Radiologi Muskuloskeletal / Radiologi musculo-squelettique

Radiologi Osteoporosis
Thomas M. Link, MD, PhD *
Departemen Radiologi dan Pencitraan Biomedis, Universitas California di San Francisco, San
Francisco, California, AS

Abstrak
Ahli radiologi memiliki sejumlah peran tidak hanya dalam mendiagnosis tetapi juga dalam
mengobati osteoporosis. Ahli radiologi mendiagnosis fraktur kerapuhan dengan semua
modalitas pencitraan, meliputi pencitraan resonansi magnetik (MRI) yang menunjukkan
fraktur insufisiensi radiologis, tetapi juga radiografi dada lateral menunjukkan fraktur
vertebra asimptomatik. Secara khusus gambaran fraktur kerapuhan pada MRI tidak
menampilkan gambaan yang spesifik dan ahli radiologi harus terbiasa dengan lokasi dan
temuan khas, untuk membedakan fraktur ini dari lesi neoplastik. Selain itu, ahli radiologi
tidak hanya perlu mendiagnosis fraktur yang berkaitan dengan osteoporosis saja tetapi juga
mendiagnosis fraktur yang merupakan komplikasi dari farmakoterapi terkait osteoporosis.
Sebahgai tambahan, selain menggunakan teknik radiologis standar, ahli radiologi juga
menggunakan dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) dan quantitative computed
tomography (QCT) untuk menilai kepadatan mineral tulang secara kuantitatif dalam
mendiagnosis osteoporosis atau osteopenia serta untuk memantau terapi. Pengukuran DXA
pada leher femur juga digunakan untuk menghitung risiko patah tulang karena osteoporosis
berdasarkan skor the Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), yang tersedia secara universal.
Beberapa teknologi baru seperti high- resolution-peripheral computed tomography (HR-
pQCT) dan MR spektroskopy memungkinkan penilaian arsitektur tulang dan komposisi
sumsum tulang untuk mengkarakterisasi risiko fraktur. Pada akhirnya ahli radiologi juga
terlibat dalam terapi patah tulang osteoporosis dengan menggunakan vertebroplasti,
kyphoplasty, dan sakroplasti. Artikel ulasan ini akan fokus pada teknik standar dan konsep
baru dalam mendiagnosis dan mengelola osteoporosis.

Asosiasi Ahli Radiologi Kanada 2016. Hak cipta dilindungi undang-undang.

Kata Kunci: Osteoporosis; Kepadatan mineral tulang; Absorptiometri sinar-X energi ganda;
Fraktur insufisiensi; vertebroplasti; kyphoplasty; Sacroplasty
 Faktor pendorong penting yang memotivasi kami untuk mendiagnosis osteoporosis
pada tahap awal dan untuk mengevaluasi risiko fraktur adalah tersedianya terapi efektif yang
dapat mecegah terjadinya fraktur osteoporosis. Sangat penting, bagaimanapun, bahwa mereka
yang memiliki riskio atau dengan riwayat faktur osteoporosis sebelumnya diterapi dengan
terapi yang mahal dan memiliki efek samping seperti contohnya fraktur subtrochanteric
atipikal diterapi dengan bifosfonat [1,2]. Pasien yang sudah memiliki patah tulang
osteoporosis jelas merupakan kandidat untuk terapi tidak selalu datang dengan fraktur
simtomatik atau didiagnosis dengan benar oleh ahli radiologi. Juga, dokter yang merujuk
mungkin tidak menyadari bahawa faktur yang ditemukan secara tidak sengaja ini sebagai
indikasi untuk perawatan. Karena itu, ahli radiologi memiliki peran yang penting dalam
membimbing manajemen, tetapi mereka tidak selalu menyadari bahwa temuan yang
signifikan dan pelatihan yang memadai merupahan hal yang penting. [3].
Interpretasi biomarker pencitraan standar seperti dual energy x-ray absorptiometry
(DXA) dan quantitatif computed tomography (QCT) lebih mudah tetapi pelatihannya juga
sangat penting penting untuk memberikan rekomendasi perawatan dan interpetasi dampak
terapi. Pengukuran DXA femur proksimal harus mencakup pengkajian resiko dengan
menggunakan Fraktur Assessment Tool (FRAX) untuk meningkatkan identifikasi pasien
yang berisiko patah tulang dengan kepadatan mineral tulang osteopenic (BMD) [4].
Keterbatasan
Pengukuran BMD sudah dikenal dan telah mendorong kepada pengembangan biomarker
pencitraan baru yang berfokus pada tulang kualitas seperti high- resolution-peripheral
computed tomography (HR-pQCT).
Selain mengidentifikasi dan membimbing manajemen pasien yang berisiko untuk
patah tulang serta terapi pemantauan, ahli radiologi juga terlibat langsung dalam perawatan
dengan melakukan vertebroplasti, kyphoplasti, dan sakroplasti. Ini adalah pendekatan tim dan
memerlukan perawatan bersamaan dan ahli radiologi perlu menjadi bagian aktif dari tim
perawatan [5].
Ruang lingkup artikel ini adalah: 1) untuk menyoroti pentingnya fraktur osteoporosis
dan temuan pencitraan khas menggunakan modalitas yang berbeda; 2) meninjau standar dan
novel kuantitatif modalitas pencitraan untuk mengukur kepadatan mineral tulangdan kualitas
tulang; dan 3) untuk membahas intervensi terapeutik dan perannya dalam fraktur
osteoporosis.

