MINI C-EX

Tn. HY
Pembimbing:

Vania Novita Hutagalung

1765050214

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Periode 6 Mei 2019 – 20 Juli 2019
RS Tebet
 Identitas Pasien
• Nama : Tn.HY
• Umur : 71 Tahun
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Alamat : Jl Pengadegan Barat II no 10
• Agama : Islam
• Suku / bangsa : Jawa
• Masuk tanggal : 30 Mei 2019
 Keluhan Utama

± 3 HARI SMRS DADA TERASA BERAT

 Riwayat Penyakit Sekarang
30 hari SMRS pasien mulai mengeluhkan dada tengah terasa berat jika
sedang beraktivitas. Nyeri dirasakan seperti ditimpa beban yang
berat namun tidak menjalar. Pasien mengaku nyeri dirasakan hilang
timbul, dan nyeri berkurang jika pasien dalam posisi duduk. Pasien
mengaku jika pasien berjalan sekitar 20 m pasien sudah merasa
lelah. Pasien juga mengaku jika naik tangga satu lantai pasien
merasa lelah.
3 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri semakin sering dirasakan. Nyeri
dirasakan tiba-tiba. Pasien mengeluh kedua kaki bengkak, nyeri dan
kebas disangkal. Pasien mengaku memiliki riwayat DM dan minum
obat glibenclamid, namun 1 bulan ini pasien tidak minum obat.
Pasien mengaku memiliki keluhan batuk kering. Demam disangkal.
Mual muntah disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Saat di IGD pasien mengeluh badan terasa lemas dan dada masih
terasa berat. Kedua kaki masih bengkak.
 Timeline

±30 hari SMRS 3 hari SMRS IGD

• Nyeri dada (+) Nyeri dada (+) Nyeri dada (+)

• Lemas(+) Lemas (+) Lemas (+)
Kaki bengkak (+) Kaki bengkak (+)
Batuk kering (+)
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar Air (-) Malaria (-) Batu Empedu
(-) Difteri (-) Disentri (-) Hernia
(-) Batuk Rejan (-) Hepatitis (-) Wasir
(-) Asma Bronkiale (-) Tifus Abdominalis (+) Dislipidemia (18 tahun yang lalu
(-) Campak (-) Sifilis tahun 2000)
(-) Influenza (-) Gonore (-) Alergi
(-) Tonsilitis (+) Hipertensi (-) Tumor
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Duodeni (-) Penyakit Pembuluh
(-) Pneumonia (-) Gastritis (-) Perdarahan Otak
(-) Pleuritis (-) Diabetes Mellitus (-) Psikosis
(-) Tuberkulosis (-)Batu Ginjal/Saluran kemih (-) Neurosis
(-) Operasi (-) Kecelakaan (-) DBD
 Riwayat Alergi
• Obat: (-)
• Makanan: (-)
• Debu/ Kapuk/ Udara dingin atau panas: (-)

