Gastroesophageal Reflux Disease

(GERD)
Dr. Kadek Dwi Pramana, MBiomed SpPD FINASIM
SMF Penyakit Dalam
RSUD Kabupaten Lombok Utara
 PENDAHULUAN
• Gastroesophageal reflux disease (GERD) 
suatu keadaan melemahnya Lower
Esophageal Sphincter (LES) yang
mengakibatkan terjadinya refluks cairan asam
lambung ke dalam esofagus
• Prevalensi GERD (2008) di USA, Inggris dan
Cina : 15%, 21%, 7,28%
 DEFINISI
• Menurut Konsensus Nasional Penatalaksanaan
Penyakit Refluks Gastroesofageal di Indonesia
tahun 2013 : suatu gangguan berupa isi
lambung mengalami refluks berulang ke
dalam esofagus, menyebabkan gejala
dan/atau komplikasi yang mengganggu
 DEFINISI
• GERD : suatu keadaan patologis akibat refluks
kandungan lambung ke dalam esofagus
dengan berbagai gejala akibat keterlibatan
esofagus, faring, laring dan saluran nafas
 FAKTOR RISIKO
• Obat-obatan : teofilin, antikolinergik, beta
adrenergik, nitrat, calcium-channel blocker
• Makanan : cokelat, makanan berlemak, kopi,
alkohol, dan rokok
• Hormon : umumnya terjadi pada wanita hamil
dan menopause
 FAKTOR RISIKO
• Struktural : berkaitan dengan hiatus hernia,
panjang LES yang < 3 cm juga memiliki
pengaruh terhadap terjadinya GERD
• Indeks Massa Tubuh (IMT) yang tinggi
 PATOFISIOLOGI
• GERD terjadi akibat adanya
ketidakseimbangan antara faktor ofensif dan
defensif dari sistem pertahanan esofagus dan
bahan refluksat lambung
• Yang termasuk faktor defensif sistem
pertahanan esofagus adalah LES, mekanisme
bersihan esofagus, dan epitel esofagus
 PATOFISIOLOGI
• Pada keadaan normal
– Tekanan LES akan menurun saat menelan sehingga
terjadi aliran antegrade dari esofagus ke lambung.
• Pada GERD
– fungsi LES terganggu dan menyebabkan terjadinya
aliran retrograde dari lambung ke esofagus
• Terganggunya fungsi LES pada GERD disebabkan
oleh turunnya tekanan LES akibat penggunaan
obat-obatan, makanan, faktor hormonal, atau
kelainan struktural
 PATOFISIOLOGI
• Mekanisme bersihan esofagus merupakan
kemampuan esofagus membersihkan dirinya
dari bahan refluksat lambung, yaitu :
– Faktor gravitasi
– Gaya peristaltik esofagus
– Bersihan saliva
– Bikarbonat dalam saliva
 PATOFISIOLOGI
• Pada GERD, mekanisme bersihan esofagus
terganggu sehingga bahan refluksat lambung
akan kontak ke dalam esofagus
• Makin lama kontak antara bahan refluksat
lambung dan esofagus  risiko esofagitis akan
makin tinggi
• Refluks malam hari akan meningkatkan risiko
esofagitis lebih besar karena tidak adanya
gaya gravitasi saat berbaring.
 PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI
• Mekanisme ketahanan epitel esofagus terdiri
dari :
– Membran sel
– Intercellular junction yang membatasi difusi ion H+
ke dalam jaringan esofagus, aliran darah esofagus
yang menyuplai nutrien-oksigen dan bikarbonat
serta mengeluarkan ion H+ dan CO2
– Sel esofagus mempunyai kemampuan
mentransport ion H+ dan Cl- intraseluler dengan
Na+ dan bikarbonat ekstraseluler
 PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI
• Faktor Ofensif adalah :
– Peningkatan asam lambung
– Dilatasi lambung/obstruksi gastric outlet
– Distensi lambung dan pengosongan lambung yang
terlambat
– Tekanan intragastrik dan intraabdomen yang
meningkat : kehamilan, obesitas dan pakaian
terlalu ketat
ETIOPATOGENESIS GERD
 KLASIFIKASI
• Berdasarkan lokalisasi gejalanya, GERD dibagi
menjadi 2, yaitu :
– Sindrom esofageal : refluks esofageal yang disertai
dengan atau tanpa adanya lesi struktural
– Gejala klinis sindrom esofageal tanpa lesi struktural
berupa heartburn, regurgitasi, serta nyeri dada non-
kardiak
– Gejala klinis sindrom esofageal disertai lesi struktural,
berupa refluks esofagitis, striktur, refluks, Barret’s
esophagus, adenokarsinoma esofagus
– Sindrom ekstraesofageal biasanya terjadi akibat
refluks gastroesofageal jangka panjang
 TANDA DAN GEJALA
• Tanda dan gejala khas GERD adalah regurgitasi
dan hearburn
• Regurgitasi : suatu keadaan refluks yang terjadi
sesaat setelah makan, ditandai rasa asam dan
pahit di lidah
• Heartburn : suatu rasa terbakar di daerah
epigastrium yang dapat disertai nyeri dan pedih.
Dalam bahasa awam
• Kedua gejala ini umumnya dirasakan saat setelah
makan atau saat berbaring
 TANDA
TANDADAN
DANGEJALA
GEJALA
• Gejala lain GERD : kembung, mual, cepat
kenyang, bersendawa, hipersalivasi, disfagia
hingga odinofagia
• Disfagia umumnya akibat striktur atau keganasan
Barrett’s esophagus.
• Odinofagia atau rasa sakit saat menelan