Latar Belakang dan Epidemiologi

Persentase pasien tua terus meningkat dan jumlah fraktur kerapuhan pertahunnya yang terkait
dengan kekurangan massa dan kualitas tulang juga akan meningkat secara substansial dengan
populasi yang terus menua [6]. Sekitar 50% wanita dan 20% pria yang lebih tua dari 50 tahun
akan memiliki fraktur kerapuhan dalam sisa hidup mereka di populasi Kaukasia [7] dengan
hasil yang berpotensi menghancurkan. Dari individu yang menderita patah tulang pinggul
20% akan meninggal dalam tahun berikutnya dan 20% akan membutuhkan perawatan di
rumah perawatan permanen [7].
Pasien dengan fraktur belakang memiliki komplikasi yang kurang parah, tetapi fraktur
tulang belakang terjadi jauh lebih sering dan hanya 30% dari kasus fraktur tulang belakang
datang ke klinis [6]. Yang menjadi perhatian klinis adalah terkait dengan kecacatan
substansial dari rasa sakit dan peningkatan kejadian kiposis. Selain itu adanya 1 fraktur
vertebra menyebabkan peningkatan 10 kali lipat pada risiko fraktur vertebra berikutnya [8];
diagnosis dan pengobatan patah tulang belakang sangat penting. Sementara patah tulang
pinggul, tulang belakang, dan pergelangan tangan adalah patah tulang yang paling sering
dikaitkan dengan osteoporosis, efek osteoporosis pada kerangka adalah sistemik dan terdapat
pula peningkatan risiko hampir semua jenis patah tulang pada pasien yang kekurangan massa
dan kualitas tulang.

Diagnosis Fraktur Kerapuhan

Ahli radiologi tidak hanya perlu terbiasa menafsirkan tanda-tanda patah tulang
kerapuhan dengan benar tetapi juga diharuskan mampu menggunakan semua modalitas
pencitraan yang tersedia untuk tujuan ini. Pada tahun 2000 sebuah penelitian mendapat
perhatian besar dari publik yang menimbulkan kekhawatiran signifikan mengenai patah
tulang belakang yang tidak dilaporkan oleh ahli radiologi [9]. Dalam studi ini Gehlbach et al
[9] meninjau radiografi dada posterior-anterior dan lateral dari 934 wanita berusia 60 tahun
dan lebih tua, yang telah dirawat di rumah sakit. Laporan radiologi menyebutkan hanya 50%
dari 132 patah tulang belakang sedang dan berat yang ditemukan pada wanita-wanita ini dan
hanya 17 pasien yang didiagnosis keluar dari patah tulang belakang. Semua 132 pasien ini
adalah kandidat untuk mendapatkan perawatan terapi tetapi hanya sebagian kecil yang
akhirnya menerima farmakoterapi. Selanjutnya penelitian lain menunjukkan temuan serupa
[10,11] dan Vertebral Fracture Initiative oleh International Osteoporosis Foundation dan
European Society of Skeletal Radiology diluncurkan untuk meningkatkan kesadaran dan
melatih ahli radiologi dalam mendiagnosis fraktur. Gambar 1 menunjukkan fraktur
osteoporosis khas yang didiagnosis pada radiografi dada.
Gambar 1. Radiografi dada lateral seorang pria berusia 71 tahun dengan patah tulang
belakang osteoporosis grade 2 di T11 dengan 35% kehilangan tinggi diukur dengan membagi
ketinggian perbatasan posterior tubuh vertebra dengan tinggi anterior (garis putih). Patah
tulang ini dapat dengan mudah dilewatkan tetapi secara klinis sangat signifikan karena dapat
menjadi indikasi untuk perawatan medis osteoporosis.

Studi serupa telah dilakukan dengan menggunakan multidetektor kumpulan data CT

(MD-CT) yang menunjukkan hal itu tanpa reformasi sagital atau evaluasi khusus dari
radiografi pramuka, sejumlah besar patah tulang belakang osteoporosis terlewatkan [12,13].
Kedua studi sangat merekomendasikan reformasi sagital untuk meningkatkan tingkat deteksi
dari patah tulang osteoporosis. Selain radiografi dada dan MD-CT vertebral, penilaian fraktur
studi DXA juga telah ditetapkan [14] untuk mendiagnosis fraktur tulang belakang
osteoporosis dan direkomendasikan pada wanita pascamenopause yang berusia lebih dari 70
tahun, pria yang berusia lebih dari 80 tahun dan pasien dengan penurunan tinggi badan dan
penyakit yang berhubungan dengan peningkatan risiko patah tulang vertebral [15].
Sangat penting bahwa dengan menggunakan semua modalitas yang berbeda maka
fraktur osteoporosis vertebra dapat diklasifikasikan dalam cara standar dan sistem penilaian
semiquantitatif yang dikembangkan oleh Genant et al [16] pada tahun 1993
direkomendasikan oleh sebagian besar masyarakat seperti International Society of Clinical
Densitometry (ISCD), International Osteoporosis Foundation dan the Europian Society for
Skeletal Radiology. Menurut sistem penilaian ini, kelainan bentuk tulang belakang T4-L4
dengan kehilangan tinggi lebih dari 20% dan area pengurangan tinggi 10% -20%
didefinisikan sebagai fraktur. Empat kelas dibedakan menjadi : derajat 0 yaitu tidak ada patah
tulang, derajat 1 yaitu patah ringan (pengurangan ketinggian vertebra 20% -25%,
dibandingkan dengan vertebra normal yang berdekatan), grade 2 yaitu patah tulang sedang
(pengurangan ketinggian 25% -40%), dan grade 3 yaitu fraktur parah (pengurangan tinggi
lebih dari 40%).

