Diagnosis Fraktur Vertebral Osteoporosis: Pentingnya Pengenalan

dan Deskripsi oleh Ahli Radiologi

Leon Lenchik, Lee F. Rogers, Pierre D. Delmas, Harry K. Genant

Osteoporosis adalah masalah kesehatan masyarakat yang utama. Bukti terbaru dari uji klinis dan
epidemiologi pada osteoporosis telah meningkatkan urgensi untuk diagnosis yang akurat dari
fraktur vertebra.Terlepas dari kenyataan bahwa fraktur vertebra sangat umum dan dikaitkan
dengan penurunan kualitas hidup, mereka sering tidak terdeteksi oleh dokter dan jarang
terdiagnosis oleh ahli radiologi.Kami meninjau konsekuensi klinis dari fraktur vertebral dan
mengeksplorasi alasan mengapa fraktur ini sering terlewatkan untuk didiagnosis.Lebih penting
lagi, kami mendesak ahli radiologi untuk memainkan peran yang lebih aktif dalam diagnosis
fraktur vertebra.Karena banyak dari konsekuensi klinis dari fraktur vertebral dapat dicegah
dengan intervensi farmakologis yang cepat, ada alasan yang tinggi untuk diagnosis yang akurat
dan tidak berbelit-belit dari fraktur ini oleh ahli radiologi.Dengan pendekatan yang tidak ambigu
untuk melaporkan fraktur vertebral, ahli radiologi dapat memberikan kontribusi yang signifikan
pada perawatan yang tepat untuk pasien osteoporosis.

Frekuensi Fraktur Vertebra

Menurut National Osteoporosis Foundation, 30 juta wanita Amerika dan 14 juta pria terkena
osteopenia atau osteoporosis. Semua berada pada peningkatan risiko fraktur, dan beberapa sudah
pernah mengalami fraktur. Di Amerika Serikat, risiko seumur hidup dari fraktur osteoporosis
adalah 40% pada wanita kulit putih dan 13% pada pria kulit putih. Pasien dengan osteoporosis
biasanya mengalami fraktur vertebral, femur proksimal, radius distal, atau humerus proksimal;
lokasi yang paling umum adalah badan vertebral.Dengan sekitar 700.000 kasus setiap tahun di
Amerika Serikat, fraktur vertebral merupakan hampir setengah dari semua fraktur osteoporosis
dan setidaknya dua kali lebih umum dari fraktur tulang pinggul.

Seperti kebanyakan fraktur osteoporosis lainnya, kejadian fraktur vertebral meningkat seiring
bertambahnya usia. Di Amerika Serikat, angka kejadian untuk gejala fraktur vertebral pada
wanita kulit putih di bawah 45 tahun adalah 0,2 per 1.000 orang/tahun dibandingkan dengan 1,2
per 1.000 orang/tahun setelah 85 tahun. Karena banyak fraktur vertebral tidak bergejala, angka
ini terlalu meremehkan cakupan masalahnya.Lebih penting lagi, fraktur vertebral umumnya
terjadi lebih awal dalam kehidupan daripada fraktur pinggul. Dalam sebuah penelitian cross-
sectional besar di Eropa, berdasarkan evaluasi radiologis standar, prevalensi fraktur vertebral
pada pria dan wanita usia 50 dan lebih bervariasi dari 10% sampai 24%. Pada kedua jenis
kelamin, prevalensi fraktur vertebral meningkat secara dramatis seiring bertambahnya usia.
Dalam satu penelitian, prevalensi pada wanita meningkat dari 5% menjadi 50% antara usia 50
dan 85 tahun. Epidemiologi fraktur vertebra pada non kulit putih belum diteliti secara
menyeluruh, tetapi tampaknya wanita Hispanik dan Afrika Amerika memiliki tingkat fraktur
yang lebih rendah daripada kulit putih.Namun, dampak dari fraktur vertebral paling baik diukur,
bukan berdasarkan frekuensinya, melainkan pada pengaruhnya terhadap kualitas hidup pasien.

Konsekuensi Klinis dari Fraktur Vertebra

Bukti yang semakin banyak menunjukkan bahwa kualitas hidup menurun pada pasien dengan
fraktur vertebral.Kehilangan fungsi fisik pada pasien setelah fraktur vertebral sangat besar dan
sebanding dengan fraktur pinggul.Pasien dengan fraktur vertebral sering mengalami kesulitan
dengan aktivitas sehari-hari seperti bangkit dari kursi, mandi, berpakaian, memasak, menaiki
tangga, dan berjalan.Selain itu, fraktur vertebral umumnya dikaitkan dengan nyeri punggung
kronis, keterbatasan mobilitas tulang belakang, penurunan fungsi paru, dan isolasi sosial.

