Rekam Medis Elektronik Untuk Mendukung

Akurasi Manajemen dan Akreditasi Rumah

Sakit
DR. Muhammad Luthfie Hakim
Advokat di Jakarta, Pendiri M. LUTHFIE HAKIM & PARTNERS
Law Firm
Anggota Kompartemen Hukum, Advokasi dan Mediasi PP PERSI
Anggota Divisi Hukum PP MUKISI
Anggota Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia
(MKDKI)
Ketua Umum Himpunan Advokat Spesialis Rumah Sakit
(HASRS)
Dosen Hukum Kesehatan pada FH UGM-UI-UPN
Wakil Ketua Umum Perhimpunan Advokat Indonesia (PERADI)
Anggota Dewan Pakar Perhimpunan Humas RS Indonesia
(PERHUMASRI)
Anggota Dewan Pakar Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia
(LAFAI)
Disampaikan pada Seminar Nasional Electronic Medical Record dalam Perspektif Hukum
dan Akurasi Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Asosiasi Dosen Hukum
Kesehatan Indonesia,
Hotel Ibis Harmoni Jakarta, 20 Juli 2019.
 Definisi Rekam Medis
• Rekam Medis adalah
berkas yang berisikan
catatan dan dokumen
tentang identitas
pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain
yang telah diberikan
kepada pasien [Pasal Rekam medis harus dibuat
1 angka 1 PMK RM, secara tertulis, lengkap dan
mengutip Penjelasan jelas atau secara
Pasal 46 ayat (1) UU elektronik [Pasal 2 ayat (1)
No.29/2004)]. PMK RM].
Definisi Rekam Medis
versi SNARS Edisi-1

Rekam medis adalah bukti tertulis (kertas/eletronik)

yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien
seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian
pelaksanaan asuhan dan pengobatan, catatan
perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh profesional
pemberi asuhan (PPA).
 Alternatif Definisi
• Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang berbagai aktifitas yang telah dilakukan terhadap dan
bagi kepentingan pasien, berupa pendataan identitas,
anamnesis, pemeriksaan fisik dan mental, pemeriksaan
penunjang, observasi, diagnosis, penyampaian informasi
kepada pasien, penjelasan pengobatan dan/atau tindakan yang
perlu dilakukan dan permintaan persetujuan pengobatan
dan/atau tindakan beserta jawabannya, pengobatan, tindakan
medis dan pelayanan lain, berbagai hasil pemeriksaan
penunjang dan pendapat ahli atas pemeriksaan itu, serta
segala situasi atau kondisi lainnya yang relevan.
 Alternatif Lain

• Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen

tentang data pribadi dan penyakit pasien, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang dan pendapat ahli atas
pemeriksaan penunjang (bila ada), observasi, diagnosis,
penjelasan dan persetujuan/penolakan, tindakan
terapeutik, dan situasi atau kondisi lainnya yang relevan
yang dibuat oleh tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan secara langsung yang dibuat oleh tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan secara langsung.
 Definisi Dokumen &
Catatan
Dokumen adalah catatan
Catatan adalah tulisan
dokter, dokter gigi, dan/atau
yang dibuat oleh
tenaga kesehatan tertentu,
dokter atau dokter gigi
laporan hasil pemeriksaan
tentang segala
penunjang, catatan observasi
tindakan yang
dan pengobatan harian dan
dilakukan kepada
semua rekaman, baik berupa
pasien dalam rangka
foto radiologi, gambar
pemberian pelayanan
pencitraan (imaging) dan
kesehatan [Pasal 1
rekaman elektro diagnostik
angka 6 PMK RM]. [Pasal 1 angka 7 PMK RM].
 Alternatif Definisi
Catatan & Dokumen
Catatan adalah
tulisan dokter atau
Dokumen adalah
dokter gigi dan/atau segala bentuk
tenaga kesehatan hasil pemeriksaan
tertentu tentang penunjang berikut
segala aktifitas yang pendapat ahli
telah dilakukannya atas hal itu (bila
terhadap dan/atau
oleh pasien. ada).
 Berkas Pasien IKHTISAR
Catata Identitas ISTILAH
Rekam n Pemeriksaan
Pengobatan
Medis
Dokume Tindakan
PMK 269/2008
n Pelayanan lain

Dokter/ tentang segala tindakan

Catata Tulisa
Dokter Gigi dlm rangka pemberian
n n pelayanan
PMK 269/2008

Catatan
Laporan pem.
penunjang Dokter/Dokter Gigi
Dokume Catatan observasi
n Tenaga Kesehatan
Pengobatan harian
PMK 269/2008
Semua rekaman Tertentu

