1

TUBERKULOSIS
ANAK

Muhammad Delfin
Elza Efmy
Redha Melanda
 2

Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit menular

langsungyang disebabkanoleh kuman TB
(Mycobacterium tuberculosis)
 3

Epidemiologi

• Tb pada anak terjadi pada usia 0-14

tahun.
• Di negara-negara berkembang
jumlah anak berusia kurang dari 15
tahun adalah 40-50 %
• Dari jumlah seluruh populasi umum
dan terdapat sekitar 500.000 anak di
dunia menderita TB setiaptahun.
Tahukah kita bahwa : 4

Setiap tahun : ½juta anak sakit TB 

Setiap 1 menit 1 kasus TBanakbaru

PIR Padang2013
Setiap tahun : 70 rb anak meninggal karena TB
 setiap 8 menit 1 anak meninggal sakit TB

Tahun 2010 : > 10 jt anak yatim piatu akibat

ortu meninggal karena TB 3
 5

Bagaimana Penularan TB ??
 Penularan TB Orang lain 6
Pasien TB
• TBmenularmelalui
udara

Dipengaruhi oleh :
• Sumber penularan
 Jumlah adalah
kuman
Batuk “dahak” pasien TB
 Lamanya kontak
atau  Daya tahan tubuh
bersin

Kuman dapat bertahan selama beberapa jam dalam ruangan yang tidak terkena sinar matahari dan
lembab

Bicara: 0-210
partikel

Batuk: 0-3500
partikel

Bersin: 4500– 1 juta

partikel
Skema patogénesis TB Inhalasi Mycobacterium tuberculosis
7
Fagositosis oleh
Kuman mati Makrofag alveolus paru

Kuman hidup
Berkembang biak
Pembentukan fokus primer Masa
Penyebaran limfogen inkubasi
2-12 mg
Penyebaran hematogen
TB
Komplek primer Primer
Uji tuberkulin (+) Terbentuk imunitas spesifik seluler

Sakit TB Infeksi TB
Komplikasi kompleks primer Imunitas optimal
Komplikasi penyebaran hematogen
Kompliksasi penyebaranlimfogen
Imunitas turun

Meninggal Sembuh Sakit TB

Reaktivasi/ Reinfeksi
8
9
 Kalender Perjalanan Penyakit TuberkulosisPrimer 10
Komplex Primer
Sebagian besar
sembuh sendiri TB Tulang
(3-24 bulan) Erosi Bronkus
(3-9 bulan) (dalam 3 tahun)

Pleural effusion Meningitis TB Ginjal

(3-6 bulan) TB Milier (setelah 5 tahun)
(dalam 12 bulan)
INFEKSI

HIPERSENSITIVITAS KEKEBALAN DIDAPAT

TES TUBERKULIN POSITIF

2 -12 Minggu 1 tahun

(4-8 minggu)
Risiko tertinggi untuk

Komplikasi Lokal dan Diseminasi Risiko menurun

 11
Klasifikasi TB
TBParu TBEkstraParu

TBmilier LimfadenopatiTB

TBparuprimer TBpleura

Meningitis TB

TBmata,TBtelinga
TBtulang: Spondilitis TB,
gonitis TB, koksitisTB
TBapa saja yg TBkulit: skrofuloderma
dikategorikan sebagai TBabdomen: peritonitis
TB, TBusus, TB ginjal
TBberat?? PerikarditisTB
 Klasifikasi pasienTB: 12

• Paru
Lokasi
• Ekstraparu

• Baru
Riwayat • Pernah diobati sebelumnya
pengobatan
• Riwayat pengobatan tidak diketahui
• Sensitif
Hasil uji • Resistan (monoresistan, poliresistan, multidrugs resistant
kepekaan (MDR), extensive drugs resistant (XDR),resistan rifampisin(RR)
• Negatif
• Positif
StatusHIV • Tidakdiketahui
 13
Resistensi OAT
Monoresistance
??
Extensive
drug Polydrug
resistance Resistance
(XDR)