Bahkan fraktur vertebral tanpa gejala memiliki konsekuensi yang signifikan bagi pasien karena
peningkatan risiko fraktur di masa depan yang mungkin bergejala. Adanya satu fraktur vertebral
sebelumnya meningkatkan risiko fraktur vertebral berikutnya kira-kira lima kali lipat dan risiko
fraktur pinggul sekitar tiga kali lipat. Selain itu, tingkat kematian yang terkait dengan fraktur
vertebral meningkat baik untuk fraktur simptomatik (yaitu, klinis) dan asimtomatik (yaitu,
radiografi) dan, dalam beberapa penelitian, mendekati untuk terjadinya fraktur pinggul .

Pengobatan Pasien dengan Fraktur Vertebra

Pengobatan klinis pasien dengan fraktur vertebra sangat ditentukan oleh adanya tanda dan gejala,
khususnya nyeri. Penatalaksanaan nyeri dapat mencakup modalitas fisik (yaitu, panas, dingin,
ultrasound, atau stimulasi listrik), program rehabilitasi dan latihan fisik, terapi farmakologis,
blok saraf, vertebroplasti dan kyphoplasty, atau pembedahan. Terapi farmakologis yang
ditujukan untuk pencegahan fraktur osteoporosis di masa depan sangat penting untuk pasien
dengan fraktur vertebral dan berlaku untuk fraktur simptomatik dan asimtomatik.

Untuk mendiagnosis secara akurat fraktur vertebra asimtomatik, ahli radiologi mungkin
memberikan kontribusi paling signifikan untuk perawatan pasien. Lebih khusus lagi, diagnosis
fraktur vertebral oleh ahli radiologi berdampak pada perawatan pasien dengan memungkinkan
diagnosis osteoporosis, membantu memutuskan pasien untuk diberikan terapi farmakologis,
meningkatkan kemampuan untuk menilai risiko fraktur di masa depan, dan memberikan alasan
untuk kepadatan mineral tulang (BMD) pengukuran.

Diagnosis Osteoporosis

Banyak dokter menganggap adanya fraktur kerapuhan cukup untuk diagnosis osteoporosis
terlepas dari BMD pasien.Meskipun densitometri tulang berguna untuk menilai keparahan
penyakit dan memantau terapi pada pasien dengan fraktur, densitometri tidak penting untuk
diagnosis osteoporosis dalam keadaan ini.Perlu dilakukan pengecualian keganasan dan trauma
sebagai penyebab fraktur dan evaluasi biokimiawi serum atau urin atau keduanya untuk
menyingkirkan penyebab sekunder dari kerapuhan tulang.Setelah diagnosis osteoporosis
ditegakkan, kebanyakan pasien ditawarkan terapi farmakologis yang bertujuan untuk mencegah
fraktur di kemudian hari.Dengan demikian, kemampuan untuk menegakkan diagnosis
osteoporosis atas dasar adanya fraktur vertebral bukanlah hal yang sepele.

Pemilihan Pasien untuk Terapi

Semakin banyak bukti yang membenarkan penawaran terapi farmakologis untuk osteoporosis
kepada pasien dengan fraktur vertebral setelah penyebab nonosteoporosis (misalnya, keganasan
dan trauma) telah dikeluarkan.

Kehadiran fraktur vertebral telah menjadi salah satu kriteria paling umum dalam memilih
individu untuk uji klinis pada terapi osteoporosis.Individu dengan fraktur vertebra yang ada
memiliki insiden fraktur berikutnya yang jauh lebih tinggi daripada mereka yang tidak
mengalami fraktur dan telah digunakan dalam sebagian besar uji klinis pada terapi
osteoporosis.Terapi farmakologis untuk osteoporosis efektif pada pasien dengan fraktur
vertebral: percobaan dengan alendronat, kalsitonin, raloksifen, risdronat, dan teriparatide telah
menunjukkan penurunan 30-50% dalam kejadian fraktur. Meskipun agen ini juga mengurangi
risiko fraktur vertebra pada pasien dengan BMD rendah tetapi tanpa fraktur yang lazim,
penurunan risiko absolut lebih besar pada mereka dengan fraktur vertebra prevalen.Dengan
demikian, keputusan apakah seorang pasien adalah kandidat untuk intervensi terapi didasarkan
tidak hanya pada hasil pemeriksaan densitometri tulang tetapi juga pada adanya fraktur vertebra.