Riwayat Operasi dan Kecelakaan

 Operasi (-)
 Kecelakaan: (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes (-)
 Riwayat Alergi (-)
 Riwayat Sakit Paru (-)
 Riwayat Sakit Jantung (-)
 Riwayat Batu Ginjal (-)
 Riwayat Kebiasaan Pasien
• Merokok sudah berhenti 25 tahun yang lalu. Pasien mengaku
merokok 2 bungkus perhari
• Minuman Alkohol: (-)
• Olahraga: (-)
 Anamnesis Sistem
Kulit : (-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat (-) lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
Kepala Hidung Tenggorokan
(-) Trauma (-) Pusing (-) Trauma (-) Gangguan (-) Gatal tenggorokan
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus penciuman (-) Perubahan suara
(-) Nyeri (-) Epistaksis (-) Rasa tdk nyaman
Mata
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Gejala penyumbatan Leher
(-) Sekret (-)Gangguan penglihatan
(-) Benjolan
(-) Ikterus (-)Ketajaman Penglihatan Mulut
(-) Nyeri leher
Telinga (-) Bibir (-) Stomatitis
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Gusi (-) Lidah
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran (-) Selaput
(-) Kehilangan pendengaran (-) Gangguan Pengecap
 Anamnesis Sistem
Dada: Jantung/Paru Saluran kemih
(+) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Disuria (-) Penyakit prostat
(-) Berdebar-debar (+) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Serangan asma (-) Batuk darah (-) Poliuria (-) Oliguria
(+) Batuk (-) Polakisuria
(-) Anuria
Abdomen: Lambung/Usus (-) Hematuria
(-) Rasa kembung (-) Perut membesar (-) Mual (-) Retensi urine
(-) Wasir (-) Muntah (-) Mencret (-) Kencing batu
(-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri Perut (-) Kencing menetes
(-) Tinja darah (hitam) (-) Tinja berwarna dempul (-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan (-) Kencing Nanah
 Anamnesis Sistem
Saraf dan Otot Ekstremitas
(-) Anestesi (-) Ataksia (-) Bengkak
(-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Nyeri Sendi
(-) Kejang (-) Afasia (-) Deformitas
(-) Amnesia (-) Sianosis
(-) Sukar mengingat
(-) Hipo-Hiper Ethesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan (tick)
(-) Pusing (vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disatri)
 Pemeriksaan Umum
• Tinggi Badan : 162 cm • Keadaan gizi :BB Normal
• Berat Badan : 56 kg • Kesadaran : Compos Mentis
• BBI : 55.8 kg • Sianosis :-
• BMI : 21,37 kg/mm2 • Edema umum :-
• Tekanan Darah : 160/90 mmHg • Habitus : Normal
• Nadi : 112 x/menit • Cara berjalan : Baik
• Suhu : 37.6 C • Mobilitas : Baik
• Pernapasan : 44 x/menit
KULIT KEPALA
Warna : Putih Ekspresi wajah : Wajar
Jaringan perut : (-) Rambut : Hitam, merata
Pertumbuhan rambut : Merata Simetri muka : Simetris
Suhu raba : Hangat
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : (-) MATA
Lembab/kering : kering pada kaki Exophtalmus : -/-
Turgor : Baik Endofthalmus : -/-
Ikterus : (-) Kelopak : Ptosis -/-
Edema : (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis -/-
KELENJAR GETAH BENING Sklera : ikterik -/-
Submandibula : Tidak Membesar Gerakan mata : Segala arah
Supraklavikula : Tidak Membesar Lapangan penglihatan Lapang
Lipat paha : Tidak Membesar Tekanan bola mata : Normal
Leher : Tidak Membesar Nystagmus : -/-
Ketiak : Tidak Membesar
TELINGA MULUT
Tuli : -/- Bibir : Lembab
Serumen : -/- minimal Gigi geligi : Karies (-)
Cairan : -/- Faring : Hiperemis (-)
Penyumbatan : -/- Lidah : Bersih
Pendarahan : -/- Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
Bau pernapasan : Normal
HIDUNG Trismus :-
Bagian luar : Tidak deviasi
Septum : Di tengah LEHER
Sekret : -/- Trakea : Di tengah
Penyumbatan : -/- Tekanan V. Jugularis: 5-2 cm H20
Perdarahan : -/-
Thorax (depan)
Paru-paru
• Inspeksi  Pergerakan dinding dada simetris.
• Palpasi  Pergerakan dinding dada teraba simetris.
• Vokal fremitus suara simetris kanan dan kiri.
• Perkusi  Perbandingan sonor-sonor; Batas paru – hepar garis midclavicula ICS 5 dextra
sonor - pekak; Batas paru lambung garis axillaris anterior ICS 6 sinistra sonor-timpani
• Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri, wh -/-, rales -/-, Rh+/+

Thorax (belakang)
• Inspeksi  Tidak ada perubahan warna kulit. Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri.
• Palpasi  Pergerakan dinding thorax belakang teraba simetris. Vokal fremitus suara
simetris kanan dan kiri.
• Perkusi  Batas bawah paru kanan di Thorakal 9; Pada paru kiri di thorakal 10
• Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri. Wh -/-, Rh +/+
Jantung
• Inspeksi  Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi  Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi  Batas jantung kiri di ICS 5 midclavicula sin; kanan di ICS 4 parasternalis dex
• Auskultasi BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-); P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2

Abdomen
• Inspeksi  Perut datar, pusar tidak menonjol, pelebaran pembuluh darah (-), sikatriks (-)
• Auskultasi Bising usus (+), 4x/menit
• Perkusi  Timpani, nyeri ketok (-)
• Palpasi  Supel, nyeri tekan (-)
– Hepar tidak teraba
– Limpa tidak teraba
– Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas Refleks
• Lengan : Refleks Tendon
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), Bisep : ++/++
turgor baik, tremor (-/-), massa (-/-), gerakan normal, Trisep : ++/++
kekuatan 5555/5555 Patela : ++/++
• Tungkai dan Kaki : Achiles: ++/++
• Kiri : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
sianosis (-), turgor baik, tremor (-), luka (-),
varises (-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan
normal, kekuatan 5555/5555
• Kanan : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+),
sianosis (-), turgor baik, tremor (-), luka (-),
varises (-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan
normal, kekuatan 5555/5555
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