Gambar 2. Tomografi komputer aksial sakrum yang diperoleh lebih unggul (A) dan lebih
rendah (B) pada wanita 68 tahun dengan nyeri punggung bawah. Ala sakral kiri menunjukkan
area dengan kepadatan yang meningkat, yang konsisten dengan fraktur insufisiensi jarak jauh
(panah panjang) sedangkan ala sakral kanan menunjukkan garis fraktur anterior di sakrum
(panah pendek) tanpa kepadatan meningkat secara signifikan superior (A) dan kepadatan
sedikit meningkat secara inferior (B). Karena garis fraktur demineralisasi yang memanjang
melalui sakral ala kanan tidak cukup divisualisasikan. Pencitraan resonansi magnetik akan
lebih sensitif untuk menunjukkan sejauh mana fraktur sakral.
Selain patah tulang belakang ada sejumlah patah tulang kerapuhan lainnya, yang lebih
jarang ditemukan tetapi mungkin salah didiagnosis yang berpotensi mengarah pada prosedur
yang tidak diperlukan ataupun berpotensi berbahaya bagi pasien. Di antara fraktur pelvis
tersebut memiliki peran yang sangat penting. Fraktur kerapuhan sakrum telah disalahartikan
sebagai lesi neoplastik dan beberapa penelitian sebelumnya [17,18] berfokus pada pentingnya
mendiagnosis patah tulang sakral dengan benar. Radiografi biasanya cukup tertantang dalam
mendiagnosis fraktur ini dan hanya sebagian kecil fraktur (20% -38%) yang diidentifikasi
[19]. CT sudah tersedia dalam keadaan darurat dan menunjukkan garis fraktur dan
peningkatan kepadatan, akhirnya juga fraktur kalus ditunjukkan (Gambar 2). Perlu dicatat,
bagaimanapun, bahwa CT tidak sepeka scintigraphy tulang atau magnetic resonance imaging
(MRI) dan sensitivitas hanya 60% dan 75% telah dilaporkan [17,20]. Hal ini disebabkan oleh
fakta bahwa sejumlah besar kehilangan tulang pada pasien ini membuatnya sulit untuk
menunjukkan garis fraktur. CT, bagaimanapun, mungkin memiliki peran penting sebagai alat
penyelesaian masalah dengan mengidentifikasi kerusakan kortikal dan trabekuler, yang
terlihat dengan lesi neoplastik seperti metastasis tulang [21]. Sementara teknik MRI dan
kedokteran nuklir sangat sensitif dalam mendiagnosis fraktur kerapuhan, kedua teknologinya
tidak terlalu spesifik dan sulit untuk membedakan fraktur kerapuhan dari lesi neoplastik.
Temuan MRI yang khas adalah pola edema sumsum tulang yang paling baik terlihat pada
sekuens jenuh lemak sensitif cairan seperti sekuen pemulihan inversi tau pendek dan garis
fraktur, yang cenderung lebih baik dilihat pada sekuens spin-gema berbobot T1 (Gambar 3).
Pada tahap yang lebih kronis mungkin ditemukan lebih banyak sklerosis, yang lebih sedikit
pada T1-weighted dan tau pendek pada urutan pembalikan pemulihan. Jika garis fraktur tidak
terlihat, temuan MR mungkin menyesatkan dan tidak jarang mengarahkan kepada biopsi
tulang atau pencitraan yang lebih lanjut seperti positron emission tomography-CT. Selain
fraktur insufisiensi sakrum, juga ditemukan di daerah lain dari panggul seperti tulang
kemaluan dan daerah supra-acetabular; hal ini tidak jarang ditemukan pada pasien dengan
penggantian sendi total, yang terkait dengan perubahan pemuatan biomekanis tulang panggul
(Gambar 4).

Gambar 3. Urutan cepat spin-echo (A) berbobot T1 koronal (A) dan pemulihan tau inversi
pendek (STIR) (B) dari sendi sacro-iliac pada wanita berusia 70 tahun dengan fraktur
insufisiensi kronis bilateral sakrum. Sekuens berbobot T1 menunjukkan garis fraktur bersama
dengan sinyal rendah difus sepanjang sendi sacro-iliac (panah). Urutan STIR menunjukkan
campuran sinyal cerah (pola edema sumsum tulang, panah kecil) dan sinyal rendah (tulang
sklerotik, panah panjang).