Meningkatkan Kemampuan Memprediksi Risiko Fraktur

Adanya fraktur vertebral merupakan faktor penting dalam memprediksi risiko fraktur di masa
depan. Pedoman klinis, termasuk yang dari National Osteoporosis Foundationdan International
Osteoporosis Foundation (IOF), menyatakan bahwa fraktur vertebral adalah faktor risiko utama,
selain BMD rendah, dalam penilaian risiko fraktur di masa depan. Pentingnya fraktur vertebral
juga diakui dalam kriteria klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk osteoporosis.
Kriteria WHO mendefinisikan "osteoporosis parah" sebagai massa tulang yang rendah "dengan
adanya satu atau lebih fraktur kerapuhan".

Penilaian risiko untuk setiap pasien dapat ditingkatkan dengan menggabungkan hasil BMD dan
penilaian fraktur vertebral.Sebagai contoh, seorang wanita dengan BMD rendah dan satu fraktur
vertebral memiliki 25 kali risiko dibandingkan pasien dengan BMD normal dan tidak ada
fraktur.Dengan demikian, diagnosis fraktur vertebral oleh ahli radiologi membantu dokter dan
pasien mereka untuk mendapatkan informasi yang lebih baik tentang risiko fraktur secara
keseluruhan.

Indikasi untuk Densitometri Tulang

Banyak operator asuransi (termasuk Pusat Layanan Medicare dan Medicaid) menganggap fraktur
vertebral sebagai salah satu indikasi untuk densitometri tulang. Praktisnya, pendekatan
pengukuran BMD bahkan pada pasien dengan fraktur vertebral memiliki manfaat karena pasien
dengan kepadatan tulang yang rendah dan fraktur vertebral tidak hanya pada risiko tertinggi
untuk fraktur di masa depan tetapi juga kemungkinan besar mendapat manfaat dari terapi
farmakologis.
Diagnosis Fraktur Vertebral

Diagnosis fraktur vertebral dapat dicurigai pada evaluasi klinis dan dipastikan dengan radiografi.
Namun, tidak seperti fraktur lainnya, fraktur vertebral umumnya hadir pada radiografi yang
diperoleh karena alasan lain pada pasien yang mungkin tidak menunjukkan tanda atau gejala
yang menunjukkan adanya fraktur.

Diagnosis Klinis

Meskipun fraktur vertebral sering terjadi pada wanita pascamenopause dan pria yang lebih tua,
sering kali sulit untuk diidentifikasi secara klinis (yaitu, tanpa radiografi).Hanya sekitar satu dari
empat fraktur vertebral yang dikenali secara klinis.Kurangnya pengenalan ini disebabkan oleh
tidak adanya gejala dan sulitnya menentukan penyebab gejala.Karena sebagian besar episode
nyeri punggung tidak berhubungan dengan fraktur vertebra, fraktur vertebra tidak sering
dicurigai pada pasien yang melaporkan nyeri punggung, kecuali nyeri punggung dikaitkan
dengan trauma. Penurunan tinggi badan, indikator lain dari fraktur vertebral, juga sulit untuk
dinilai secara klinis. Beberapa penurunan tinggi badan diperkirakan terjadi dengan penuaan,
karena kompresi diskus intervertebralis.Studi telah menyimpulkan bahwa penurunan tinggi
badan merupakan indikator status fraktur yang tidak dapat diandalkan sampai melebihi 4 cm.
Kyphosis pada orang tua dikaitkan dengan fraktur vertebra tetapi sulit untuk diukur dalam
pengaturan klinis tanpa menggunakan radiografi.

Karena alasan ini, fraktur vertebral tidak umum dipertimbangkan dalam evaluasi klinis
pasien.Bahkan ketika pasien sedang dievaluasi untuk mengetahui adanya osteoporosis, jauh lebih
jarang mereka dirujuk untuk radiografi tulang belakang daripada untuk densitometri tulang.

Diagnosis Radiologis

Fraktur vertebra yang dicurigai pada evaluasi klinis memerlukan konfirmasi

radiologis.Kebanyakan ahli radiologi membuat diagnosis fraktur vertebra berdasarkan kesan
kualitatif.Sebaliknya, mereka yang melakukan penelitian biasanya membuat diagnosis tersebut
berdasarkan penilaian semikuantitatif atau pengukuran kuantitatif dimensi vertebral (misalnya,
morfometri vertebra).
Ahli radiologi secara kualitatif menganalisis radiografi tulang belakang torakolumbal untuk
mengidentifikasi fraktur vertebral pada pasien yang indikasi klinisnya menunjukkan trauma,
osteoporosis, keganasan, atau nyeri punggung akut.Saat mendiagnosis fraktur vertebra yang
dimaksud, pengamat juga mempertimbangkan diagnosis perbedaan potensial dari deformitas
ini.Keputusan ahli radiologi dapat dibantu dengan proyeksi radiografi tambahan (yaitu, sudut
pandang obliq) atau dengan pemeriksaan pelengkap (yaitu, skintigrafi tulang, CT, atau MRI).