Multi drug
Resistance (MDR)
 Berdasar riwayatpengobatan 14
1. Pasien baru
• belum pernah mendapatkanpengobatanTBsebelumnyaataupernah
menelan OATkurangdari 1bulan (˂ dari 28 dosis)

2. Pasien yang pernah diobati

pernah menelan OATselama 1bulan atau lebih (≥dari 28dosis).
a.Pasien kambuh: pernah dinyatakan sembuhatau pengobatan lengkap
dan saat ini sakit TBlagi
b.Pasien yang diobati kembali setelah gagal: pernah diobati dan
dinyatakan gagalpadapengobatanterakhir.
c.Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat : pernah diobati
dan dinyatakan lost to followup
d. Lain-lain: adalah pasien TByangpernah diobati namunhasil akhir
pengobatan sebelumnyatidakdiketahui.

3. Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

 15
Faktor yang mempengaruhi infeksi TB

1. Kontak
2. HIV/AIDS
3. Kondisi imunosupresif atau terapi kortikosteroid
4. Malnutrisi, peny.Hodgkins, limfoma, gagalginjal.
5. Daerah prevalensi tinggi
6. Kemiskinan: malnutrisi, kepadatanpenddk
 16

BAGAIMANAMENDIAGNOSIS
TBANAK??
 17
Tuberkulosis pada anak lebih sulit
didiagnosisdibandingkan dewasa
anaksulit
gejala klinisyang jumlahkuman
mengeluarkan
tidakspesifik sedikit
sputum

pemeriksaan kultur MTBhanya

sediaanlangsung
laboratorium tidak 30-40 %yang positif
seringnegatif
selalutersedia

 under dan over diagnosis TBanakmorbiditas dan mortalitas tinggi

 adanyapeningkatan kejadian Multiple drug resistance (MDR) dan
Extreme drug resistance (XDR) TBterutama setelah munculnyaHIV
 18
Diagnosis TBanak
Didasarkanpada 4 hal, yaitu:
1. Konfirmasi bakteriologisTB
2. Gejala klinis yang khas TB
3. Adanya bukti infeksi TB(hasil uji tuberkulin
positif atau kontak erat dengan pasien TB)
4. Gambaran foto toraks sugestif TB.
 I. Gejala klinis yang Khas 19

Anamnesis
a. Gejala TB
• Batuk >2minggu, non-remitting, tidak membaik
dengan antibiotika atau anti asma (sesuai indikasi),
sebab lain sudahdisingkirkan
• Demam>2minggu, tidak membaik dengan
antibiotika atau anti malaria (sesuaiindikasi)
• Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan
terakhir, yangtidak membaik dengan asupan nutrisi
yangoptimal
• Lesu dan tidak aktif
II. Adanya bukti infeksiTB 20

a. Riwayat kontak erat dengan penderita TB paru dewasa

Tanyakan hal-hal berikut:

 seberapa erat kontaknya dengan sumber penularan

 BTAsumber penularan: positif/negatif ?
Kapankontak terjadi ?
 sakit TBbiasanya berkembang dlm 2 th setelah
kontak

Jika sumber penularan tidak dapat diidentifikasi, selalu tanyakan

apakah adayangbatuk lama. Jika ya, anjurkan orang tersebut
untuk pelacakanTB
 21
Pemeriksaan fisik
• Tanda utama: suhu dan frekuensi napas
• Tandadistres respirasi
• Pembesaran kelenjar limfonodi servikal
• Perkusi dan auskultasi: biasanyanormal
• PadaTBparu berat atau efusi pleura TB bisa
ditemukankelainan
b. Ujituberkulin 22

Dosis standard Tuberkulin

CaraMantoux 0.1 ml PPD - RT23 2- 5 TU
PPD-S 5- 10TU

Disuntikkan intrakutan, daerah volar lengan bawah

Pembacaan : 48-72 jam setelah penyuntikan diukur diameter
indurasi transversal dinyatakan dalam milimeter

Diameter indurasi : 0- 5mm:negatif

5- 9mm:positif/meragukan
> 10 mm : positif
23
24
 25

Arti uji tuberkulin positif

1. Infeksi TB alamiah :
 infeksi TB(infeksi TBlaten )
 Infeksi dan sakit TB
TB yang telah sembuh
2. Imunisasi BCG (infeksi Buatan )
3. Infeksi Mycobacterium atipik
 26

