waena
Suku : Papua
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : Pelajar
Status pernikahan : Belum Menikah
No. DM : 45 29 62

Tanggal Masuk RS : 22 April 2019

Tangga keluar RS : 30 April 2019
 HETEROANAMNESIS (keluarga pasien &
pasien )

Keluhan utama Nyeri kepala hebat

Onset ±1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Lokasi Intrakranial

Kualitas Berdasarkan Visual Analog Scale : 8

Kuantitas Barthel Indeks → ADL Dependent Total

Keluhan Utama : Nyeri kepala hebat

Kronologis

Seorang laki dibawa ke IGD oleh

keluarganya pada tanggal 22 april 2019
pada pukul 23.45 dengan keadaan Tidak
tidak sadarkan diri sejak pukul 16.00 Faktor yang memperingan ada
WIT. Menurut keluarga pasien
sebelumnya pasien dipukul dengan
Tidak
balok besar di kepala sebelah kanan Faktor yang memperberat ada
dan kroyok oleh teman-temanya pada
tanggal 21 april 2019 pukul 14.30
kemudian pasien mengeluh sakit
kepala dan pusing hingga pasien
pingsan beberapa saat kemudian
pasien tidak sadarkan diri kembali.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : (-)

Riwayat DM : (-)
• Riwayat hipertensi : (-)
• Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat sosial

• Riwayat merokok : (+)

• Riwayat alcohol : (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Vital (Ketika masuk IGD, Pre Oprasi)
• Keadaan Umum : Tampak lemas
• Kesadaran : Sopor, GCS5: E1Vx M4
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 112x/menit
• Respirasi : 38x/menit
• Suhu badan : 37,6 0C
• SpO2 : 98%

Status Vital (Ketika masuk R.Saraf, Pasca Operasi)

• Keadaan Umum : Tampak lemas
• Kesadaran : Compos mentis, GCS15: E4V5 M6
• Tekanan Darah : 100/80 mmHg
• Nadi : 70x/menit
• Respirasi : 22x/menit
• Suhu badan : 36,8 0C
• SpO2 : 99 %
• Kepala/leher :
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-),
reflex pupil +/-, pupil bulat anisokor (3 mm / 5
mm)
– Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
– Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
– Mulut : Caries (-), oral thrust (-)
– Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP ↑
• Paru
– Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
– Palpasi : vokal fremitus kanan normal, kiri normal
– Perkusi : Kanan sonor, kiri sonor
– Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
• Jantung
– Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
– Palpasi : Ictus kordis teraba ICS V
– Perkusi : Pekak
– Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,murmur (-), gallop
(-)

• Abdomen
– Inspeksi : Datar, jejas (-)
– Auskultasi : Bising usus (+) 2-3 kali/menit
– Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar-Lien tidak teraba
membesar
– Perkusi : Tympani
• 4. Ekstremitas: Akral hangat, Udem , Ulkus , CRT < 2
detik
• 5. Genitalia : Tidak dievaluasi
• 6. Vegetatif : - Makan/Minum (Baik/Baik)
- BAB/BAK (Lancar/Lancar)
 PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
Nervus cranialis Interpretasi
N. I (Olfaktorius) Penghidu dalam batas normal (normosmia)
N.II (Optikus) Refleks Cahaya (+/-), Pengenalan Warna (+)
N.III(Oculomotorius) Gerak Bola mata (+)
N.IV(Trochlearis) Pupil anisokir (-/+)
N.VI(Abducens)
N.V(Trigeminus) Cab 1 Ophalmikus : Sensoris (+)
Cab 2 Maxilaris : Mengunyah (+) , Sensoris (+)
Cab 3 Mandibularis : Sensoris (+)
N.VII(Fasialis) Motorik : mengerutkan dahi (+), mengangkat alis
(+), senyum asimetris (+)
Sensorik : rasa manis (+), asin (+), pahit (+)
N.VIII(vestibulokoklrearis) Pendengaran (+)
N.IX(Glosopharingeal) Refleks Muntah (+)
N.X(Vagus) Refleks Menelan (+)
N.XI(Assesorius) Mengangkat bahu (+)
Menengok kanan dan kiri (+)
N.XII(Hypoglosus) Lidah atrofi (-), pergerakan lidah baik
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
RANGSANG MENINGEAL RANGSANG PATOLOGI

Rangsanga interpretas Refleks Ekstremit Ekstremit

n i patologi as as
dextra sinistra
meningeal Babinski - -
Kaku kuduk - Chaddock - -
Lasegue -/- Oppenheim - -
Kerniq -/- Gordon - -
Bruzinski I/II -/- Gonda - -
Schaefer - -
RANGSANG FISIOLOGIS Hoffman - -
Tromner - -
Refleks Ekstrem Ekstrem
fisiologi itas itas
dextra sinistra RANGSANG MOTORIK
Bisep ++ ++ Ukuran otot Hipertrofi/Atrofi ( -/- )
Trisep ++ ++
Kekuatan otot
Patella ++ ++ 555 555
Achiles ++ ++ 555 555
Tonus otot Normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan (07-02-2018)

