MORNING REPORT

13 NOVEMBER 2017
IDENTITAS
Nama : Ny. H
Usia : 47 tahun

Pasien datang ke IGD RSDP tanggal 13/11/17 pukul

17.00 WIB.
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis di IGD
RSDP tanggal 13/11/17 pukul 17.10 WIB.
Anamnesis
KU : Sulit buang air kecil sejak 3 hari SMRS

RPS : Pasien datang dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 3 hari SMRS. BAK
awalnya dapat keluar perlahan-lahan dan menetes. Sejak hari ini BAK hanya
menetes sedikit bahkan tidak keluar sama sekali. Rasa ingin berkemih (+), harus
mengedan (+), rasa tidak lampias (+). BAK lebih lancar dengan perubahan posisi
(condong ke arah depan). Pasien juga mengeluh perut bagian bawah terasa
semakin membesar dan nyeri. Nyeri saat berkemih (+), terasa panas dan ngilu.
BAK lebih sering (+), BAK berpasir (-), BAK berdarah (-).
Pasien sudah pernah mengalami hal seperti ini 6 bulan lalu, namun setelah 2
hari BAK lancar kembali.
Demam (-), Nyeri pinggang (-)
Saat ini pasien sedang menstruasi H-1. Sebelum mens, sekret vagina (+)
kekuningan, bau tidak sedap, nyeri saat berhubungan (+)
Riwayat trauma (-), riwayat pemasangan kateter (-)
BAB normal, konstipasi (-)
Anamnesis
Riwayat berobat penyakit saat ini: (-)
Riwayat penyakit dahulu :
oDarah tinggi (-), Kencing manis (-)
oAsma (-), alergi (-)
Riwayat keluarga :
oDarah tinggi (-), kencing manis (-)
Riwayat operasi :-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
Tanda – tanda vital :
◦ Tekanan darah : 130/80 mmHg
◦ Nadi : 100 x/menit
◦ RR : 20x/menit
◦ Suhu : 36,5 oC
Status Generalisata
Kepala dan wajah : Normosefali

Mata : konjungtiva pucat -, sklera ikterik -, pupil isokor 3 mm, Refleks cahaya +/+

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Leher : KGB tidak teraba

Thorax: dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi: bulging di suprapubik, bekas operasi (-), masa (-), bekas luka (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi : nyeri tekan (+) di suprapubik, massa (-)

Ekstremitas

Atas & Bawah: hangat, CRT <2s, edem -/-

Status Urologis
Costovertebral angle (CVA) D/S
Inspeksi : Kemerahan (-/-), bekas luka (-/-), massa (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), ballotemen (-/-), hangat (-/-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-/-)
Suprapubik
Inspeksi : Bulging (+)
Palpasi : Nyeri tekan(+)
Perkusi : Redup
Status Urologis
Genitalia eksterna
OUE
Inspeksi : letak OUE normal, hiperemis (-), edema (-), sekret sulit dinilai
(tercampur darah haid), lesi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Diagnosis
Retensi urin ec suspek infeksi saluran kemih dd/
batu buli
 Result Reference Range
Makroskopis
Color Kuning
Appearance Jernih Clear
Specific gravity 1.025 1.000-1.030
pH 6.0 4.5-8
Leucocyte esterase - Negative
Nitrite - Negative
Glucose/Ketone/Bilirubin
Albumin
-
-
Negative
Negative
Urinalisis
Urobilinogen 1 0.1-1
Occult blood - Negative
Mikroskopis
Erythrocyte - 0-3
Leucocyte 1-2 0-10
Epthel (+) (+1)
Cast/crystal - Negative
Bacteria,Jamur, dll -
Terapi
◦ Pemasangan DC inisial urin 900 cc warna kuning jernih

Saran pemeriksaan :
BNO
USG Ginjal dan Buli
Cek GDS
Terima Kasih