Gambar 4. Radiografi berurutan (A, C) dan magnetic resonance imaging (MRI) dari pelvis
(B) pada wanita 75 tahun dengan hemiarthroplasty pinggul kanan dan fraktur insufisiensi
simfisis pubis kiri. Radiografi awal (A) diperoleh setelah penurunan energi yang rendah dari
ketinggian kurang dari berdiri dan nyeri persisten. Kecurigaan untuk fraktur menyebabkan
MRI, yang menunjukkan fraktur ramus pubis ringan yang dipindahkan dan memengaruhi
fraktur ramus pubis superior (B). Radiografi yang diperoleh 3 bulan setelah musim gugur
menunjukkan penyembuhan fraktur simfisis pubis dengan pembentukan kalus.
Selain patah tulang panggul dan patah tulang belakang, patah tulang juga ditemukan
di lokasi lain seperti kondilus femoralis dan kepala femoralis yang dapat disalahartikan
sebagai osteonekrosis. Sejumlah penelitian sebelumnya [22-24] telah mendokumentasikan
gambaran MR khas dan temuan histologis. Fraktur ini dikaitkan dengan peningkatan
kerapuhan tulang terkait dengan perubahan pemuatan biomekanik. Pada MRI, temuan
khasnya adalah garis fraktur yang mengikuti permukaan sendi dan sejumlah besar pola edema
sumsum tulang (Gambar 5). Biasanya fraktur ini berhubungan dengan osteoartritis yang
dipercepat dan tidak jarang mengakibatkan penggantian sendi total.
Gambar 5. Anteroposterior, radiografi penahan-berat (A) dan urutan spin-gema intermediate
cepat jenuh lemak jenuh koronal (B) dari lutut kiri pada pria berusia 76 tahun dengan
peningkatan nyeri lutut sisi medial sejak 3 bulan. Radiografi tidak menunjukkan deformitas
apa pun kecuali penyempitan ruang sendi medial dan osteofit, konsisten dengan osteoartritis
moderat. Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan subchondral, garis intensitas rendah
yang konsisten dengan fraktur insufisiensi (panah) dan pola edema sumsum tulang yang
berdekatan. Temuan konsisten dengan peningkatan kerapuhan tulang yang terkait dengan
perubahan pembebanan biomekanik yang berhubungan dengan kelainan meniskus medial
(tubuh meniskus medial adalah kecil dan sobek).
Komplikasi dari Farmakoterapi Terkait Osteoporosis
Patah tulang subtrokanterik dan femoralis atipikal merupaka komplikasi yang jarang namun
signifikan dari terapi bisphophonate pada orang yang lebih tua [1,25]. Gambaran radiologis
khas fraktur ini adalah berlokasi di regio subtrochanteric dan poros femoralis, dengan
orientasi melintang atau oblik pendek, terkait minimal ataupun tidak berkaitan, dengan
lonjakan medial ketika fraktur komplit, tidak terdapat kominusi, penebalan kortikal, dan
reaksi periosteal di korteks lateral (Gambar 6) [25]. Pada tahap awal penebalan korteks lateral
biasanya ditemukan dan dapat berkembang menjadi fraktur lengkap dan oleh karena itu perlu
hal ini menjadi temuan yang penting, yang perlu dikomunikasikan kepada dokter.
Gambar 6. Radiografi femur proksimal kiri anteroposterior pada wanita 72 tahun dengan 8 tahun terapi
bifosfonat. Radiografi dasar (A) menunjukkan keunggulan kortikal fokal yang konsisten dengan fraktur stres
subtrochanteric atipikal yang berkembang. Satu bulan kemudian penebalan kortikal halus telah berkembang
menjadi fraktur lengkap dengan lonjakan medial yang khas (panah dalam B). Fraktur subtrochanteric atipikal
diobati dengan kuku gamma panjang dengan sekrup saling mengunci (C).
Menurut tugas penelitian American Society of Bone and Mineral Research pada 28%
pasien patah tulang bilateral ditemukan memiliki kelainan radiografi bilateral [26]. Oleh
karena itu penting untuk selalu menyelidiki keduanya femur secara menyeluruh. Patah tulang
menjadi komplit saat mereka meluas ke kedua korteks dan dapat dikaitkan dengan lonjakan
medial; sementara fraktur yang tidak komplit hanya melibatkan korteks lateral. Menariknya,
sejumlah pasien memiliki gejala prodromal seperti rasa kebas atau rasa sakit di pangkal paha
atau paha. Fraktur atipikal juga ditandai dengan penyembuhan yang tertunda dan tingkat
peningkatan komplikasi intraoperatif dan pasca operasi terkait dengan kualitas tulang yang
berubah [27].
Sementara fraktur komplit dikelola dengan terapi pembedahan, biasanya dengan paku
intramedulla, tidak ada protokol yang pasti apakah fraktur atipikal yang tidak komplit harus
dikelola dengan pembedahan atau konservatif [27]. Manajemen fraktur ini tergantung pada
temuan klinis dan bukti radiologis dari radiografi dan MRI. Radiografi femur harus diperiksa
untuk reaksi kortikal dan garis fraktur radiolusen di seluruh korteks lateral. Kehadiran garis
radiolusen pada radiografi polos menunjukkan prognosis yang buruk, dan fiksasi profilaksis
direkomendasikan untuk mencegah perkembangan menjadi fraktur komplit [28]. Namun
apabila tidak ditemukan adanya garis fraktur pada radiografi polos, pasien dapat dikelola
secara nonoperatif tanpa bantalan berat atau bantalan berat terbatas dengan penopang,
tongkat, atau alat bantu jalan, dan penggunaan teriparatide serta modalitas farmakologis
lainnya. Namun, tingkat kegagalan untuk perawatan konservatif tinggi dan direkomendasikan
pemantauan yang ketat dengan radiografi polos dan MRI [29].