Dalam pengaturan penelitian, banyak pendekatan berbeda telah digunakan untuk mendiagnosis
dan mengkarakterisasi fraktur vertebral. Yang paling banyak digunakan adalah yang awalnya
dijelaskan oleh Fletcher, Barnett dan Nordin, Hurxthal, Smith et al.,coin dkk., Melton dkk.,
Black et al., Eastell dkk., McCloskey dkk., dan Genant et al,. Biasanya, pendekatan melibatkan
penilaian kuantitatif dari dimensi vertebral.Sayangnya, hanya sedikit standarisasi dalam
pendekatan kuantitatif dan kualitatif untuk diagnosis fraktur vertebral.Ini mungkin, sebagian,
menjelaskan mengapa sebagian besar fraktur vertebral tetap tidak terdeteksi.

Underdiagnosis dari Fraktur Vertebra

Fraktur vertebra sering tidak terdeteksi oleh dokter dan tidak terdiagnosis oleh ahli radiologi.
Menurut data dari National Ambulatory Medical Care Survey dari 1993 hingga 1997, dokter
perawatan primer mendiagnosis fraktur vertebral (atau osteoporosis) pada 2–13% wanita kulit
putih berusia 60 tahun ke atas, sedangkan perkiraan prevalensi pada kelompok usia ini adalah
20– 30%. Sebuah studi retrospektif baru-baru ini terhadap 934 wanita 60 tahun dan lebih tua
menemukan bukti radiografi untuk 132 fraktur vertebral sedang atau parah (14%) dan
menunjukkan bahwa hanya 50% dari laporan radiologi kontemporer menyebutkan fraktur ini.
Sebuah studi multinasional dari 2.000 wanita pascamenopause dengan osteoporosis dilakukan,
sebagian, untuk menilai keakuratan diagnosis radiografi dari fraktur vertebra dengan
membandingkan hasil laporan radiografi lokal dengan hasil pembacaan sentral berikutnya. Studi
ini melaporkan angka negatif palsu dari 27% menjadi 45%, meskipun protokol radiografik ketat
yang meminimalkan underdiagnosis karena kualitas film yang tidak memadai. Para peneliti
menyimpulkan bahwa kegagalan untuk mendiagnosis fraktur vertebral adalah masalah di seluruh
dunia karena kurangnya rekognisi fraktur oleh ahli radiologi dan penggunaan terminologi
ambigu dalam laporan radiologi.
Tampaknya deteksi fraktur vertebral seharusnya tidak menimbulkan kesulitan besar.Lalu
mengapa, begitu banyak fraktur vertebral yang terlewat?Satu penjelasan mungkin terkait dengan
kurangnya standarisasi dalam interpretasi radiologis dari fraktur vertebral, terutama ketika
perhatian tidak terfokus secara khusus pada masalah fraktur.Dalam pengaturan ini, ahli radiologi
sering gagal untuk mengenali atau menyebutkan banyak fraktur ringan dan sedang, atau mereka
menggunakan terminologi yang tidak spesifik dan tidak cukup mengingatkan dokter yang
merujuk pada adanya fraktur vertebra.Diagnosis fraktur vertebra seringkali tidak terduga secara
klinis; pengawasan ini membuat diagnosis radiologis yang akurat menjadi penting untuk
manajemen pasien yang tepat.

Dengan demikian, kami mengusulkan ajakan untuk bertindak, di mana ahli radiologi mulai
menggunakan pendekatan sederhana namun tetap terstandar untuk diagnosis fraktur vertebral.

Ajakan untuk bertindak

Karena konsekuensi klinis yang serius dari fraktur vertebral, ahli radiologi harus berusaha untuk
meningkatkan keakuratan diagnosis mereka.Mereka juga harus mengurangi variabilitas dalam
terminologi saat menggambarkan fraktur vertebral pada pasien dengan osteoporosis.Tujuan dari
bagian ini adalah untuk memberikan dasar interpretasi radiologis yang akurat dan pelaporan
standar.

Interpretasi yang Akurat

Saat mengevaluasi studi pencitraan di mana vertebra termasuk di dalamnya (yaitu, tidak hanya
radiografi tulang belakang tetapi juga radiografi dada lateral), pertanyaan berikut ini merupakan
hal penting.

