Perubahan Morfologi Mandibula pada Wanita Edentulus dengan Massa Tulang yang

Rendah: Evaluasi Radiografi Panoramik

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi perubahan morfologi mandibula
pada wanita edentulus osteopenik dan osteoporotik.
Desain penelitian: Lima puluh dua pasien wanita edentulous dilakukan pemeriksaan radiografi
panoramik dan dual-energy x ray absorptiometry pada tulang belakang dan leher femoralis.
Pengukuran sudut gonial, sudut antegonial, kedalaman antegonial, indeks antegonial (AI) dan
indeks mental (MI) telah dilakukan. Pasien yang diklasifikasikan normal (skor-T >- 1.0),
osteopenik (Skor-T -1.0 sampai 0 -2.5) atau osteoporotik (Skor-T < -2.5).
Hasil: Tidak terdapat perubahan antara sudut gonial dengan ketiga kategori status skeletal tulang
(P > .05), sudut antegonial secara signifikan lebih kecil pada individu dengan massa tulang yang
rendah (P < .05). Kedalaman antegonial secara signifikan lebih besar pada osteoporotik (P < .05)
dan individu osteopenik (P < .05). AI dan MI secara signifikan lebih kecil pada individu dengan
massa tulang yang rendah (P < .05). Namun, setelah penyesuaian usia tidak ada perbedaan di
antara kelompok (P > .05).
Kesimpulan: Wanita edentulus dengan massa tulang yang rendah memiliki bagian antegonial
yang lebih dalam. Ketebalan tulang kortikal mandibula sangat dipengaruhi oleh usia. (Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:663-8)

Osteoporosis didefinisikan sebagai kelainan skeletal yang ditandai dengan massa tulang
yang rendah, deteriorasi mikro-arsitektur, yang dapat membahayakan kekuatan tulang dan
meningkatkan resiko terjadinya fraktur.1 Sejauh ini biaya finansial untuk merawat cedera yang
berhubungan dengan osteoporosis sangat tinggi, osteoporosis merupakan beban kesehatan yang
tinggi baik untuk negara maju maupun negara berkembang.2-4 Selain itu, osteoporosis terutama
mempengaruhi wanita lanjut usia dan berhubungan dengan kematian dan morbiditas yang cukup
besar. Oleh karena itu, strategi promosi kesehatan harus fokus pada pengidentifikasian subyek
dengan risiko fraktur yang tinggi dan mencegah mortalitas dan morbiditas terkait osteoporosis
sedini mungkin.1
Hubungan antara mandibula dengan kepadatan mineral tulang skeletal (BMD) telah
mendapat perhatian yang meningkat selama beberapa tahun terakhir, dan sebagian besar
penelitian telah menunjukkan korelasi yang baik antara parameter-parameter ini.5-7 Radiografi
dental dan terutama gambar panoramik, telah digunakan untuk memprediksi pasien dengan BMD
yang rendah.7-11 Sebagian besar penelitian berfokus pada ketebalan dan integritas batas inferior
dari mandibula. Pengaruh osteoporosis pada tulang alveolar tinggi dan arsitektur tulang
trabekuler juga telah dievaluasi.12

Tabel 1. Karakteristik sampel

Karakteristik N %
Umur (Tahun)
40-49 3 5.8
50-59 17 32.7
60-69 20 38.5
70+ 12 23.1
Status Tulang
Sehat 13 25.4
Osteopenia 21 40.4
Osteoporosis 18 34.6
Total 52 100.0

Tidak diketahui apakah osteoporosis dapat menyebabkan perubahan morfologi di daerah

mandibula lainnya, dimana penting untuk melakukan deteksi dini terhadap pasien yang berisiko
osteoporosis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi perubahan morfologi pada
mandibula wanita edentulus osteopenik dan osteoporosis.