Pengukuran Kuantitatif Kepadatan dan Struktur Tulang

Densitometri Tulang
Teknik standar untuk mengukur BMD adalah DXA dan berdasarkan pengukuran
kuantitatif ini, WHO mendefinisikan osteoporosis dan osteopenia pada tahun1994 [30]. Skor-
T digunakan untuk mengklasifikasikan osteoporosis, osteopenia, dan BMD normal. Skor-T
adalah standar deviasi yang dibandingkan dengan referensi populasi muda yang normal, skor-
T dari ≥1 dianggap sebagai BMD normal sedangkan skor-T <1 dan> 2,5 didefinisikan
sebagai osteopenic dan ≤2,5 sebagai osteoporosis. Definisi ini digunakan untuk BMD dari
femur proksimal (leher dan seluruh daerah femur) (Gambar 7B) dan tulang belakang lumbar
(proyeksi anteroposterior) (Gambar 7A). Jika pengukuran ini tidak tersedia karena perubahan
degeneratif yang parah pada tulang belakang lumbar atau penggantian panggul total bilateral,
dapat digunakan BMD radius distal (sepertiga wilayah radius)(Gambar 7C). Definisi
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada awalnya hanya digunakan pada wanita
pascamenopause tetapi menurut pedoman ISCD juga dapat digunakan untuk pria yang lebih
tua dari 50 tahun [15,31,32]. ISCD juga telah menerbitkan pedoman untuk DXA wanita
premenopause, pria yang lebih muda dari 50 tahun, dan anak-anak [15,31,32]. Dalam
populasi ini skor Z digunakan membandingkan pengukuran BMD individu dengan populasi
referensi yang sesuai usia; skor Z ≤ 2 didefinisikan sebagai ‘‘ BMD di bawah kisaran usia
yang diharapkan. ’Harus dicatat bahwa pada populasi ini diagnosis osteoporosis tidak dapat
didasarkan pada DXA saja.
Gambar 7. Studi dual-energi x-ray absorptiometry tulang belakang lumbar (A), tulang paha
proksimal (B) dan jari-jari distal (C) yang diperoleh pada wanita 74 tahun dengan kepadatan
mineral tulang osteoporosis (BMD). Diagnosis dibuat dengan menggunakan skor t terendah
dari L1-4, leher femoral, total femur (terdiri dari leher femoral, trokanterika, dan daerah
intertrochanteric, ditunjukkan dengan warna biru), dan sepertiga daerah radius distal
(ditunjukkan dengan warna biru). Pada pasien ini skor t dari tulang belakang lumbar adalah
e2.7, dari leher e2.7, dari total femur e2.4, dan e2.6 dari sepertiga wilayah radius distal.
Gambar A juga menunjukkan pengukuran BMD sebelumnya yang diperoleh pada usia 71 dan
73 tahun; BMD stabil tanpa perubahan signifikan. Angka ini tersedia dalam warna online di
http://carjonline.org/.
DXA adalah teknik standar dengan presisi tinggi (kesalahan presisi 2% -2,5%) dan
dosis radiasi rendah (1-50 microSv) [33]. DXA terjadi pada wanita berusia 65 dan wanita
yang lebih tua serta lebih muda dan perimenopause dengan faktor risiko fraktur kerapuhan.
Selain itu pria 70 tahun usia dan pria yang lebih tua dan lebih muda dengan faktor risiko
patah tulang harus menjalani DXA. Pasien yang dipertimbangkan farmakoterapi dan yang
saat ini dirawat dengan farmakoterapi juga harus diperiksa dengan DXA [31]. Pemindaian
DXA tindak lanjut biasanya dilakukan setiap 1-2 tahun untuk memantau respons pengobatan
[34]. Direkomendasikan interval waktu didasarkan pada perubahan paling tidak signifikan,
yang dihitung menggunakan kesalahan presisi pengukurandikalikan dengan 2,77 [35].
Pengukuran tulang belakang biasanya memiliki kesalahan presisi terendah, tetapi perubahan
BMD sekitar 5% diperlukan untuk menunjukkan yang dampak terapi yang signifikan [36].
Namun meskipun DXA merupakan pengukuran yang standar, pengukuran DXA tetap
memiliki sejumlah batasan:
1. Tulang belakang DXA sensitif terhadap perubahan degeneratif dan individu
dengan penyakit degeneratif yang signifikan akan meningkatkan BMD, tetapi ini
mungkin tidak berkorelasi dengan risiko patah tulang.
2. DXA adalah pengukuran areal, yang rentan terhadap ukuran tulang dan karenanya
dapat memperkirakan resiko fraktur secara berlebihan pada individu dengan
kerangka tubuh kecil.
3. Struktur yang menutupi tulang belakang dan tulang paha proksimal, misalnya
seperti kalsifikasi pembuluh darah aorta atau lainnya, kontras usus, dan kalsifikasi
pankreas dapat meningkatkan BMD. Di lain sisi, postlaminectomy di tulang
belakang mungkin mengurangi BMD.
Untuk lebih mengkarakterisasi risiko fraktur pada individu osteopenic WHO
memperkenalkan alat penilaian risiko fraktur FRAX (http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/)
[37e39]. Ini termasuk BMD berbasis DXA dari leher femoralis dan klinis faktor risiko
(fraktur sebelumnya, fraktur induk pinggul, saat ini merokok, glukokortikoid, rheumatoid
arthritis, alkohol, dan osteoporosis sekunder) selain usia, jenis kelamin, berat badan, dan
tinggi. Dari data ini probabilitas 10 tahun mengalami hip fraktur atau fraktur terkait
osteoporosis utama dihitung. Berdasarkan pada terapi yang disesuaikan dengan terapi GHHO
direkomendasikan jika pasien osteopenic (T-score antara 1.0 dan 2.5) dan probabilitas patah
tulang pinggul 10 tahun adalah
3% atau probabilitas 10 tahun dari fraktur mayor adalah 20%.
Alternatifnya DXA QCT dapat digunakan untuk mengukur BMD [40]. Meskipun
definisi WHO tidak berlaku untuk QCT dan Skor-T tidak bisa digunakan untuk QCT, the
American College of Radiology memperkenalkan pedoman untuk mengevaluasi studi QCT,
yang didasarkan pada pengukuran BMD absolut. Nilai BMD di atas 120 mg hidroksiapatit /
mL didefinisikan sebagai nilai normal, nilai 120-80 mg / mL didefinisikan sebagai osteopenic
dan nilai-nilai BMD di bawah 80 mg / mL sebagai osteoporosis [41]. Skor-T tidak boleh
digunakan untuk QCT karena akan mengidentifikasi populasi pasien yang secara signifikan
lebih besar sebagai osteoporosis daripada DXA, yang dijelaskan dengan lebih cepat
penurunan QCT BMD dengan usia dari DXA BMD. Kedua teknik volumetrik dan single-
slice QCT digunakan, tetapi teknik volumetrik memiliki presisi lebih baik daripada teknik
single-slice, dan memiliki jumlah dosis radiasi yang jauh lebih tinggi [40]. Dosis paparan
radiasi serendah
50-60 microSv telah dijelaskan untuk QCT single-slice menggunakan teknik dosis rendah,
sedangkan untuk dosis QCT volumetrik berada dikisaran 1500 microSv untuk tulang
belakang dan 2500-3000 microSv untuk pinggul [42,43]. Gambar 8 menunjukkan dataset
gambar diperoleh untuk pemindaian volumetrik tulang belakang lumbar, termasuk
volumenya.