Uji tuberkulin negatif

1. Tidak infeksi TB
2. Masa inkubasi infeksi TB
3. Anergi
 27

III. Gambaran Foto toraks sugestif TB

 28
Sistem Skorin g TBanak
0 1 2 3 Skor
Kontak Tidak jelas - Laporan ortu, BTA(+)
BTA(-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu, - -

penyebab tidak jelas

Batuk <3minggu >3 minggu - -

Pembesar - multipel , >1cm, - -
an nyeri (-)
limfonodi
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score
 29

IV. Konfirmasi bakteriologis TB

a. Mikroskopis langsung (BTAsputum/bilaslambung)
b. Kultur BTAsputum/bilaslambung
c. PCR/ RapidPCR
 30

• Asal spesimen untuk pemeriksaan?

• Sputum
• Gastric aspirate (fasting, early morning)
•

• Induced sputum / Assisted sputum

• Broncho-alveolar lavage
•

• Fine needle aspiration or excision biopsy

 31
a. Pendekatan secara mikroskopis

 murah dan mudahdikerjakan

 tingkat negatif palsu yangtinggi
 saat ini hanyamampumendeteksi 28%kasusTB
 terdeteksi jika terdapat 5x103 – 5x104 basil/ml

Hasil pemeriksaan mikroskopis BTAnegatif  paling tinggi ditemukan pada

populasi HIV, sehinggasemakinbanyakpasien HIV yangterinfeksi kumanMTB
tidak terdiagnosis
 32

b. PendekatanBakteriologis

* Kultur baku emas * Hasil kulturpositif

diagnosis TB asimptomatis
* Hargamahal
* Deteksi kumanMTB * Hasillama
10-100CFU/ml * Hanya30%-40%
* Sarana evaluasi positif
terapiOAT
• 33
c. PCR/ Rapid PCR

PCR

Mendeteksi DNAMTB kompleks dan mutasi genbakteri

yangmengakibatkanresitensiterhadapOAT

Bahan pemeriksaan  sputum, bilasan lambung, cairan

serebrospinal (CSS),cairan pleura, atau biopsijaringan
 34
GeneXpert MTB/RIF
 Metode baru diagnosis TB rapidPCR
 mengidentifikasi kumanMTB
dan mendeteksi kumanresisten rifampisin
 diperkenalkan pertamakali 2004
 Keunggulan:
Spesifisitas yangtinggi, waktu yanglebih singkat dua hasil pemeriksaan
sekaligus (deteksi kumanMTB dan deteksi resistensi rifampisin)
Dapatdigunakan di daerah
Tidak memerlukankeahlian khusus operator
Prosedur pemeriksaan dijalankan secaraintegral dan otomatis
Hanyamemerlukantindakan sederhana padaspesimendan
dioperasikan oleh tenagayangtelah dilatih
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB: 35
 Batuk ≥ 2 minggu
ALURDIAGNOSIS  Demam ≥ 2 minggu
TBANAK2016  BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
 Malaise ≥ 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat

Pemeriksaanmikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimentidak dapatdiam bil

Ada aksesfoto rontgen Tidak adaaksesfoto

TBanak toraks dan/atau uji rontgen toraks dan u ji
terkonfirmasi tuberkulin*) tuberkulin
bakteriologis

TerapiOAT
ALU R 36
D IAG N O SI S
T BA N A K
2016 Ada aksesfoto rontgen Tidak adaaksesfoto
toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
(II) tuberkulin*) tuberkulin

Berkontakdengan Tidak ada/ tidak jelas

pasienTBparu berkontak dengan
dewasa pasienTBparu dewasa

Observasigejala
selama2minggu

Menetap Menghilan g

TBanakklinis
BukanTB

TerapiOAT
ALU R
D IAG N O SI S 37
T BA N A K
2016 Ada aksesfoto rontgen Tidak adaaksesfoto
toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
(III) tuberkulin tuberkulin