MATERIAL DAN METODE

Sampel Penelitian
Lima puluh dua pasien wanita edentulus diambil dari data University of Manchester,
Manchester, UK (Tabel 1). Pasien merupakan wanita pasca menopause edentulus yang datang ke
rumah sakit gigi untuk rekonstruksi gigi tiruan penuh tanpa riwayat penyakit tulang metabolik.
Gambar panoramik dibuat menggunakan mesin panoramik yang sama (Cranex 3 DPR, Soredex-
Orion, Helsinki, Finlandia). Ahli radiologi dentomaxillofacial mengevaluasi setiap gambar
sesuai dengan posisi pasien, penyelarasan kepala, dan kepadatan dan kontras film untuk
menghindari distorsi. Gambar yang tidak mencapai persyaratan yang telah ditentukan tidak
dimasukkan dalam penelitian. Proyek penelitian ini disetujui oleh Dewan Peninjauan
Kelembagaan Universitas Temple, Komite Etika Universitas Manchester, dan Komite Etik dari
Universitas Federal Sao Paulo.

Pengukuran Radiografi
Gambar didigitalkan (300 dpi) dengan pemindai flatbed dengan adaptor transparansi
(Epson Expression 1680, Epson Inc, CA). Pengukuran linear dan sudut dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak RadioImp (Radiomemory, Belo Horizonte, Brazil) setelah koreksi
untuk pembesaran 30%, untuk mensimulasikan situasi klinis yang lebih baik (Gambar 1). Dua
pengamat melakukan pengukuran berikut secara independen:
1. Sudut gonial: dinilai dengan menelusuri garis singgung ke batas bawah mandibula dan garis
singgung lain ke perbatasan posterior ramus di setiap sisi. Perpotongan garis-garis ini
membentuk sudut mandibula.
2. Sudut antegonial: diukur dengan menelusuri 2 garis sejajar dengan batas kortikal bawah di
wilayah antegonial dan mengukur sudut persimpangan mereka pada titik terdalam dari
antegonial notch.
3. Kedalaman antegonial: diukur sebagai jarak sepanjang garis tegak lurus dari titik paling dalam
dari cekungan antegonial notch ke garis yang sejajar dengan batas kortikal inferior mandibula.
4. Indeks Antegonial (AI): pengukuran lebar kortikal di wilayah anterior ke gonion pada titik
yang diidentifikasi dengan memperluas garis "paling cocok" di perbatasan anterior ramus
asenden ke batas bawah mandibula.13
5. Mental index (MI): pengukuran lebar kortikal pada daerah foramen mental dinilai sesuai
dengan teknik yang dijelaskan oleh Ledgerton dkk.13

Gambar 1. Pengukuran sudut dan jarak yang digunakan pada penelitian ini
Densitometri Tulang
 Pasien dilakukan pemeriksaan dengan dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) dari
leher femoralis kanan dan tulang belakang lumbar (L1-L4). DXA dilakukan menggunakan Lunar
DPX-L densitometer (Lunar, Madison, WI). Pasien diklasifikasikan menurut klasifikasi World
Health Organization sebagai normal (T-score 1.0), osteopenik (T-score 1.0 hingga 2.5), atau
osteoporosis (T-score 2.5) berdasarkan klasifikasi BMD terendah di semua lokasi. T-score
adalah ekspresi dari nilai-nilai BMD dalam hal standar deviasi dari nilai normal rata-rata wanita
dewasa muda.

Reabilitas
Reabilitas dinilai dengan menggunakan pengukuran sudut dan jarak ulangan. Satu
pengamat (V.D.) sebagai pengamat utama, dan reabilitas intraobserver diperkirakan antara
langkah-langkah yang dilakukan 1 bulan terpisah. Pengamat lain (H.D.), dengan pengalaman
terbanyak, berperan sebagai pengamat referensi dan reliabilitas antar pengamat dinilai. Untuk
reabilitas intraobserver, 20 subjek dipilih secara acak dan sudut dan jarak diukur kembali. Untuk
reabilitas interobserver, semua mata pelajaran dievaluasi. Scatterplots and Concordance
Correlation Coefficient (CCC) digunakan untuk memperkirakan reliabilitas intra dan
interexaminer.14,15 Perbedaan sistematis di dalam dan di antara penguji juga dievaluasi
menggunakan uji t.