Gambar 8. Tomografi terkomputasi kuantitatif diperoleh pada wanita 73 tahun dengan

kepadatan mineral tulang osteopenic (BMD). Gambar (A) memukulkan gambar CT aksial
dengan kalibrasi phantom (panah) pada tingkat L1. (B) Daerah oval yang menarik (panah)
pada gambar aksial, dan (C) volume yang dianalisis dalam bidang sagital dan (D) pada
bidang koronal. BMD dihitung sebagai 101,6 mg / mL, konsisten dengan BMD osteopenik.
Jika dibandingkan, DXA QCT menyediakan pengukuran tulang trabecular yang lebih
sensitif terhadap terapi [44]. Juga memungkinkan pengukuran BMD volumetrik tulang
belakang lumbar dan femur proksimal, yang tidak tergantung pada ukuran tubuh dan studi
cross-sectional telah menunjukkan bahwa QCT BMD dari tulang belakang memungkinkan
diskriminasi yang lebih baik terhadap individu dengan dan tanpa fraktur kerapuhan [45,46].
Namun, kerugiannya adalah dosis radiasi yang lebih tinggi dan sejumlah studi ilmiah
longitudinal yang telah menunjukkan bagaimana QCT memprediksi fraktur kerapuhan.
 Rekomendasi untuk penggunaan QCT, dibandingkan dengan DXA adalah: 1) individu
yang sangat kecil atau besar; 2) individu yang lebih tua dengan penyakit degeneratif lumbar
lanjut yang diharapkan kelainan tulang belakang atau morfologis; dan 3) jika sensitivitas
tinggi
untuk memonitor perubahan tulang metabolik diperlukan seperti pada pasien yang diobati
dengan hormon paratiroid atau kortikosteroid [21] Sebuah penelitian terbaru membandingkan
DXA dan QCT pada yang pria yang lebih tua dengan hipostostosis kerangka idiopatik difus
menunjukkan bahwa QCT lebih cocok untuk membedakan pria dengan dan tanpa patah
tulang belakang [47].
Teknik densitometri dari kerangka perifer termasuk DXA perifer [48], pQCT [49] dan
x-ray digital radiogrammetry (DXR) [50], memiliki signifikansi yang terbatas secara klinis.
Mereka murah dan mudah dilakukan, tetapi berbagai jenis pengukuran sering berkorelasi
buruk
membuatnya sulit untuk menemukan konsensus tentang penggunaan terbaik pengukuran
perifer [36].
Teknik Diagnostik untuk Mengukur Kualitas Tulang
Pengukuran kualitas tulang kurang terstandar dengan baik dan memiliki aplikasi klinis yang
lebih terbatas dibandingkan dengan BMD pengukuran. Pengukuran yang paling banyak
didistribusikan kualitas tulang adalah HR-pQCT dan USG kuantitatif (QUS). Pengukuran
baru yang menarik adalah spektroskopi MR analisis sumsum tulang dan tekstur gambar
DXA. HR-pQCT dikembangkan untuk pencitraan trabecular dan arsitektur tulang kortikal
dari radius distal dan tibia [51e53] (Gambar 9).
Gambar 9. Gambar tomografi komputer kuantitatif periferal resolusi tinggi dari tibia distal
pada wanita 58 tahun dengan diabetes tipe 2 dan fraktur kerapuhan. Perhatikan detail tinggi
dari visualisasi arsitektur tulang trabekuler dan peningkatan porositas kortikal (panah), yang
merupakan temuan khas yang terkait dengan fraktur kerapuhan diabetik.
Sistem HR-pQCT diproduksi oleh produsen tunggal (XtremeCT; Scanco Medical AG,
Brtutisellen, Swiss) dan memiliki resolusi spasial yang lebih tinggi dibandingkan dengan
standar MD-CT dan MRI [54]. Sementara ukuran voxel yang direkonstruksi adalah 82 mm
untuk protokol HR-pQCT pasien standar, resolusi spasial sebenarnya dari gambar adalah
sekitar 130 mm di dekat pusat bidang pandang, dan agak kurang di luar pusat (140-160 mm) [
55]. Sistem HR-pQCT generasi baru memiliki ukuran voxel hingga 41 mm. Dosis radiasi
efektif rendah dengan <3 microSv. Sistem ini memungkinkan akuisisi BMD, trabecular, dan
arsitektur tulang kortikal pada saat yang bersamaan. Berdasarkan pada proses kontur dan
segmentasi semi-otomatis, kompartemen trabekuler dan kortikal disegmentasi secara
otomatis untuk analisis densitometrik, morfometrik, dan biomekanik berikutnya. Indeks
morfometrik analog dengan histomorfometri klasik serta konektivitas, indeks model struktur
(ukuran batang atau penampilan seperti pelat struktur), dan anisotropi dapat dihitung dari
gambar biner dari tulang trabekuler. Selain itu, analisis elemen hingga dapat diterapkan pada
kumpulan data ini dan sifat biomekanis semu (misalnya, kekakuan, modulus elastis) dapat
dihitung dengan mendekomposisi struktur tulang trabekuler menjadi elemen kubik kecil
(yaitu, voxel) dengan asumsi sifat mekanik [56,57 ] Studi klinis sebelumnya telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam membedakan wanita pascamenopause dan pria
yang lebih tua dengan dan tanpa fraktur kerapuhan [51,58] dan dalam memantau intervensi
terapeutik [59]. Baru-baru ini analisis struktural tulang kortikal telah diperkenalkan pada
studi dataset HR-pQCT dan pengukuran porositas kortikal telah dikembangkan [56].
Parameter ini telah terbukti bermanfaat dalam mengidentifikasi peningkatan risiko patah
tulang pada pasien dengan diabetes tipe 2 [60].
Telah ditunjukkan bahwa lemak sumsum tulang meningkat pada osteoporosis dan
bahwa kondisi lain dengan peningkatan risiko patah tulang seperti diabetes mellitus,
imobilitas dan terapi glukortikoid juga ditandai dengan peningkatan lemak sumsum tulang
[61]. Spektroskopi resonansi magnetik proton memungkinkan untuk mengukur lemak
sumsum tulang secara non-invasif dan penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa
lemak sumsum tulang meningkat dengan penurunan BMD dan secara signifikan meningkat
pada wanita pascamenopause dan pria yang lebih tua [62-64] .
QUS adalah teknik berbiaya rendah, yang telah digunakan selama beberapa tahun dan
telah dilakukan di sejumlah situs anatomi yang berbeda (kalkaneus, falang tangan, tibia),
tetapi menurut posisi resmi ISCD (http: / /www.iscd.org/official-positions/official-positions/)
satu-satunya situs kerangka yang divalidasi adalah calcaneus / tumit. QUS memungkinkan
untuk mengukur transmisi gelombang ultrasonik melalui tulang, yang ditandai oleh kecepatan
transmisi dan amplitudo sinyal ultrasonografi. Kecepatan diukur sebagai meter / detik dan
didefinisikan sebagai kecepatan suara, yang menurun pada tulang osteoporosis. Redaman
ultrasonografi broadband dihitung dalam desibel / megahertz dan peningkatan tulang
osteoporosis. Sebuah meta-analisis sebelumnya menemukan bahwa DXA dan QUS calcaneal
memprediksi fraktur tetapi menarik bahwa korelasi antara 2 teknik rendah [65]. Dengan
demikian telah disarankan bahwa teknik ini mungkin cocok untuk menilai kualitas tulang
[66]. Namun, proliferasi perangkat QUS yang beragam secara teknologi, mengukur dan
melaporkan parameter tulang variabel dengan cara yang berbeda, memeriksa situs kerangka
yang berbeda, dan memiliki tingkat data validasi yang berbeda untuk hubungan dengan
kepadatan tulang dan risiko patah tulang yang diukur DXA, telah menciptakan banyak
tantangan dalam menerapkan QUS untuk digunakan dalam praktik klinis [67].
Sementara QUS telah terbukti membedakan individu dengan dan tanpa patah tulang
[68,69] dan untuk memprediksi risiko patah tulang [70], belum ditetapkan untuk
mendiagnosis osteoporosis seperti yang dimiliki DXA dan saat ini tidak direkomendasikan
untuk memantau tanggapan pengobatan sesuai untuk posisi resmi ISCD [67], karena jumlah
studi skala besar yang menggambarkan kemanjuran QUS dalam memantau efek perawatan
terbatas.