umumnya akibat ulserasi berat atau pada kasus
infeksi
• Nyeri dada non-kardiak : batuk kronik, asma, dan
laringitis  gejala ekstraesofageal penderita
GERD
 DIAGNOSIS
• Berdasarkan Guidelines for the Diagnosis and
Management of Gastroesophageal Reflux Disease
yang dikeluarkan oleh American College of
Gastroenterology tahun 1995 dan revisi tahun
2013, diagnosis GERD dapat ditegakkan
berdasarkan :
– Terapi empiris
– Endoskopi
– Monitoring refluks harian
– Manometri esofagus
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
• Upaya diagnostik berdasarkan gejala klasik GERD
oleh Konsensus Nasional Penatalaksanaan
Penyakit Refluks Gastroesofageal di Indonesia
(Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia, 2013)
• Penderita terduga GERD : penderita dengan
gejala klasik GERD yaitu heartburn, regurgitasi
atau keduanya yang terjadi sesaat setelah makan
(terutama makan makanan berlemak dan porsi
besar)
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
• Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis GERD :
uji terapi PPI
• Uji terapi PPI : suatu terapi empirik dengan
memberikan PPI dosis ganda selama 1-2 minggu
tanpa pemeriksaan endoskopi sebelumnya
• Indikasi uji terapi PPI : penderita dengan gejala
klasik GERD tanpa tanda-tanda alarm (usia > 55
tahun, disfagia, odinofagia, ADB, BB turun dan
adanya perdarahan (melena/hematemesis)
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
• Diagnosis GERD dapat ditegakkan dengan uji
terapi PPI apabila gejala membaik selama
pemberian obat dan memburuk kembali
setelah pengobatan dihentikan
ALUR DIAGNOSIS GERD
GERD-Q
 PENATALAKSANAAN
• Tujuan pengobatan GERD adalah untuk
mengatasi gejala, memperbaiki kerusakan
mukosa, mencegah kekambuhan, dan
mencegah komplikasi
• Prinsip penatalaksanaan GERD : modifikasi
gaya hidup dan terapi medikamentosa GERD
 PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN
• Modifikasi gaya hidup
– Menurunkan BB bila penderita obesitas/menjaga
BB sesuai dengan IMT ideal
– Meninggikan kepala 15-20 cm/menjaga kepala
agar tetap elevasi saat posisi berbaring
– Makan malam paling lambat 2-3 jam sebelum
tidur
– Menghindari makanan yang dapat merangsang
GERD : coklat, minuman mengandung kafein,
alkohol dan makanan berlemak, asam pedas
 PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN
• Terapi medikamentosa
– PPI : terbukti paling efektif : Omeprazole 20 mg,
Pantoprazole 40 mg, Lansoprazole 30 mg,
Esomeprazole 40 mg, Rabeprazole 20 mg. Dosis
tunggal diberikan pagi hari sebelum makan pagi
sedangkan dosis ganda diberikan pagi hari sebelum
makan pagi dan malam hari sebelum makan malam
– Terapi PPI dilakukan selama 8 minggu untuk dosis
tunggal dan dilanjutkan 4-8 minggu dengan dosis
ganda apabila terapi inisial tidak membaik
 PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN
• Terapi medikamentosa
– Pada kasus kambuh : terapi inisial PPI dapat
dimulai kembali dan dilanjutkan terapi
maintenance (dosis tunggal 5-14 hari)
– Antagonis reseptor H2, antasida, prokinetik
(antagonis dopamin dan antagonis reseptor
serotonin)
– Antagonis reseptor H2 dan antasida digunakan
untuk mengatasi gejala reflks yang ringan dan
terapi maintenance dikombinasi dengan PPI
 PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN
• Terapi medikamentosa
– Antagonis reseptor H2 : simetidin (1x800 mg atau
2x400 mg), ranitidin (2x150 mg), famotidin (2x20
mg) dan Nizatidin (2x150 mg)
– Prokinetik : berfungsi mempercepat proses
pengosongan lambung sehingga mengurangi
kesempatan asam lambung untuk naik ke
esofagus. Contohnya : domperidon 3x10 mg,
metokloperamide 3x10 mg
REFLUKS ESOPHAGITIS
Dr. Kadek Dwi Pramana, MBiomed SpPD FINASIM
SMF Penyakit Dalam
RSUD Kabupaten Lombok Utara
 DEFINISI
• Penyakit refluks terdiri dari : Erosive esophagitis
dan NERD (non-erosive reflux disease)
– Erosive esophagitis : adanya bukti kerusakan
mukosa esofagus
– NERD : subkategori GERD, dengan karakteristik
gejala yang mengganggu yang berhubungan
dengan refluks, tanpa adanya erosi/kerusakan
mukosa esofagus pada endoskopi fungsional
tanpa terapi baru menggunakan agen supresi
asam
 KLASIFIKASI
• Menurut Fass, et al, GERD terdiri dari 3
presentasi fenotip yang berbeda yaitu :
– NERD
– Erosive esophagitis
– Barrett’s esophagus
• Endoskopi memiliki spesifisitas 90-95% pada
pasien reflux esophagitis
 KLASIFIKASI UNTUK MENENTUKAN TINGKAT KEPARAHAN
SECARA ENDOSKOPI DARI EROSIVE REFLUX ESOPHAGITIS DAN
KOMPLIKASINYA