Analisa Statistik
Analisis data dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak STATA (Stata 7.0 untuk
Windows, Stata Corporation, College Station, TX) dan menggunakan perintah yang
memperhitungkan pengelompokan pengamatan dalam subjek. Generalisasi estimasi persamaan
digunakan untuk memodelkan hubungan antara sudut dan jarak dengan variabel demografis dan
nilai BMD. Penaksiran varians yang kuat digunakan untuk menilai kesalahan standar estimasi.
Faktor perancu dan interaksi dinilai. Tes Wald digunakan untuk perbandingan, dan nilai P
disesuaikan untuk beberapa perbandingan. Tingkat signifikansi ditetapkan pada 5%.
Regresi logistik multinomial digunakan untuk memodelkan hubungan antara nilai-nilai
BMD dan sudut dan jarak. Variabel dependen adalah nilai-nilai BMD dan subjek
diklasifikasikan sebagai normal, osteopenic, dan osteoporosis. Rasio odds dan interval
kepercayaan 95% (95% CI) disesuaikan dengan usia dihitung menggunakan subyek sehat
sebagai kelompok referensi.
HASIL
Semua pengamatan dapat dibaca dan dimasukkan dalam analisis ini. Semua sudut dan
jarak diukur pada setiap radiograf. Kecocokan Intra dan interverserver (Tabel II) dikelompokan
dalam penilian cukup sedang hingga sangat baik. Kecocokan tertinggi dicapai untuk sudut gonial
dan terendah untuk AI.
Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati antara individu normal dan osteopenic /
osteoporosis untuk sudut gonial (Tabel III). Dibandingkan dengan individu dengan status tulang
normal, individu dengan massa tulang rendah memiliki sudut antegonial yang lebih kecil, indeks
antegonial, dan indeks mental dibandingkan dengan pasien normal.
  Usia berpengaruh secara signifikan pada hubungan antara status tulang dan perubahan
mandibula. Perbedaan yang diamati pada AI dan MI antara penderita osteoporosis / osteopenic
dan normal menghilang setelah penyesuaian usia (Tabel III). Di sisi lain, kedalaman antegonial
secara signifikan lebih besar untuk individu osteopenik dan osteoporosis dalam analisis yang
disesuaikan. Terdapat perbedaan yang signifikan pada sudut antegonial (setelah penyesuaian
usia) antara osteoporosis, osteopenic, dan massa massa tulang normal.
Usia tidak mempengaruhi hasil untuk sudut gonial. Dalam analisis regresi logistik
multivariabel, setelah disesuaikan dengan usia, sudut antegonial yang lebih kecil dan kedalaman
yang lebih besar secara signifikan dikaitkan dengan massa tulang yang lebih rendah. Subjek
dengan sudut yang lebih kecil dari 163 derajat adalah 6,0 (95% CI: 1,5-24,8, P 0,01) dan 6,9
(95% CI: 1,7-29,0, P 0,008) kali lebih mungkin osteopenik dan osteoporosis. Subjek dengan
kedalaman antegonial lebih besar dari 1,6 mm adalah 4,4 kali (95% CI: 1,0-19,0, P 0,049) lebih
mungkin untuk memiliki osteoporosis, sedangkan tidak ada hubungan yang signifikan yang
diamati untuk subjek osteopenik.
Terdapat hubungan yang signifikan antara indeks antegonial dan usia untuk subyek
osteopenik (P <.01), dan meskipun AI menunjukkan penurunan kecil pada subyek normal dan
osteoporosis, penurunan terbesar terjadi pada individu osteopenik dengan bertambahnya usia
(Gambar 2).