30-5-2019 NILAI NORMAL

Gula Darah Sewaktu 421 mg/dL <200

Kreatinin 1,88 mg/dL 0,70-1,36

Troponin T 1831 ng/L Negatif : < 50 ng/L
 Hematologi 05/0/2019 Nilai Normal

Hb 9.4 11,7 – 15,7 g/dl

Eritrosit 3.90 3,8 – 5,2 juta/uL
Lekosit 11 3,8 – 11 ribu/uL
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 2 2–4%
Batang 3 3–5%
Segmen 70 50 – 70 %
Limfosit 25 25 – 40 %
Monosit 6 2–8%
Hematokrit 26.2 40 – 53 %
MCV 87,9 80 – 100 fL
MCH 31,5 26 – 34 pg
MCHC 35,9 32 – 36 %
Trombosit 559 150 – 440 ribu/uL
ENZIM JANTUNG 04/07/2019 NILAI NORMAL
Troponin T >2000 Negatif: <50 ng/L

Positif 1: 50 - 100 ng/L

Kemungkinan MI

Positif 2: 100-2000 ng/L

Kemungkinan MI

Positif 3: >2000 ng/L

Kemungkinan MI
 KIMIA KLINIK 31/5/2019 Nilai Normal
Fungsi Hati
Albumin 3,22 3,8-5,4 g/dL
Fungsi Ginjal
Kreatinin 2,07 0,70-1,36 mg/dL
BUN 31,78 6-20 mg/dL
 Urine 31/5/2019 Nilai Normal

Urine Analisys
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
pH 6.0 4.5 – 8.0
Berat Jenis 1.015 1.004 – 1.025
Protein Positif 3 Negatif
Reduksi Positif 3 Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 < 0.2
Keton Negatif Negatif
Blood Small Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
MIKROSKOPIS URINE 28 –Mei - 2019 NILAI NORMAL
Leukosit 2-3 /LPB 0-5
Eritrosit 5-8 /LPB 0-3
Silinder 0/LPB
Sel epitel 0-1/lpk 0-15
Bakteri Positif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Trichomonas Negatif Negatif
 RESUME
Pasien laki-laki berusia 52 tahun datang ke IGD dengan keluhan dada
tengah terasa berat sejak 30 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang
timbul, tidak menjalar, dan seperti tertimpa beban berat. Nyeri
timbul saat pasien beraktivitas. Pasien cepat merasa lelah saat jalan
jauh dan naik tangga satu lantai. 3 hari SMRS nyeri dirasakan
semakin berat, batuk kering dan pasien mengeluh kedua kaki
bengkak. Pasien mengaku memiliki riwayat DM dan minum obat
glibenclamid namun danlam 1 bulan ini pasien tidak meminum obat.

Pada femeriksaan fisik didapatkan rhonki + pada kedua lapang paru

dan edema tungkai + pada kedua kaki

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan : hiperglikemia,

leukositosis, anemia, ……………
Diagnosa Awal Diagnosis Banding
1. Perikarditis
1. STEMI Anteroseptal 2. NSTEMI
2. AKI 3. UAP
3. Hipertensi terkontrol
4. Anemia

P/
IVFD
IVFD NTG 5 mg/menit
O2 Nasal Kanul 2 lpm
Diet Jantung 1500 kkal 1 hari
Th/
Lasix 2x2 amp (IV)
ISDN 3x5 mg SL
CPG 1x75 mg PO
Aspilet 1x80 mg PO
Lovenox 2 x 0,6 subkutan H3
Inj MR 2x1 tab
Atorvastatin 1x20mg
Concor 1x2,5 mg
Digoksin 1x1/2 tab
Inhalasi P : B :C: NS 2x/hari
Omeprazole 1x40 mg
As. Folat 1 x 1
Citicholin 2x 500 mg
Lactulac 1 x 2 cth
PROGNOSIS EDUKASI
Ad Vitam : Dubia ad Malam
Ad Functionam : Dubia ad 1. Kepatuhan minum obat
Malam 2. Hindari aktifitas berat
Ad Sanationam : Dubia ad 3. Diet rendah garam
Malam
• TERIMA KASIH
TINJAUAN PUSTAKA
 STEMI
STEMI merupakan sindrom klinis yang
didefinisikan sebagai karakteristik gejala iskemia
miokard disertai dengan hasil EKG persisten
disertai biomarker jantung yang positif.