Skoringsistem

Skor ≥6 Skor<6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)
Observasigejala
selama2minggu,

TBanakklinis
Menetap Menghilang
TerapiOAT
Bukan TB
 38

Kontak dengan
penderita TB

Sehat Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TB)
•Gejala(-) •Gejala (+)
•PPD(-) •Gejala(-) •PPD (+/-)
•Rontgen(-) •PPD(+) •Rontgen(+/-)
•BTA/kultur(-) •Rontgen(-) •BTA/kultur(+/-)
•BTA/kultur(-)
 39

TATALAKSANA TB ANAK
 5 Komponen DOTS 40
Komitmen politis
1
Diagnosa dengan

11/16/2016
Monitoring mikroskop
dan evaluasi
5 2

Dr. Irene, MKM

W H A 1991

4 3
Jaminan Directly Observed
Treatment Short-course
Ketersediaan OAT
Pengobatan deng4a9n
Yg bermutu
pengawasan langsung
 41
Paduan OAT
Kategori Diagnostik FaseIntensif FaseLanjutan
TBparu BTAnegatif 2HRZ 4HR
TBKelenjar
Efusi pleuraTB
TBparu BTApositif 2HRZE 4HR
TBparu dengankerusakan luas
TBekstraparu (selain TBMeningitis dan
TBTulang/sendi)

TBTulang/sendi 2HRZE 10HR

TBMillier
TBMeningitis
DOSIS & EFEK SAMPING OBAT OAT 42

Dosis harian Dosis

Nama (mg/kgBB/ maksimal Efek samping
Obat hari) (mg
/hari)
Isoniazid 10 (7-15) 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitis
(H)
Rifampisin 15 (10-20) 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,
(R) trombositopenia, peningkatan enzim hati,
cairan tubuh berwarna oranye kemerahan
Pirazinami 35 (30-40) - Toksisitas hepar, artralgia, gastrointestinal
d
(Z)
Etambutol 20 (15–25) - Neuritis optik, ketajaman mata berkurang,
(E) buta warna merah hijau, hipersensitivitas,
gastrointestinal
 Bayi <5 kg pemberianOATsecaraterpisah
(bukanKDT) 43
Kombinasi
Dosis obat menyesuaikan kenaikan BB
Dosis Tetap
Untuk anakobesitas, dosis KDTmenggunakan
(KDT) Berat Badan ideal (sesuai umur).

OATKDTdiberikan secara utuh (tidakboleh

Berat 2 bulan 4 bulan dibelah atau digerus)
badan RHZ (RH
(kg) (75/50/15 (75/50) Obat dapat ditelan utuh, dikunyah/dikulum
0) (chewable), atau dimasukkan air dalam sendok
(dispersable).
5– 7 1tablet 1tablet
Obat ditelan saat perut kosong, ataupaling
8– 11 2tablet 2tablet cepat 1jam setelah makan
12– 16 3tablet 3tablet
Bila INH dikombinasi denganRifampisin, dosis
17– 22 4tablet 4tablet INH tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari
23– 30 5tablet 5tablet Apabila OATlepas diberikan dalam bentuk
>30 OATdewasa puyer, makasemua obat tidak boleh digerus
bersama dan dicampur dalam satu puyer
 44
FDC with IDAI formulation

6
1
0
6

1 2
/
1
/1

53
 PEMBERIANKORTIKOSTEROID 45

Pada kondisi :
• TBmeningitis,
• sumbatan jalan napas akibat TBkelenjar (endobronkhial TB)
• perikarditis TB.
• TBmilier dengan gangguan napas yang berat,
• efusi pleura
• TB abdomen dengan ascites.

Seringdigunakan:
Prednison dosis 2 mg/kg/ hari, hingga4mg/kg/hari pada kasussakitberat,
dosis maksimal60mg/hari selama4 minggu.