DISKUSI
 Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kepadatan mineral tulang skeletal yang
berkurang dapat mengubah bentuk mandibula dan meningkatkan kemungkinan menarik bahwa
osteoporosis mandibula dapat dikaitkan dengan perubahan bentuk spesifik pada mandibula.
Pengaruh osteoporosis Namun, menurut hasil penelitian kami, sudut gonial tidak dipengaruhi
oleh status tulang.
Sudut antegonial secara signifikan lebih besar pada individu normal dibandingkan dengan
individu dengan massa tulang rendah, dan perbedaan ini tidak dipengaruhi oleh usia. Juga,
kedalaman antegonial secara signifikan lebih besar pada pasien osteoporosis dan osteopenic jika
dibandingkan dengan individu massa tulang normal. Perilaku kedua pengukuran ini mungkin
menunjukkan pola resorptif di wilayah antegonial pada individu dengan massa tulang rendah,
yang dapat digunakan untuk prediksi bonemmass rendah. Menurut hasil kami, individu dengan
sudut yang lebih kecil (kurang dari 163 derajat) masing-masing 6,0 dan 6,9 kali lebih mungkin
menjadi osteopenik dan osteoporosis. Subjek dengan kedalaman antegonial lebih besar dari 1,6
mm memiliki 4,4 kali lebih mungkin untuk mengalami osteoporosis. Temuan ini menunjukkan
bahwa pengukuran wilayah antegonial dapat menjanjikan untuk prediksi risiko osteoporosis,
karena hasil ini serupa atau lebih baik daripada rasio kemungkinan untuk prediksi massa tulang
rendah yang dilaporkan oleh penulis sebelumnya di daerah lain dari mandibula. 23,24 Resorpsi di
daerah antegonial dapat dikaitkan dengan fungsi otot, yang cenderung mempertahankan tulang
pada titik penyisipannya. Wilayah antegonial mungkin lebih sensitif terhadap resorpsi tulang
karena berkurangnya jumlah penyisipan serat otot bila dibandingkan dengan wilayah gonial.
Ketebalan tulang kortikal di daerah antegonial dan mental secara signifikan lebih kecil
pada individu dengan massa tulang rendah. Hasil ini sudah diharapkan dan sesuai dengan
penelitian sebelumnya. Namun, ketika disesuaikan dengan usia, perbedaan di antara kelompok
tidak signifikan. Satu penjelasan yang mungkin untuk temuan ini adalah pengaruh besar usia
dalam ketebalan tulang kortikal. Ini bisa menjelaskan sensitivitas atau spesifisitas rendah
(tergantung pada ambang batas yang dipilih) yang ditemukan dalam penelitian lain 23,24 ketika
menggunakan wilayah ini untuk mengenali pasien dengan massa tulang rendah. Penjelasan lain
bisa jadi karena keterbatasan dalam ukuran sampel kami, dan sebagai akibat dari kenyataan itu
sebagian besar individu dengan BMD normal lebih muda dan sebagian besar individu dengan
massa tulang rendah lebih tua. Studi lebih lanjut menggunakan sampel dengan rentang usia yang
lebih sempit harus membahas pengaruh yang mungkin dimiliki usia pada parameter ini.
 Hasil ini memiliki beberapa implikasi klinis yang penting. Pertama-tama, penting untuk
memiliki pemahaman lengkap tentang perilaku penyakit, yang akan membantu untuk
membangun hubungannya dengan perawatan gigi dan pendekatan terbaik untuk penilaian risiko
osteoporosis. Karena tidak ada parameter klinis atau radiografi yang tersedia di kantor gigi
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang cukup untuk mendiagnosis pasien dengan
osteoporosis, model prediksi harus dibangun menggunakan temuan klinis dan radiografi. 12
Secara teoritis, semakin banyak parameter yang kami sertakan dalam hal ini model, semakin baik