Rekam Didokumenta Dicata Penjelasan

Medis si t utk Persetujuan
PMK 290/2008, Ps.9 ay.2
 Promotif
Pelayana Preventif
Pelayanan n Dokter/ Diagnostik
Kedokteran Kesehata Dokter Gigi
Konsultatif
n
(PMK 2052/2011) Kuratif
Rehabilitatif

Preventif
Tindakan
Tindaka Dokter/ Diagnostik
Kedoktera Dokter Gigi
n
n medis Terapeutik
(PMK Rehabilitatif
290/2008)

Upaya Promotif
Diselenggarak
Preventif
Kesehat an dalam Kuratif
an bentuk
UU 36/2009 Ttg Kesehatan Rehabilitatif
PelayanaPs.47
Perseoranga
n n IKHTISAR
Kesehata Masyarakat
nPs.52 ay.2
UU 36/2009
ISTILAH
 • Apakah bila rekam medis
dibuat secara elektronik maka
tidak perlu dibuat secara
Kerancuan lengkap dan jelas?
Aturan: • menurut kaidah bahasa,
dengan tertulis artinya tidak
“Rekam medis dengan lisan.
harus dibuat • Tulisan bisa berupa tulisan
secara tertulis, tangan, tulisan hasil alat
lengkap dan jelas ketik/cetak konvensional atau
atau secara alat ketik/cetak elektronik.
elektronik” • Medium tulisan bisa berupa
[Pasal 2 ayat (1) kertas atau perangkat
elektronik (paperless).
PMK RM].
• Kalimat yang lebih tepat
nampaknya, “Rekam medis
harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas, baik di atas
kertas maupun di dalam
perangkat elektronik”.
 • Informasi elektronik dan/atau
dokumen elektronik dinyatakan
sah apabila menggunakan Sistem
Elektronik sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam UU
No.11/2008 tentang Informasi dan
Transaksi Elektronik jo. PP
82/2012 tentang Penyelenggaraan
Keabsahan Sistem dan Transaksi Elektronik
Rekam [periksa pasal 5 UU No.11/2008].
• Informasi Elektronik dan/atau
Medis Dokumen Elektronik dianggap
Elektronik sah sepanjang informasi yang
tercantum di dalamnya dapat
diakses, ditampilkan, dijamin
keutuhannya, dan dapat
dipertanggungjawabkan sehingga
menerangkan suatu keadaan
[periksa Pasal 6 UU No.11/2008].
 Sistim Pelayanan Kesehatan
Terintegrasi
Data
Data
Kedatangan Rekam Pembayar
&Kepulanga
n Pasien Medis an Seluruh
Pelayanan
Seluruh
Waktu
Elektronik Medis

Catatan Informasi tentang

Kolaboratif Tim Dokumen Seluruh Diagnosis,
Medis dan Seluruh Hasil Observasi,
Tenaga Pemeriksaan Penjelasan&Persetuj
Kesehatan Penunjang uan, Tindakan,
Tertentu Asuhan, Pengobatan
 Manfaat SPKT
Rekam Pelayanan
Pencegahan
Dini Medis Efektif dan
Efisien
Elektronik
Mengurangi Resiko
Pelayanan Medis
Akurasi Tinggi Deteksi Dini (salah menetapkan
prioritas penyakit,
drug overuse, dll)
 • Mudah dibaca
• Saat penulisan akurat
(hari/jam/menit/detik)
• Pembuat RM dapat terlacak
dengan pasti
• Koreksi isi RM tidak akan
menghapus/menindas isi yang
Keunggulan RM dikoreksi  keutuhan isi lebih
Elektronik terjamin
• Dapat disimpan sekaligus dalam
beberapa cara atau format
 keselamatan berkas lebih
terjamin
• Dapat menghindari kejadian
berkas tercecer/sobek/rusak/
terbakar/basah
 • Memerlukan investasi yang
(sangat) mahal
• Keterbatasan kemampuan
teknologi yang ada yaitu
umumnya baru bisa typing
Kelemahan RM (belum sampai writing dan
Elektronik drawing)
• Hambatan perubahan budaya
penulisan di atas kertas ke
nirkertas (paperless) pada
sebagian tenaga kesehatan
senior
 Permenkes 269/2008