Elevasi segmen ST secara diagnostik tanpa disertai adanya left ventricular

hyperthrophy (LVH)menurut European Society of Cardiology/ACCF/AHA/World
Heart Federation Task Force for the Universal Defintion of Myocardial Infaction
yaitu elevasi segmen ST baru dengan kenaikan J point ≥2 mm (0.2 mV) pada
laki-laki dan ≥1,5 mm (0.15 mV) pada wanita di lead V2-V3 dan atau ≥ 1 mm
(0,10 mV) pada sadapan dada atau sadapan ekstremitas
 Insidensi
Di dunia, Penyakit jantung kororner (PJK) adalah
penyakit yang paling sering menyebabkan kematian.
Sebanyak 7 juta penduduk dunia meninggal akibat
PJK, mencakup 12,8% dari keseluruhan penyebab
kematian.

Kejadiannya lebih sering pada pria dengan umur antara 45

sampai 65 tahun, dan tidak ada perbedaan dengan wanita
setelah umur 65 di tahun ke 4–6

Mortalitas dan morbiditas STEMI di Indonesia masih tinggi akibat tingginya

prevalensi diabetes, hipertensi, merokok, serta lamanya durasi keterlambatan
antara onset gejala dengan penanganan pertama karena alasan logistic maupun
finansial
 Faktor Resiko

tidak dapat diubah dapat diubah

(unmodifiable) (modifiable)

1. Usia: Kerentanan terhadap 1. Hiperlipidemia

aterosklerosis koroner 2. Hipertensi
meningkat seiring 3. Merokok
bertambahnya usia.
4. Diabetes mellitus
2. Jenis kelamin laki-laki 35-44
tahun memiliki 5. Obesitas
kecenderungan 5-6 kali 6. Hiperhomosisteinemia
dibanding perempuan
3. Riwayat penyakit penyakit
jantung koroner pada
keluarga
 PATOGENESIS
3. Pembentukan
1. Aterosklerosis 2. Disfungsi endotel
bercak lemak

4. Ateroma Matur 5. Lesi aterosklerosis 6. Komplikasi plak

komplikata lanjut ateromatosa

Gambar 7.
Aterosklerosis
(Steinl, 2015)
Patofisiologi
Gambar 8. Proses Oklusi Pembuluh Darah
 Gambar 9.
Patofisiologi Oklusi
 Diagnosis STEMI
Anamnesis
• Angina tipikal
– Gambaran angina tipikal adalah rasa tertekan/berat daerah retrosternal
yang menjalar ke lengan kiri, leher, area interskapularis, bahu atau
epigastrium, berlangsung intermitten atau persisten (>20 menit). Sering
disertai dengan diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas
dan sinkop.
• Angina Atipikal
– Gambaran angina atipikal adalah nyeri dipenjalaran angina tipikal, gangguan
pencernaan (indigestion), sesak napas yang tidak dapat dijelaskan,lemah
mendadak. Keluhan ini sering ditemui pada golongan muda (25-40 tahun)
dan tua (>75 tahun), wanita, penderita diabetes, gagal ginjal kronik, atau
demensia. Keluhan ini patut dicurigai menjadi angina equivalen apabila
ditemukan setelah dipicu oleh aktivitas.(9)
Gambar 10. Gambar 10. Kriteria NCEP
***Nyeri bukan khas iskemia berupa nyeri pleuritik
(tajam saat inspirasi atau respirasi), nyeri abdomen
tengah atau bawah, nyeri dada yang dapat ditunjuk
dengan 1 jari, nyeri dada akibat pergerakan tubu,
nyeri dada dengan durasi beberapa detik, nyeri dada
yang menjalar ke ekstremitas bawah.