HGB 15,0g/dl 13,3 – 16,6 g/dl

RBC 6,57 x 106/L 3,69 – 5,4 x 106/L

WBC 19,51 x103/L 3,37 – 8,38 x 103/L

HCT 44,6 % 41,3– 52,1 %

GDS 139 mg/dl <140 mg/dl

Natrium 141,80 mEq/L 135-148 mEq/L

Kalium 3,57 mEq/L 3,5-5,3 mEq/L

Khlorida 101,50 mEq/L 98-106 mEq/L

Kalsium 1.15 mEq/L 1.15-1.35 mEq/L

Jenis Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan (07-02-2018)

HGB 12,7g/dl 13,3 – 16,6 g/dl

3,69 – 5,4 x
RBC 5,48 x 106/L
106/L

3,37 – 8,38 x
WBC 14,34 x10 /L
3

103/L

HCT 39,6% 41,3– 52,1 %

 CT-SCAN Kepala
TANPA KONTRAS (23-
04-2019)

Tampak perdarahan
epidural
parietoocipital kiri
ukuran 3,8 x 7 x
8x0,52= 110ml
mendorong midline
struktur ke kanan
sejauh 1,45cm
Perdarahan
intracerebra
parietal kanan 3,4
ml
Fraktur os. Parietal
kanan
Tampak gambaran
infark cerebri
temporoparietal
kanan
 
RESUME

Pasien ♂ usia 19 tahun datang ke IGD dengan CKB (Cedera Kepala

Berat), pasien Sopor GCS5 (E1 Vx M4), Nyeri kepala (+), VAS 8, ADL
Dependet Total, Pusing (+), refleks cahaya (+/-), pupil anisokor (-/+).
 
Vital sign : TD: 120/100, N: 112x/m, R: 38x/m, SB: 37,6°c, SpO2:
98%
status neurologis:
Tingkat kesadaran : Sopor GCS5 E1VxM4
Saraf cranialis DBN
rangsangan meningeal (-)
refleks fisiologis (++/++)
Refleks patologis (-)
CT-Scan: perdarahan epidural parietoocipital kiri, Perdarahan
intracerebra parietal kanan dan Fraktur os. Parietal kanan

 
 
 Barthel Indeks
No. Kegiatan Kemampuan Score Nilai
1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur 0 2
(butuh pencahar) 1
2
 Kadang tidak teratur
 Terkendali / teratur

2 BAK  Tidak terkendali / tidak teratur 0 2

(butuh pencahar)
1
 Kadang tidak teratur 2
 Terkendali / teratur

3 Membersihkan diri (mandi,  Membutuhkan orang lain 0 0

sikat gigi, bercukur, dll)
 Mandiri
1
4 Penggunaan jamban (keluar  Membutuhkan orang lain 0 0
masuk WC), memakai
 Bila memerlukan bantuan pada
pakaian, menyiram WC 1
beberapa aktifitas
2
 Mandiri

5 Makan  Tidak mampu / membutuhkan 0 0

orang lain
1
 Membantu sebagian 2
 Mandiri
6 Berpindah posisi  Membutuhkan orang lain 0 0
(Transfer) dari tempat   
(banyak)
tidur ke kursi roda 1
 Membutuhkan 2 orang 2
3
 Membutuhkan 1 orang
 Mandiri / sendiri
7 Mobilitas  Tidak mampu 0 0
 
 Memakai kursi roda
1
 Bila dipapah 1 orang 2
3
 Bisa sendiri / mandiri
8 Berpakaian  Bila bergantung pada 0 0
orang lain 1
2
 Membutuhkan orang lain
 Sendiri / mandiri
9 Naik turun tangga  Tidak mampu 0 0
(step)
 Memerlukan orang lain 1
 Mandiri 2
10 Mandi  Tidak mampu 0 0
 Sendiri / mandiri
1
Total      4

Kesimpulan: ketergantungan berat 4

• Pemeriksaan laboratorium: WBC ↑
 
• Pemeriksaan Ct scan kepala :
Tampak perdarahan epidural parietoocipital kiri ukuran
3,8 x 7 x 8x0,52= 110ml mendorong midline struktur ke
kanan sejauh 1,45cm
Perdarahan intracerebra parietal kanan 3,4 ml
Fraktur os. Parietal kanan
Tampak gambaran infark cerebri temporoparietal kanan
Diagnosa Klinis :Nyeri kepala (VAS8) dan Ensefalopati