Adakah fraktur?—Fraktur vertebral harus didiagnosis jika ada penurunan tinggi badan di
anterior, tengah, atau posterior korpus vertebra yang melebihi 20% (Gbr. 1). Upaya khusus harus
dilakukan untuk tidak membatasi diagnosis fraktur vertebral.Jika ahli radiologi tidak dapat
memutuskan apakah ada fraktur, sudut pandang foto atau studi pencitraan tambahan harus
direkomendasikan.Batasan radiologis dapat merugikan pasien karena mencegah pasien
mendapatkan manfaat dari terapi farmakologis yang seharusnya.
 Normal (grade 0)

Wedge fracture Biconcave fracture Crush fracture

Mild fracture (grade 1, 20–25%)

Moderate fracture (grade 2, 26–40%)

Severe fracture (grade 3, > 40%)

Gambar. 1- Gambar menunjukkan diagnosis dan penilaian dari fraktur vertebral menggunakan
metode semikuantitatif. Fraktur vertebra didiagnosis ketika penurunan tinggi badan di anterior,
tengah, atau posterior tubuh vertebral melebihi 20%.Perkiraan derajat penurunan tinggi
menentukan penetapan kelas pada vertebra.Fraktur diklasifikasikan sebagai irisan, bikonkaf, atau
remuk, tergantung pada apakah bagian anterior, tengah, atau posterior tubuh vertebrata paling
banyak berkurang.

Selain perubahan dimensi, fraktur vertebral dideteksi berdasarkan adanya deformitas endplate,
kurangnya paralelisme endplate, dan tampilan yang berubah secara umum dibandingkan dengan
vertebra terdekat (Gbr. 2).Ahli radiologi harus terbiasa dengan jebakan dalam mendiagnosis
fraktur vertebral.Sebagai contoh, teknik yang buruk di mana proyeksi lateral benar-benar
merupakan proyeksi miring dapat menyebabkan tulang belakang tampak retak (Gbr. 3).
Pseudofraktur serupa dapat dilihat pada proyeksi lateral pada pasien skoliosis. Kelainan lain pada
bentuk tulang belakang mungkin mirip dengan fraktur.Abnormalitas lain pada bentuk tulang
belakang mungkin mirip dengan fraktur. Contohnya termasuk cupid’s bow (varian
perkembangan), vertebra limbus (varian perkembangan), Schmorl nodes (osteokondrosis
vertebra atau penyakit Scheuermann), dan vertebra berbentuk H (penyakit sel sabit atau penyakit
Gauchre) (Gbr. 4–8). Jelas tidak semua defek tulang belakang adalah fraktur vertebra yang
disebabkan oleh osteoporosis.
Gambar 2. — Kesulitan dalam mendiagnosis fraktur vertebral. Dalam semua contoh, perhatikan
adanya deformitas endplate, kurangnya paralelisme endplate, atau perubahan tampilan
dibandingkan dengan vertebra terdekat.
A, radiografi lateral tulang belakang lumbal menunjukkan fraktur irisan ringan (derajat 1) dari
vertebra L3.
B, radiografi lateral tulang belakang lumbal menunjukkan fraktur irisan sedang (tingkat 2) dari
vertebra L3 dan fraktur sedang (tingkat 2) dari vertebra L2.
C, radiografi lateral tulang belakang toraks menunjukkan fraktur irisan yang parah (tingkat 3)
dari vertebra T7.

Gambar 3. — Kesulitan dalam mendiagnosis fraktur vertebral.

A, Radiografi oblik pada tulang belakang dada menunjukkan adanya fraktur irisan.
B, radiografi lateral menunjukkan bentuk vertebral normal.
 A B
Gambar 4. — Abnormalitas pada bentuk vertebral yang menyerupai fraktur.
A, Radiografitulang belakang lumbal lateral menunjukkan deformitas endplate inferior yang
mungkin menyerupai fraktur vertebra.
B, Radiografi frontal pada individu yang sama menunjukkan deformitas cupid’s bow, varian
perkembangan.
Gambar 5. — Abnormalitas pada bentuk
vertebral yang menyerupai fraktur. Radiografi
lateral tulang belakang lumbal menunjukkan
vertebra limbus L4, varian perkembangan.
Gambar 6. — Abnormalitas pada bentuk
tulang belakang yang menyerupai fraktur. Foto
lateral tulang belakang torakal menunjukkan
vertebra berbentuk H pada pasien dengan
penyakit sel sabit.