The modified Savary-Miller Classification of GERD

 KLASIFIKASI UNTUK MENENTUKAN TINGKAT KEPARAHAN
SECARA ENDOSKOPI DARI EROSIVE REFLUX ESOPHAGITIS DAN
KOMPLIKASINYA

The modified Los Angeles Classification of GERD

 INDIKASI PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
PADA PASIEN GERD
• Gejala-gejala GERD yang tidak membaik
bahkan progresif walaupun sudah diterapi
• Disfagia atau odinofagia
• Penurunan berat badan >5%
• Adanya perdarahan gastrointestinal atau
anemia
• Ditemukan adanya massa, striktur, atau ulkus
pada pemeriksaan
 INDIKASI PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
PADA PASIEN GERD
• Evaluasi pasien yang dicurigai memiliki
manifestasi klinis ekstra-esofageal
• Skrining BE (Barret's Esophagus) untuk pasien
tertentu yang sesuai dengan indikasi klinis
• Muntah terus-menerus
• Evaluasi pasien dengan gejala yang rekuren
setelah dilakukan endoskopi atau operasi
 PENATALAKSANAAN
• Penggunaan PPI jangka panjang dari 4 minggu
sampai 8 minggu tidak terlihat meningkatkan
rata-rata resolusi gejala pada pasien dengan
erosive esophagitis
• Penggunaan PPI selama 8 minggu
menurunkan kekambuhan gejala
dibandingkan pemberian 4 minggu
TERIMA KASIH