Diagnosa topis : Intracranial

Diagnosa Etiologi : Cedera Kepala Berat

 Planing Planing
(Pre-Operasi) (Pasca-Operasi)

• Cito CT Scan kepala

tanpa kontras
• Pemeriksaan
Laboratorium  Darah IVFD D5 ½ NS
lengkap, kimia darah, 1500cc/24jam
elektrolit lengkap, fungsi IVFD NaCl 500cc +
ginjal Neurobim 1 amp/24 jam
Inj. Ceftriaxone 2x2gr
Tatalaksana: Inj. Ranitidine 2x1amp
Non Farmakologis : Inj. Antrain 3x1 amp
O2 Nasal Inj. Fenitoin 3x100mg
  Inj. Piracetam 2x1gr
Farmakologis IVFD Manitol 3x125cc
IVFD Nacl 0,9%
Inj. Antrain 1 amp iv
Inj. Ranitidin 1 amp iv
 PROGNOSA

• Quo ad vitam : ad malam

• Quo ad functionam : ad malam
• Quo ad sanationam : ad malam
DEFINISI
• Salah satu jenis perdarahan intrakranial yang paling
sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak oleh
karena adanya cedera mekanik (trauma kepala).
• Pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan
terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang
tengkorak.
EPIDEMIOLOGI
• Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala
mengakibatkan EDH dan sekitar 10% mengakibatkan
koma.
• EDH terjadi pada 1-2% dari seluruh kasus trauma
kepala dan di sekitar 10% dari pasien yang hadir
dengan koma traumatis.
• Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua
yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh. 60 %
penderita EDH adalah berusia dibawah 20 tahun, dan
jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di
atas 60 tahun.
ETIOLOGI

• EDH terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya

berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan
laserasi pembuluh darah.
PATOFISIOLOGI
Cedera Dilatasi pupil dan
Kepala Terdapat N.III ptosis kelopak
Berat mata
Tekanan dari
Tekanan pada
Fraktur os. herniasi pada
lintasan
temporal sirkulasi arteria
kortikospinalis
yang mengatur
Laserasi yang berjalan naik
formation
arteri pada daerah ini,
retikularis di
meningea menyebabkan
medulla
media kelemahan
oblongata
respons
menyebabkan
Hematoma motorik
hilangnya
kontralateral,
Tekanan kesadaran
refleks hiperaktif
pada
Bagian medial atau sangat cepat,
lobus
lobus mengalami dan tanda
temporali
herniasi di bawah Babinsky
s otak ke
pinggiran positif.
arah
tentorium
bawah
dan dalam
GEJALA KLINIS
• Penurunan kesadaran • Mual
hingga koma • Pusing
• Bingung • Berkeringat
• Penglihatan kabur • Pucat
• Susah bicara
• Pupil anisokor
• Nyeri kepala yang hebat
• Nampak luka yang
dalam atau goresan
pada kulit kepala.
Gejala yang khas :
• Periode Lucid interval
• Gangguan nervus III oleh karena herniasi tentorii, dengan
gejala : ptosis, pupil midriasis, refleks cahaya negatif
(pupii anisokor).
• Hemiparesis
• Gangguan pernapasan karena tekanan pada batang otak.
PEMERIKSAAN FISIK
• Nilai kesadaran dengan Metode Skala Koma Glasgow (GCS)
 Membuka Mata (eye)
 Spontan = 4
 Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) = 3
 Dengan rangsang nyeri = 2
 Tidak ada reaksi =1
Respon Bicara (verbal)

• Baik dan tidak disorientasi = 5

• Kacau (”confused”) (ada disorientasi waktu dan
tempat) =4
• Tidak tepat (mengucapkan kata-kata namun tidak
berupa kalimat dan tidak tepat =3
• Mengerang (hanya suara) =2
• Tidak ada jawaban =1
Respon Gerakan (Motoric)
• Mengikuti perintah = 6
• Mengetahui lokasi nyeri =5
• Reaksi menghindar =4
• Reaksi flexi (dekortikasi) =3
• Reaksi ekstensi (deserbrasi) =2
• Tidak ada reaksi =1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Ct-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan
potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural CT-
Scan berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah
temporoparietal. Densitas darah yang homogen
(hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi
kontralateral. dapat pula melihat garis fraktur pada area
epidural hematoma.
 Indikasi Pemeriksaan CT Scan Pada
Penderita Cedera Kepala”