Manajemen Fraktur Kerapuhan

Sebuah analisis retrospektif baru-baru ini dari sampel rawat inap nasional dari 2005-
2011 menunjukkan bahwa tingkat absolut prosedur rawat inap vertebroplasti dan kyphoplasty
untuk fraktur kerapuhan tulang belakang menurun secara keseluruhan, tetapi juga bahwa
pasien dengan tingkat keparahan penyakit yang lebih besar dirawat [71]. Penurunan volume
rawat inap dan tingkat prosedural dikaitkan dengan sejumlah uji klinis acak, yang
menunjukkan hasil yang bertentangan mengenai rasa sakit dan kualitas hidup dibandingkan
dengan manajemen non-bedah dan prosedur palsu [72-74].
Vertebroplasti melibatkan injeksi perkutan semen tulang / polimetilmetakrilat ke
dalam tubuh vertebra yang retak, umumnya melalui rute transpedikuler unilateral atau
bilateral. Dalam balon kyphoplasty, rute transpedikular atau ekstrapedikular yang sebagian
besar digunakan untuk mengakses tubuh vertebral dan balon diperkenalkan memperluas
tulang dan menciptakan rongga dengan tujuan untuk menyelaraskan kembali pelat ujung
tubuh vertebral. Setelah pengangkatan semen tulang balon disuntikkan yang memperbaiki
dan menstabilkan fraktur. Sebuah studi sebelumnya menunjukkan bahwa tingkat kebocoran
semen dan jumlah efek samping yang dilaporkan (emboli paru dan cedera neurologis) pada
balon kyphoplasty secara signifikan lebih rendah daripada untuk vertebroplasti [75]. Juga
kyphoplasty dapat mengembalikan tinggi dan membalikkan cacat baji, yang biasanya tidak
terlihat dengan vetebroplasty. Namun, kedua teknik ini dianggap aman dan efektif dalam
mengurangi rasa sakit [75-77].
Ada beberapa bukti yang bertentangan mengenai fraktur baru di tingkat yang
berdekatan setelah fraktur vertebra diobati dengan kyphoplasty dan vertebroplasti (Gambar
10). Ini didasarkan pada studi biomekanik, yang telah menunjukkan bahwa perubahan akut
pada kekakuan dapat memicu fraktur pada level yang berdekatan [78,79]. Model komputer
tiga dimensi L2 dan L3 dikembangkan, mengadaptasi sifat material untuk mensimulasikan
osteoporosis dan augmentasi semen ditemukan untuk mengembalikan kekuatan vertebra yang
dirawat tetapi dengan jelas mengubah transfer beban pada vertebra yang berdekatan [79].
Fribourg et al [80] menunjukkan tingkat fraktur berikutnya yang lebih tinggi setelah
kyphoplasty dibandingkan dengan data riwayat alami untuk fraktur yang tidak diobati.
Sebagian besar terjadi pada tingkat yang berdekatan dalam 2 bulan dari prosedur indeks.
Setelah periode 2 bulan ini, hanya ada patah tulang sesekali berikutnya, yang terjadi pada
tingkat terpencil. Oleh karena itu penulis merekomendasikan bahwa pasien dengan
peningkatan nyeri punggung setelah kyphoplasty harus dievaluasi dengan hati-hati untuk
fraktur yang berdekatan berikutnya, terutama selama 2 bulan pertama setelah prosedur indeks
[80].