Gambar 7-Abnormalitas pada bentuk vertebral

yang menyerupai fraktur. Radiografi lateral
tulang belakang lumbal menunjukkan Schmorl
nodes di endplate inferior vertebra L2 dan L3.
 Gambar 8 — Abnormalitas pada bentuk
vertebral yang menyerupai fraktur. Radiografi
lateral tulang belakang torakal menunjukkan
ketidakteraturan endplate dan karakteristik
vertebral wedging dari penyakit Scheuermann.

Berapa usia fraktur? —Pertanyaan ini sangat relevan dalam memutuskan apakah gejala
pasien saat ini disebabkan oleh fraktur. Sayangnya, pada radiografi konvensional, seringkali sulit
untuk menentukan usia fraktur kecuali tersedia radiografi sebelumnya. Bila ada gangguan
kortikal atau impaksi trabekula, maka khas diagnosis fraktur akut (Gbr. 9A).Ketika gangguan
kortikal tidak terlihat dan vertebra tampak memiliki kepadatan yang serupa dengan vertebra yang
berdekatan, khas untuk diagnosis fraktur lama (Gbr. 9B).Namun, dalam banyak kasus, tidak ada
kriteria yang terpenuhi dan pemeriksaan pencitraan tambahan yang mungkin berguna.
Kurangnya edema pada MRI (Gbr. 10) atau kurangnya serapan radiofarmasi pada scan tulang
(Gbr. 11) menunjukkan fraktur lama. Namun, bahkan dengan pencitraan lanjutan, mungkin sulit
untuk secara akurat menentukan usiafraktur vertebra (Gbr. 12). Perhatikan bahwa padafraktur
vertebra yang lama penting untuk disebutkan karena meningkatkan risiko patah tulang
selanjutnya.
 A B
Gambar 9— Membedakan fraktur akut dan lama.
A, Radiografi tulang belakang lumbal lateral menunjukkan fraktur vertebra akut. Perhatikan
impaksi trabekula.
B, Radiografi tulang belakang lumbal lateral menunjukkan fraktur vertebra lama. Perhatikan
bahwa vertebra yang retak tampak memiliki kepadatan yang serupa dengan vertebra yang tidak
retak.

A B
Gambar 10 - Kurangnya edema pada MRI yang menunjukkan fraktur lama.
A dan B, Gambar MRI Sagittal T1-weighted (A) dan T2-weighted fat-suppressed (B)
menunjukkan fraktur vertebra L1, L2, dan L3lama. Perhatikan isointensitas vertebra yang retak
dibandingkan dengan vertebra L4 yang tidak retak.
 A B

Gambar 11— Kurangnya serapan radiofarmasi pada pemindaian tulang menunjukkan adanya
fraktur lama.
A, Scan tulang Radionuklida menunjukkan tidak ada peningkatan serapan di tulang belakang
lumbal.
B, Radiografi lateral menunjukkan fraktur bikonkaf ringan L2.

A B

Gambar 12. —Scan tulang untuk menentukan usia fraktur.

A, Scan tulang Radionuklida menunjukkan serapan di vertebra L2 yang mungkin menunjukkan
fraktur akut atau subakut.
B, Radiografi lateral menunjukkan fraktur L2 yang parah.
 Mungkinkah itu fraktur patologis? —Kritis bagi evaluasi fraktur vertebra pada studi
pencitraan adalah kenyataan bahwa tidak semua fraktur vertebra disebabkan oleh osteoporosis.
Biasanya, trauma anteseden, infeksi, dan tumor harus disingkirkan.Dalam banyak kasus, MRI
berguna untuk membedakan fraktur osteoporosis dengan fraktur patologis dengan menunjukkan
peningkatan kontras sumsum tulang dan jaringan lunak yang berdekatan pada fraktur
patologis.Namun, pada awal fraktur, peningkatan dapat dilihat bahkan tanpa adanya tumor (Gbr.
13).

A B
Gambar 13. — MRI untuk menentukan usiafraktur. Gambar MRI menunjukkan fraktur irisan
akut T12 dan L1 dan fraktur irisan lama L2.
A, GambarT1-weighted menunjukkan bahwa vertebra T12 dan L1 yang mengalami fraktur akut
memiliki intensitas sinyal yang lebih rendah daripada vertebra L2 yang mengalami fraktur
kronis.
B, Gambar T1-weighted fat-suppressed yang diperoleh setelah pemberian agen kontras
menunjukkan peningkatan pada vertebra T12 dan L1 tetapi tidak ada peningkatan pada vertebra
L2.
Pelaporan Standar

Setelah fraktur terdeteksi (dan fraktur traumatis dan patologis telah dieksklusikan), maka harus
diklasifikasikan sebagai wedge, bikonkaf, atau crush/remuk (Gbr. 1 dan 2).Semua vertebra
torakal dan lumbal yang divisualisasikan dan mengalami fraktur harus dinilai berdasarkan
persentase penurunan tinggi anterior, tinggi tengah, atau tinggi posterior (Gbr. 1 dan
2).Pendekatan untuk melaporkan penilaian fraktur vertebra ini didasarkan pada salah satu
pendekatan yang telah banyak digunakan dalam penelitian klinis, metode semikuantitatif dari
Genant et al.