EKG
• Gambaran infark miokard menjadi kuat jika
ditemukan gambaran EKG ;
1. Concordant, spesifisitas tinggi dan sensitivitas
rendah :
• Gambaran LBBB baru + elevasi segmen ST ≥ 1
mm pada sadapan dengan QRS kompleks positif
• Gambaran depresi segmen ST ≥ 1 mm di V1-V3
2. Discordant, spesifisitas dan sensitivitas rendah :
• ST segmen diskordan dengan kompleks QRS
negative
3. Jika tidak didapatkan elevasi segmen ST, maka kemungkinan dapat berupa NSTEMI
/ Angina pektoris tidak stabil, spesifisitas tinggi :
Depresi segmen ST ≥ 0,05 mm di sadapan V1-V3 dan ≥ 0,1mV di sadapan lainnya.
Elevasi segmen ST yang persisten (<20 menit)
Inversi gelombang T yang simetris ≥ 0,2 mV

4. Pemeriksaan marka jantung

Pemeriksaan marka jantung yang digunakan dalam diagnosis SKA adalah Creatinine-
Kinase MB (CK-MB) dan Troponin I/T. CK-MB dapat meningkat pada kerusakan sel
otot skeletal, menyebabkan spesifisitas lebih rendah dengan waktu paruh yang
singkat (48 jam). Sementara Troponin I/T merupakan marka terhadap nekrosis sel
miosit jantung. Peningkatan marka jantung hanya menunjukkan adanya nekrosis
miosit, tidak dapat membedakan etiologi (koroner atau nonkoroner). Pada disfungsi
ginjal tropoin I memiliki spesifisitas yang lebih tinggi dbandingkan dengan troponin T
 Penyebab Tanda

Non- Sepsis, luka bakar, gagal napas, penyakit

Kardiak neurologic akut, emboli paru, hipertensi

Troponin I/T pulmone, kemoterapi, insufisiensi ginjal

Kardiak Takiaritmia, trauma kardiak, gagal

jantung,

Tabel 2. Marka Jantung (Troponin I)

**Pada nekrosis miokard, pemeriksaan CK-MB atau
troponin I/T memiliki kadar yang normal 4-6 jam
setelah awitan SKA. Dapat diulang 8-12 jam setelah
awitan angina, jika awitan tidak dapat jelas ditentukan
maka pemeriksaan diulang 4-6 jam setelah awitan SKA.

**Definitif sindrom koroner akut jika ;

Angina tipikal
EKG dengan gambaran elevasi yang diagnostic untuk
STEMI, depresi ST atau inversi gelombang T yang
diagnostic
Peningkatan marka jantung
Gejala Klinis
Chest discomfort

Takikardia

Dyspnea

Diaphoresis

Mual / muntah
 TATALAKSANA
Perawatan di IGD Terapi Reperfusi

• Oksigen • PCI (Percutaneous Coronary Intervention)

• Aspirin diberikan dengan dosis 160-320
• Anti reseptor ADP
• Nitrogliserin (NTG)
• Morfin sulfat 1-5 mg intravena
• Sebelum tindakan PCI diperikan obat-
obatan pre-prosedural berupa ;
• 1. Anti platelet : aspirin peroral 160-320 mg
• 2. Anti reseptor ADP : ticagrelor peroral
(loading 180 mg, maintenance 90 mg dua
kali sehari) jika tidak tersedia atau
kontraindikasi dapat diberi clopidogrel
peroral (loading 600 mg, maintenance 150
mg perhari)
• 3. Anti koagulan : unfractioned heparin (UFH
dengan atau tanpa penghambat ADP) harus
diberikan pada pasien yang tidak mendapat
enoksaparin. Fondaparinux tidak disarankan
untuk PCI
 Terapi Fibrinolitik:
Terapi fibrinolitik diindikasikan dalam 12 jam sejak awitan gejala pada
pasien tanpa kontraindikasi apabila PCI tidak dapat dilakukan oleh tim
yang berpengalaman dalam 120 menit sejak kontak medis pertama.
Perlu dipertimbangkan apabila pasien datang lebih awal <2 jam sejak
awitan gejala dengan infark luas dan resiko perdarahan rendah apabila
kontak medis pertama hingga balloon inflation >90 menit
 Tatalaksana Setelah Penanganan
STEMI
Berhenti merokok

ACE inhibitor
Aktivitas fisik ( 30
Kontrol Tekanan darah. menit minimal 5 hari
dalam seminggu)
Angiotensin
Receptor
Blocker (ARB)
Pengaturan berat
Managemen Lipid badan sesuai BMI
Aldosterone
blockers

Terapi antiplatelet
dan antikoagulan
Komplikasi
Gagal Jantung

Hipotensi

Kongesti Paru

Syok Kardiogenik

Aritmia

Perikarditis

Thrombus ventrikel kiri

Gambar 13. Komplikasi Miokard Infark