MORNING REPORT

RS Moh. Soewandhi Surabaya

2019
• IDENTITAS
• Nama : Tn. S
• Usia : 61 tahun
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan :
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 10 April 2019 pukul 20.00 WIB
• Keluhan utama
• Mual
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang ke IGD pada tgl 10 April 2019 jam 20.00 WIB
dengan keluhan mual dan nyeri ulu hati sejak 4 hari yang lalu
• Mualnya terutama waktu pagi dan setelah makan
• Pasien juga merasa mudah lelah saat aktivitas
• Nafsu makan baik
• Berdebar (-), tinitus (-), kunang-kunang (-) mual (-) muntah (-)
demam (-) pusing (-)
• BAB lancar, BAK lancar tetapi lebih jarang dibandingkan dahulu.
RPD, RPK, RPO, RSOS.EK
• RPD :
• HT (+) sejak 2 tahun yang lalu, DM (-)
• Pasien mengaku tidak pernah opname di rumah sakit sebelumnya
• RPK :
• Jantung (+)
• RPO :
• Amlodipin 10mg
• RSOS.EK :
PEMERIKSAAN FISIK
KU: Tampak sakit sedang,
• GCS: 4-5-6 /Compos Mentis
TTV:
• TD : 150/70 mmHg
• T : 36,3°C
• SpO2 : 100% tanpa oksigen
• N : 92x/menit, reguler, kuat angkat
• RR : 18x/m
• K/L: A/I/C/D: +/-/-/-, pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax:
• Paru:
• I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada
simetris.
• Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus
raba normal,hemithorax simetris.
• Pe: Sonor di kedua lapang paru
• A: Ves /Ves, rhonkhi (-/-), wheezing(-/-).
• Jantung
• I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
• Pa : Ictus cordis tidak teraba
• Pe : Batas jantung kanan di ICS 4 parasternal line
dextra dan kiri ICS 5 mid clavicular line
• A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• I: Normal, tidak ada bekas operasi
• A: BU (+) normal
• Pa: nyeri tekan epigastrium (-), hepar, lien, ginjal
tidak teraba
• Pe:Sonor
• Ekstremitas
• AHKM +/-/+/-
• Non-pitting edema (-)
HASIL PEMERIKSAAN LAB
TPL PPL ASSESSMENT
• Mual
• Nyeri ulu hati • Dyspespsia
• Mudah lelah saat aktivitas • CKD grade V
• Konjungtiva anemis
• K/L: A/I/C/D: +/-/-/- • Anemia
• Hb 4.8 (LL)
• TD : 150/70 mmHg • Hipertensi •Hipertensi
• Kreatinin Darah 10.1 (H)
• Kalium Darah 5.3 (H) • Hiperkalemia •Hiperkalemia
• Eritrosit 1.61 (L)
• Hematokrit 13.8 (L)
• Eosinofil 4.9 (H)
• RDW-CV 15.9 (H)
• SGPT 10 (L)
 Assesment PLANNING
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
CKD grade V Bun Hemodialisa • TTV • Edukasi tentang
Creatinin Ranitidin • Keluhan penyakit pasien
Pasien • Pola makan di jaga
• Pola minum di jaga

Hipertensi TTV Amlodipin 10mg 1x1 • TTV • Edukasi tentang

penyakit pasien
• Pola makan di jaga

Hiperkalemia Kimia darah Ca Gluconas 10% 1x 1