Dasar Pemikiran untuk Mengadaptasi Metode Genant ke Praktek Klinis

Dalam metode Genant, tingkat keparahan fraktur dinilai dengan penentuan visual sejauh mana
penurunan tinggi vertebra dan perubahan morfologi, dan fraktur vertebra dibedakan dari kelainan
nonfraktur lainnya.Perkiraan derajat pengurangan tinggi badan menentukan penetapan nilai pada
sebuah vertebra. Berbeda dengan pendekatan lain, jenis deformitas (yaitu, wedge, bikonkavitas,
atau crush) tidak terkait dengan penilaian. Selain pengurangan tinggi badan, perhatian yang
cermat diberikan pada perubahan bentuk dan konfigurasi vertebra relatif terhadap vertebra yang
berdekatan dan penampilan normal yang diharapkan.Ciri-ciri ini menambahkan aspek kualitatif
pada interpretasi dan membuat metode ini sulit didefinisikan sebagai kualitatif atau kuantitatif.

Alasan utama metode ini cocok untuk dijadikan dasar interpretasi standar fraktur vertebra
dalam praktik klinis adalah sebagai berikut: Metode ini kurang memakan waktu dan lebih praktis
dibandingkan metode morfometri (yaitu, di mana semua dimensi tulang belakang diukur) , ini
lebih akurat daripada penilaian kualitatif yang tidak standar, sangat dapat direproduksi, dan
sudah diketahui oleh sebagian besar dokter yang tertarik pada osteoporosis.

Lebih Praktis untuk Praktik Klinis daripada Morfometri

Banyak pendekatan standar untuk menggambarkan patah tulang belakang telah digunakan dalam
penelitian.Apakah salah satu dari pendekatan ini dapat dengan mudah disesuaikan dengan
praktik klinis?Jawaban pertanyaan ini tampaknya sangat bergantung pada apakah pengukuran
dimensi vertebral diperlukan.Pengukuran semacam itu tidak mungkin praktis di sebagian besar
pengaturan klinis. Idealnya, penilaian standar akan menetapkan kategori (atau tingkatan) yang
berbeda pada fraktur vertebra menurut tingkat keparahannya dengan cara yang dapat
direproduksi tanpa melakukan pengukuran dimensi tulang belakang. Metode Genantdapat
mencapai hal itu.

Lebih Akurat Dibanding Penilaian Kualitatif Tidak Standar

Mengapa tidak menggunakan pendekatan kualitatif murni untuk diagnosis patah tulang
belakang?Jawabannya adalah karena penilaian patah tulang belakang dengan menggunakan
skema penilaian standar ternyata lebih dapat direproduksi dan digeneralisasikan daripada
pemeriksaan radiografi tanpa kriteria khusus untuk diagnosis fraktur. Dengan tidak adanya
karakteristik fraktur yang berbeda, peninjau yang hanya menggunakan pendekatan kualitatif
dapat secara sewenang-wenang menganggap deformitas irisan ringan normal, anomali, atau
fraktur. Dalam kasus seperti itu, kriteria kuantitatif yang terdefinisi dengan baik mungkin
berguna.Interpretasi sewenang-wenang yang mungkin ini menjelaskan mengapa pendekatan
standar telah ditemukan sebagai alat penelitian yang valid.

Reproduksibilitas Tinggi

Alasan untuk mengadaptasi metode ini ke dalam praktik klinis selanjutnya didukung oleh
reproduktifitasnya yang tinggi dalam mengevaluasi prevalensi dan insidenfraktur vertebra.
Dalam studi fraktur vertebra prevalen dari 400 wanita pascamenopause dengan BMD rendah,
kesepakatan interonserver adalah sekitar 94% untuk diagnosis fraktur-nonfraktur dikotomis dan
91% menggunakan skala whole-grading. Dalam studi insiden fraktur vertebra pada 335 wanita
dengan BMD rendah yang menjalani radiografi tindak lanjut 12 bulan setelah pemeriksaan awal,
skor kappa di antara ketiga pengulas adalah baik, berkisar antara 0,80 hingga 0,84.