Tappering off setelah 2 minggu pemberian, kecuali pada TBmeningitis:

tappering off setelah 4 minggu.
 46
Pencegahan
1. Imunisasi BCG tu mencegah TB berat
2. Mencegah TB pada dewasa
3. TB dewasa harus segera dan adekuat dapat
pengobatan
4. Kemoprofilaksis
5. Konseling anak dengan kontak TB dewasa (uji
tuberkulin) investigasi kontak
6. Perbaikan sosio ekonomi dan pengetahuan
7. Peran serta masyarakat
 47
Imunisasi BCG
• Imunitas spesifik
• Umur diatas 3 bulan Mt (-) , baru BCG
• Masal : langsung BCG tanpa Mt
• Reaksi lokal : membantu screening
 48
Profilaksis
Mengapa anak perlu diberikan profilaksis?

 Sekitar 50-60% anak yang tinggal dengan pasien TB paru

dewasa dengan BTAsputum positif, akanterinfeksi TB

 10 %dari anak yang terinfeksi TBakanmenjadi sakit TB

 Infeksi TBpada anak kecil berisiko tinggi menjadi TBberat

(misalnya TBmeningitis atau TB milier)

 Pemberian profilaksis INH akanmenurunkan resikomenjadi

sakit TBsebesar 60%
Indikasi 49

Pengobatan pencegahandiberikan kepadaanak dengan kontak

TB namun anak terbukti tidak sakit TB dengankriteria berikut:

Usia kurang dari 5tahun

Anak denganHIV positif

 • Jika kasusindekssensitif OAT,digunakan Pengobatan 50
Pencegahan dengan Isoniazid (PPINH)
• Dosis PP INH 10 mg/kg BB (maks 300 mg/hari).
• Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknyapada waktu
PPINH yangsamadan saat perutkosong.

• Pada pasien dengangizi buruk dan infeksi HIV,

diberikan Vitamin B6 10 mg untuk dosis INH ≤200
mg/hari

• Lamapemberian 6 bulan (1 bulan =28hari

pengobatan).
• Obat tetap diberikan sampai6bulan, walaupun kasus
indeks meninggalatau BTAkasusindeks sudah menjadi
negatif.
• Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan BBsetiap
bulan.
 51
Evaluasi munculnya gejala TB

1. Pantau gejala: Lesu, nafsu makankurang, demam menetap

>2minggudan atau keringat malam,batuk menetap>3minggu,
pembengkakandi leher, diare menetap >2minggu
2. Pantau Berat Badan (BB) sesuai grafik CDCWHO. Waspadai
arah garis pertumbuhan BBpada grafik (tidak adakenaikan, ada
penurunan, atau naik tidak sesuai arah garis).
3. Periksa apakah adapembesaran kelenjar getahbening di leher,
ketiak dan inguinal, serta gejala TBdi organ lain.
 Pengobatan Menyelesaikan pengobatan 52
lengkap pencegahanINH selama6bulan

Hasil Putus Tidak minum obat INH selama 1

berobat bulan secara berturut turut atau
akhir lebih

pemberi Gagal DalampengobatanPP INHmenjadi

sakitTB
an PP
INH Meninggal meninggal sebelummenyelesaikan PP
INH selama6bulan dengansebab
apapun
 53
LacakKontakTB

Pasien
sentri-
TB dws
fugal

sentri-
petal

pasien
TB anak
Aksi Investigasi
kontak
 PROSEDUR INVESTIGASI 54
KONTAK PADAANAK
Pasien TB paru dewasa

Identifikasi ada tidaknya anak yang

tinggal serumah

PIR Padang2013
• Anamnesis gejala TBdan pemeriksaan fisik
• Uji Tuberkulin, Foto Toraks
• dan BTAsputum/aspirat lambung dan kultur MTB*

Sakit TB Infeksi (+)/sakit (-) Infeksi (-)/sakit (-)

> 5 th < 5 th < 5 th > 5 th
64

OAT observasi INH observasi

Komplikasi tuberkulosis primer 55

1. Komplikasi komplex primer

• Fokus primer : kavitas, efusi pleura, dll
• Kelenjar : menekan bronkus, dll
2. Penyebaran hematogen
• Tuberkulosis milier
• Meningitis TB
• TB tulang dan sendi
• TB ginjal
• Lain-lain
3. Penyebaran limfogen
4. Per kontinuitatum
 56

TERIMAKASIH