• GCS < 15 atau terdapat penurunan kesadaran > 1 point

selama observasi
• Cedera kepala ringan yang disertai dengan fraktur tulang
tengkorak
• Adanya tanda klinis fraktur basis kranii
• Disertai dengan kejang
• Adanya tanda neurologis fokal
• Sakit kepala yang menetap
• Magnetic Resonance Imaging (MRI)
– MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks
yang menggeser
posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan
duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur
yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan
yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.
DIAGNOSIS BANDING
SAH
SDH Perdarahan subarakhnoid ditandai
dengan adanya ekstravasasi
Hematoma subdural terjadi darah antara lapisan arakhnoid
akibat pengumpulan darah dan piamater. Disebabkan oleh
diantara dura mater dan ruptur aneurisma pada salah satu
arachnoid. CT-Scan hematoma arteri di dasar otak dan adanya
subdural, tampak malformasi arteriovenosa.
penumpukan cairan Gambaran CT-Scan hematoma
ekstraaksial yang hiperdens subarahnoid tampak lesi
berbentuk bulan sabit. hiperdens mengikuti pola sulcus
KOMPLIKASI
• Edema serebri, merupakan keadaan gejala
patologis, radiologis di mana keadaan ini
mempunyai peranan yang sangat bermakna pada
kejadian pergeseran otak (brain shift) dan
peningkatan tekanan intracranial.
• Kompresi batang otak
PENATALAKSANAAN
• Terapi Non Operatif
– Resusitasi ABC (Airway, Breathing dan Circulation)
– Cairan IVFD untuk mempertahankan hemodinamik,
– Mencegah ↑ TIK : bedrest, bed elevasi 30°, pemberian mannitol
20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari). Furosemide dapat digunakan
dengan dosis 40 mg/hari/i.v,
– Analgesik, antibiotik profilaksis,
– Anti kejang (fenitoin (200 mg) (Dalam 24 jam pertama)
dilanjutkan 3 -4 x 100mg/hr,
– Bila status epilepsi: diazepam 10 mg/iv dapat diulang dalam 15
menit., bolus 18 -20 mg/KgB/iv pelan-pelan paling cepat 50
mg/menit. Dilanjutkan dengan 200-500 mg/hari/iv atau oral,
– Antasida seperti famotidine atau ranitidine,
– Neuroprotektor.
• Terapi operatif
– Operasi dilakukan apabila terdapat :
– Volume hematoma > 30 ml
– Keadaan pasien memburuk
– Pendorongan garis tengah > 3 mm

• Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang

bervolume :
– > 25 cc = desak ruang supra tentorial
– > 10 cc = desak ruang infratentorial
– > 5 cc = desak ruang thalamus
 Lanjutan….

• Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek

masa yang signifikan:
– Penurunan klinis
– Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift
> 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.
– Tebal EDH > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan
penurunan klinis yang progresif.
PEMBAHASAN
• Pada kasus ini, didapatkan gejala berupa penurunan kesadaran,
interval lusid, nyeri kepala, yang menunjukkan adanya peningkatan
tekanan intrakranial pada pasien.
• Hal ini juga didukung oleh hasil pemeriksaan fisik, dimana didapatkan
GCS E1VxM4, refleks cahaya langsung -/+, pupil anisokor, dengan
diameter 2 mm/3 mm, bentuk bulat.
• Hal ini sesuai dengan teori bahwa terjadi peningkatan tekanan
intrakranial yang menyebabkan herniasi unkus. Tekanan herniasi
unkus pada sirkulasi arteria ke formasio retikularis medulla oblongata
menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini juga terdapat nuclei
saraf cranial III (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini
mengakibatkan dilatasi pupil.
 Lanjutan….

• Pasien juga mengalami peningkatan suhu (37,9 oC). Hipertermia dapat

timbul pada hari pertama pasca trauma karena gangguan pada
hipotalamus, batang otak atau dehidrasi. Pasien ini juga mengalami
takikardi (nadi 112 kali/menit). Demam menyebabkan takikardia,
karena kenaikan suhu akan meningkatkan derajat metabolisme nodus
sinus, yang selanjutnya langsung meningkatkan eksitabilitas dan
kecepatan irama.
 Lanjutan….

• Rencana diagnostik yang dilakukan adalah dengan melakukan

pemeriksaan Rontgen: CT-scan kepala, pemeriksaan darah lengkap,
ureum, kreatinin.
• Pada pasien ini diberikan terapi medikamentosa berupa pemberian
infus manitol, antibiotik, analgetik, anti kejang, dan neuroprotektor.
Terapi operatif dilakukan pada pasien karena terjadi perdarahan yang
luas (> 1 cm) dan terdapat kelainan neurologis.
• Apabila timbul kejang, dapat diberikan fenitoin 10-15 mg/kgBB (yang
diberikan secara intravena dengan pemberian tidak lebih cepat dari 50
mg/menit), maintenance 5-10 mg/kgBB/hari
TERIMA KASIH