Keterbatasan Metode Genant

Metode Genant memiliki beberapa keterbatasan yang mungkin juga berlaku untuk pendekatan
standar lainnya.Sebagai contoh, dari data morfometri pada subjek yang sehat, diketahui bahwa
vertebra pada bagian tengah tulang belakang torakal dan pada sambungan torakolumbal sedikit
lebih terjepit dibandingkan pada bagian tulang belakang lainnya.Akibatnya, variasi normal dapat
disalahartikan sebagai abnormalitas bentuk tulang belakang ringan. Temuan yang sama berlaku
untuk tulang belakang lumbal, di mana beberapa derajat bikonkavitas sering terlihat.
Keterbatasan lain yang mungkin adalah diagnosis frakktur vetebra ringan mungkin sangat
subjektif dan fraktur ini mungkin tidak terkait dengan osteoporosis. Namun, patah tulang ringan
yang terdeteksi dengan metode Genant dikaitkan dengan BMD yang lebih rendah dari biasanya
dan memprediksi fraktur vertebra di masa depan, meskipun pada tingkat yang lebih rendah
daripada fraktur sedang atau berat.

Untuk alasan ini dan terlepas dari batasan yang disebutkan, metode Genant harus
diadopsi oleh ahli radiologi sebagai standar untuk pelaporan fraktur vertebra karena
osteoporosis.Inisiatif bersama IOF dan European Society of Skeletal Radiology telah mendukung
pendekatan ini. Kami berharap organisasi profesi lain akan mengikuti langkah ini.

Penilaian Fraktur pada Gambar DXA

Gambar tulang belakang lateral yang diperoleh dengan sistem absorptiometri sinar-X energi
ganda (Gbr. 14) menawarkan alternatif potensial untuk radiografi untuk diagnosis patah tulang
belakang karena status fraktur bertebra sering tidak diketahui pada saat evaluasi pasien dengan
densitometri tulang.
 A B
Gambar 14.-Alternatif radiografi untuk mendiagnosis fraktur vertebra.
A, Gambar absorptiometri sinar-X energi ganda lateral menunjukkan fraktur irisan toraks ringan.
B, Radiografi vertebra torakal lateral mengkonfirmasi fraktur yang terlihat pada A.

Beberapa studi klinis telah menunjukkan kelayakan evaluasi visual dari gambar tulang
belakang DXA lateral. Sebuah penelitian terhadap 161 wanita pascamenopause yang menjalani
pemeriksaan radiografi lateral menggunakan metode Genant melaporkan bahwa gambar DXA
memungkinkan penilaian visual pada 95% dari semua vertebra. Di antara tulang belakang yang
dapat divisualisasikan, terdapat sensitivitas 92% dan spesifisitas 96% untuk deteksi fraktur
sedang hingga berat. Kesesuaian keseluruhan yang baik ditemukan antara evaluasi visual dari
gambar DXA dan hasil radiografi.

Pendekatan standar yang sama untuk melaporkan fraktur vertebra yang dijelaskan
sebelumnya harus diterapkan pada gambar DXA lateral. Namun, beberapa diperlukan kehati-
hatian saat menggunakan gambar DXA lateral untuk penilaian fraktur vertebra karena alasan
berikut: Banyak fraktur yang terlihat pada DXA harus dikonfirmasi dengan radiografi standar
untuk menyingkirkan kemungkinan patah tulang patologis, dan pasien dengan gambar DXA
tidak pasti ( umum di tulang belakang dada bagian atas) harus dirujuk untuk radiografi.

Kesimpulan

Meskipun terdapat kesulitan dalam penilaian fraktur vertebra, diagnosisnya penting untuk
manajemen klinis yang tepat.Mengalami fraktur vertebra merupakan faktor risiko yang tinggi
untuk patah tulang selanjutnya, baik di lokasi vertebra yang baru, di femur proksimal, dan di
tempat lain yang rentan terhadap osteoporosis. Sebanyak dua pertiga dari fraktur vertebratidak
bermanifestasi sebagai kejadian nyeri akut; Oleh karena itu, pemeriksaan yang cermat dari
semua pemeriksaan pencitraan terkait (termasuk radiografi dada lateral dan DXA) untuk
mengetahui adanya fraktur vertebra harus didorong.Menggunakan pendekatan standar untuk
melaporkan fraktur vertebraharus mengarah pada komunikasi yang lebih baik dengan dokter dan
dengan demikian meningkatkan perawatan pada pasien dengan osteoporosis.