Gambar 10. Urutan pemulihan tau inversi sagittal pendek dari tulang belakang lumbar pada
seorang pria 77 tahun dengan patah tulang belakang osteoporosis dan kyphoplasties. Awalnya
(A) pasien memiliki patah tulang osteoporosis L3 (panah) yang dirawat dengan kyphoplasty
(tanda bintang di B). (B) juga menunjukkan 2 fraktur vertebra baru L4 dan L5 yang terjadi 7
minggu setelah kyphoplasty awal. Gambar C diperoleh 5 minggu setelah kyphoplasty kedua
(L4 dan L5) (tanda bintang) dan menunjukkan 2 patah tulang baru di T12 dan L1 (panah).
Gambar D dilakukan 3 minggu setelah kyphoplasty T12 dan L1 berikutnya (tanda bintang)
dan menunjukkan juga fraktur T11 baru yang ringan dengan pola edema sumsum tulang di
sepanjang lempeng akhir (panah).
Studi pertama tentang pengobatan fraktur insufisiensi sakral dengan sakroplasti
diterbitkan antara 2002-2005 [81-84]. Sacroplasty mirip dengan vertebroplasti dan biasanya
dilakukan di bawah bimbingan CT karena memberikan penempatan jarum yang lebih akurat,
tetapi idealnya dengan pemantauan fluoroskopi untuk menilai kebocoran semen tulang atau
embolisasi vaskular (Gambar 11). Semen tulang disuntikkan ke daerah fraktur dan biasanya
memberikan penghilang rasa sakit dalam waktu 24 jam. Sacroplasty dianggap aman dan
praktis, dan memberikan penghilang rasa sakit yang efektif. Dalam penelitian terbaru, pusat
tunggal termasuk 53 pasien tidak ada komplikasi utama atau morbiditas terkait prosedural
terjadi [85]. Selain itu keuntungan jangka pendek yang signifikan dalam penghilang rasa
sakit, peningkatan mobilitas, dan penurunan ketergantungan pada pengobatan nyeri diamati.

Gambar 11. Sacroplasty dilakukan dengan panduan fluoroskopi, semen tulang terletak di
sakrum kiri (panah di A dan B). Computed tomography yang diperoleh dalam posisi
tengkurap menunjukkan semen tulang dekat dengan sendi sacro-iliac (panah dalam C), di
mana fraktur insufisiensi biasanya terletak. Gambar milik Dr Peter Munk, Departemen
Radiologi, Rumah Sakit Umum Vancouver, Universitas British Columbia.
Ringkasan dan Kesimpulan
Artikel ulasan ini bertujuan untuk mencakup seluruh spektrum pencitraan
osteoporosis yang relevan untuk ahli radiologi. Osteoporosis adalah penyakit yang sangat
melemahkan, yang di masa depan akan semakin penting seiring bertambahnya usia populasi
kita. Sebagai ahli radiologi kami memiliki peran penting dalam mendiagnosis dan mengelola
pasien dengan peningkatan risiko patah tulang rapuh [3]. Pertama, kita perlu mengidentifikasi
pasien dengan fraktur kerapuhan yang lazim, karena mereka berisiko tinggi untuk fraktur
parah di masa depan, khususnya kita perlu mengingatkan dokter kita mengenai masalah ini
dan tidak salah menafsirkan temuan ini sebagai penyakit ganas yang memicu intervensi yang
mahal dan tidak aman. Selain itu kita perlu mendiagnosis dan memantau osteoporosis
menggunakan teknik kuantitatif seperti DXA dan terbiasa dengan komplikasi perawatan
medis. Kita harus berada di garis depan dalam mengembangkan alat baru untuk menilai
kualitas tulang dan risiko patah tulang dengan lebih baik. Akhirnya, kita perlu menjadi bagian
dari tim perawatan yang melakukan prosedur intervensi untuk mengobati fraktur insufisiensi
vertebral dan sakral bersamaan dengan dokter lain yang menambahkan farmakoterapi yang
mendukung.