Pembedaan Isi Rekam

Medis
Isi Rekam Medis dibedakan untuk keadaan
yang berbeda:
 Untuk pasien rawat jalan
 Untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari
 Untuk pasien gawat darurat
 Untuk pasien dalam keadaan bencana
(disesuaikan dengan ketentuan untuk
pasien gawat darurat dengan sedikit
penambahan ketentuan)
 Untuk pelayanan dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis (dapat
dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan)
 Untuk pasien dalam ambulans atau
pengobatan masal (disesuaikan
dengan ketentuan untuk pasien gawat
darurat)
 • Ketentuan RM Rawat Jalan belum
sesuai dengan Pasal 5 ayat (4)
PMK No.269/2008 yang bersumber
Kritisi RM pada pasal 46 ayat (3) UU
No.29/2004 “Setiap catatan rekam
Rawat Jalan medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau
tindakan”.
 • Ketentuan rekam medis Untuk
Pasien Gawat Darurat
menimbulkan kerancuan tentang
apa arti “pasien gawat darurat”
itu?
• Apakah artinya pasien yang
Kritisi RM tengah mendapatkan pelayanan
Gawat Darurat di unit gawat darurat,
(1) sebagaimana diisyaratkan
ketentuan huruf i. yang berbunyi
“ringkasan kondisi pasien
sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat...”,
ataukah artinya pasien dalam
keadaan gawat darurat?
 • Pada ketentuan rekam medis
untuk pasien gawat darurat tidak
dicantumkan “persetujuan
tindakan”.
Kritisi RM • Pasal 4 ayat (1) PMK
Gawat Darurat No.290/2008 berbunyi, “Dalam
(2) keadaan gawat darurat, untuk
menyelamatkan jiwa pasien
dan/atau mencegah kecacatan
tidak diperlukan persetujuan
tindakan kedokteran”.
 • Padahal kita ketahui kondisi
“pasien dalam keadaan gawat
darurat” dapat terjadi ketika pasien
dalam pelayanan unit gawat
darurat, ruang rawat inap dan
tempat pelayanan lainnya.
• Dikaitkan dengan ketentuan pasal 2
Kritisi RM PMK No.290/2008 (jo. Pasal 45
Gawat Darurat ayat (1) UU No.29/2004) yang
berbunyi, “Semua tindakan
(3) kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan”, maka
sekalipun pasien mendapatkan
pelayanan di unit gawat darurat,
sepanjang keadaannya tidak dalam
keadaan gawat darurat, harus ada
persetujuan tindakan.
 RM
Sebagai
• Rekam medis adalah alat bukti yang
Alat Bukti sah dalam suatu proses penegakan
hukum baik secara pidana, perdata,
dan disiplin kedokteran, serta
penegakan etik profesi [Pasal 13
ayat (1) huruf b. PMK RM].
• Oleh karena itu haruslah
pembuatannya dilakukan secara
serius, tekun dan benar sesuai yang
ditentukan oleh perundang-
undangan
 • Awalnya pasien dibuatkan resep
elektronik oleh dokter yang tidak
memerlukan tandatangan karena
untuk menuliskan resep tersebut
RM Elektronik memerlukan password dari dokter
Sebagai Alat yang bersangkutan
Bukti • Berhubung pasien menghendaki
untuk menebus resep di luar RS
maka resep tersebut di-print out
Studi Kasus kemudian ditandatangani oleh
apoteker dan diberi cap RS
Putusan
• Majelis Hakim dapat menerima resep
No.385/Pdt.G/2015/ print-out yang tidak ada tanda tangan
PN.Jkt.Utr. dokter maupun apoteker setelah
dijelaskan bahwa resep tersebut
tidak dapat berubah isinya sedikitpun
dan pada kenyataannya resep
tersebut sama persis bentuk dan
isinya dengan resep yang ada tanda
tangan apoteker yang diajukan
sebagai alat bukti oleh pihak lawan
 • Rumah sakit menyelenggarakan
pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Manajemen
• Rumah sakit menetapkan organisasi
Rekam Medis yang mengelola sistem rekam
(1) medis yang tepat, benar, bernilai,
dan dapat dipertanggungjawabkan

Standar 8-15 • Informasi kesehatan baik kertas

maupun elektronik harus dijaga
keamanan dan kerahasiaannya
sehingga harus disimpan sesuai
dengan peraturan dan perundangan
 • Untuk informasi kesehatan
elektronik harus dijamin keamanan
dan kerahasiaan dalam 3 (tiga)
tempat, yaitu server di dalam rumah
Manajemen sakit, salinan (backup) data rutin,
Rekam Medis dan data virtual (cloud)
(2) • Di rumah sakit yang menyimpan
rekam medis secara elektronik
terdapat regulasi untuk mencegah
Standar 8-15
akses mempergunakan rekam
medis tanpa izin dan melaksanakan
proses pencegahan penggunaan
yang tidak berhak
Terimakasih.

Muhammad Luthfie Hakim

HP. 0811-10411-35 atau 0816-996242,
email: luthfiehakim10@gmail.com