AFTERNOON REPORT

Senin, 14 Januari 2019

Kasus Jaga Sabtu, 12 Januari 2019

KKM Bagian Jantung dan Pembuluh Darah

Periode 07 Januari 2018 – 20 Januari 2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : IMD
Usia : 69 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Alamat : Jalan Kubu Anyar
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 10 Januari 2019 03.00 WITA
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari RS Siloam, datang dalam keadaan sadar ke UGD PJT RSUP
Sanglah dengan keluhan . Sesak pasien bermula 3 hari sebelum masuk rumah
sakit dan dirasakan semakin memberat. Sesak pasien juga memberat pada
malam hari. Sesak nafas dirasakan berkurang jika pasien dalam keadaan duduk.
Pasien juga terasa lemas sehingga sempat jatuh di kamar mandi.
Pasien juga mengeluh nyeri dada. Nyeri dirasakan seperti tertekan di daerah dada
dan menjalar ke leher, bahu dan lengan kiri. Nyeri dirasakan lebih dari 20 menit
dan tidak menghilang dengan beristirahat. Pasien mengatakan nyeri timbul saat
beraktivitas.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
disertai dengan dahak berwarna putih-kemerahan.Batuk tidak membaik dengan
obat batuk “Codein” yang dibeli dari apotek. Keluhan seperti mual, berdebar,
muntah, nyeri perut atau hilang kesadaran disangkal. BAB dan BAK pasien normal.
Riwayat Penyakit/Pengobatan Terdahulu :
• Pasien mempunyai riwayat sakit jantung dan pernah
memasang stent di RS Siloam 4 tahun yang lalu.
• Pasien awalnya dirawat di RS Siloam Denpasar, diberikan :
• Asetosal 80mg
• Clopidogrel 1x75 mg
• Captopril 1 x 25mg
• Simvastin 40mg
• ISDN 3 x 5mg
• Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, asthma dan penyakit sistemik yang lain.
Riwayat Keluarga :
Dalam keluarga pasien mengatakan tidak terdapat
keluhan serupa pada keluarga pasien. Riwayat hipertensi,
DM, Jantung, Ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial :
• Pasien sudah pensiun dan mengahbiskan masa di rumah
• Pasien merupakan seorang perkokok aktif yang
menghabiskan 2 kotak rokok 1 hari dan telah berhenti 4
tahun yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit Berat
Gizi : Cukup (dari BMI)
Kesadaran : Kompos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Tindakan Resus : Tidak ada
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 65 kg
BMI : 22,03 kg/m2
Saturasi Oksigen : 95% room air

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 75x/menit
Respirasi : 38x/menit
Suhu : 36.8 C
Skala nyeri : 1/10
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-, Edema
palpebral -/-, Refleks pupil isokor +/+
Leher : PR JVP ± 4 cmH20
Thorax : Simetris
JANTUNG PARU-PARU ABDOMEN EKSTREMITAS
- Inspeksi:
Iktus kordis tidak Inspeksi: Distensi (–) Edema (–)
terlihat Simetris saat statis Nyeri tekan (-) Akral hangat
- Palpasi: dan dinamis Bising Usus (+)
Iktus kordis tidak teraba Retraksi (–) normal
- Perkusi:
Batas Atas : ICS II Palpasi:
Batas Bawah : ICS V Vocal fremitus
Batas Kanan : PSL (D) Normal di seluruh
Batas Kiri : MCL (S) lapangan paru
- Auskultasi:
S1 tunggal, S2 tunggal, Perkusi: sonor/sonor
regular, murmur (-)
Auskultasi:
Vesikuler +++/+++
Rhonki –+-/-++
Wheezing –––/–––
PENUNJANG
1. Pemeriksaan EKG
2. Pemeriksaan Thorax Foto
3. Pemeriksaan Laboratorium: DL, faal hemostasis, Elektrolit,
Enzim Jantung
 EKG
RS Siloam
(10/01/19)
Bacaan EKG

Irama : Sinus rthym

Rate : 77x/min irregular
Axis : Normal
P wave : >0.12s
PR interval : Normal
QRS wave : Normal <0.12s. Pathological q waves in III,
Avf, PVC (+)
Rasio R/S di V1 : <1
SV2+RV5 : <3.5mm
Segmen ST-T : No ST-T change

Kesimpulan : Sinus rhythm, OMI inferior, Occasional PVC

 EKG 11 Januari 2019
(ICCU RSUP SANGLAH)
Bacaan EKG 11-01-2019 (RSUP Sanglah)

Irama : Atrial rythm

Rate : 136x/min iregular
Axis : Normal axis
P wave :-
PR interval :-
QRS complex : Normal <0.12s, pathological q waves in III, AVF
Rasio R/S di V1 : <1
SV2+RV5 : <3.5 mm
Segmen ST-T : ST-T change (-)

Kesimpulan : AF RVR, OMI Inferior

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN (11/01/2019 PUKUL 18.42 WITA) RS Sanglah
HGB 15.4 g/dL 13,5 – 17,5
HCT 47.9 % 41.0-53.0
PLT 124 103/uL 150 – 440
WBC 13.34 103/uL 4,1-11,0
RBC 5.02 106/uL 4,50 – 5,90

ELEKTROLIT (10-01-2019 PUKUL 18.42 WITA)

Na 134 mmol/L 136-145

K 5.4 mmol/L 3,50-5,10

Cl 99 Mmol/L 94,0-110,0

KIMIA KLINIK (10-01-2019 PUKUL 18.42 WITA)

GDS 562 mg/dL 70 – 140

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
ENZIM JANTUNG (10-01-2019 PUKUL 21.10 WITA)
CK-MB Massa 74 ng/mL <5,1

ENZIM JANTUNG (10-01-2019 PUKUL 21.30 WITA)

Troponin T 115 ng/mL >100 AMI
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KIMIA KLINIK (08-01-2019 PUKUL 21.10 WITA)

SGOT 43 U/L 11,0–33,0

SGPT 23 U/L 11,0–50,0

BUN 61 mg/dL 8 – 23.00

SC 1,44 mg/dL 0,7 – 1,20

DIAGNOSIS

1. ADHF profile B ec NSTEMI

2. AF RVR
3. Susp. Pneumonia
4. AKI dd ACKD
TERAPI
1. IVFD NaCl 0,9 % 12 tpm
2. Acetosal 80 mg tiap 24 jam
3. Clopidogrel 75 mg tiap 24 jam
4. Enoxaparin 0,6 cc SC tiap 12 jam
5. Lansoprazole 30mg tiap 24 jam IV
6. Simvastatin 40 mg tiap 24 jam
7. Captopril 6,25 g tiap 8 jam
8. Laxadin syrup 15 mg tiap 8 jam
9. ISDN 5mg (nyeri dada)
10. Spironlactone 25mg tiap 24jam
11. Diazepam 5mg tiap 24jam
PLANNING MONITORING

1. Planning
- Early PCI
- EKG Serial

2. Monitoring
- Keluhan
- Tanda-tanda vital