kesempatan untuk mengenali pasien yang berisiko osteoporosis. Sekarang kita telah mengetahui
area mana dari tulang mandibula yang mengalami renovasi sebagai akibat dari massa tulang
yang rendah, daerah-daerah ini dapat digunakan untuk memprediksi pasien yang beresiko
osteoporosis. Mengingat bahwa ini adalah studi pertama yang menghubungkan daerah antegonial
yang lebih dalam pada individu dengan massa tulang rendah, wilayah ini dapat dimasukkan
dalam model masa depan untuk prediksi osteoporosis. Dalam hal ini, harus diingat bahwa
temuan kami cenderung berlaku hanya untuk pasien edentulous, sehingga penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini dalam ukuran sampel yang lebih besar dari
individu dengan status gigi berbeda.
Radiografi panoramik digunakan untuk mengevaluasi remodeling tulang mandibula.
Untuk menghindari distorsi gambar, ahli radiologi dentomaxillofacial mengevaluasi setiap
gambar untuk memilih hanya radiografi dengan kualitas tertinggi. Artikel sebelumnya
menunjukkan bahwa pergeseran anteroposterior minor dan kemiringan dikaitkan dengan variasi
kecil (kurang dari 2%) dalam pengukuran vertikal. Selain itu, sebuah penelitian27 menunjukkan
bahwa pengukuran sudut mandibula dalam radiografi panoramik menunjukkan tingkat akurasi
yang tinggi ketika penentuan posisi pasien yang tepat tercapai.
Hubungan antara AI dengan usia ditemukan dalam penelitian ini. Penjelasan sebenarnya
untuk temuan ini tidak diketahui, tetapi ini dapat membatasi penggunaan indeks ini untuk
memprediksi pasien yang berisiko osteoporosis. Penelitian sebelumnya28 menunjukkan hubungan
lain dari indeks antegonial dengan status dental menunjukkan bahwa indeks ini mungkin
memiliki penggunaan terbatas untuk memprediksi pasien dengan penurunan BMD.
Pilihan untuk pasien edentulous adalah untuk mendapatkan sampel yang lebih homogen
dalam hal status gigi. Penelitian sebelumnya 28,29 menunjukkan remodeling tulang mandibula
sesuai dengan status dental yang berbeda. Untuk menghindari interaksi ini, kami berusaha
menjaga agar variabel (status gigi) ini tetap konstan hanya dengan menggunakan pasien yang
benar-benar edentulous. Lebih jauh lagi, akan sangat sulit untuk menemukan banyak pasien yang
memiliki gigi lengkap dan dengan kisaran usia yang luas ini di semua kategori status tulang
BMD. Penyesuaian intra dan interobserver cukup baik. Kesepakatan terendah dicapai dalam
pengukuran ketebalan kortikal, terutama di daerah antegonial. Hal ini sesuai dengan penelitian
sebelumnya,28,30-32 yang menunjukkan keterbatasan dalam reproduksibilitas indeks-indeks ini.
Keterbatasan ini harus diperhitungkan ketika menggunakan pengukuran ini untuk penilaian
risiko osteoporosis, karena penyesuaian antara para profesional yang berbeda terbatas, terutama
dalam kasus dokter umum.
Kesimpulannya, wanita edentulous dengan massa tulang rendah memiliki wilayah
antegonial yang lebih dalam. Juga, ketebalan tulang mandibula kortikal inferior di wilayah
mental dan antegonial sangat dipengaruhi oleh usia. Pengukuran wilayah antegonial cenderung
membantu dalam prediksi individu yang berisiko terkena osteoporosis.

Tabel 2. Koofisien pada penyesuaian intra- dan interobserver

Sudut Gonial Sudut Kedalaman Indeks Indeks
Antegonial Antegonial Antegonial Mental
Penyesuaian 0.992 0.899 0.809 0.777 0.887
Intraobserver
Penyesuaian 0.973 0.781 0.826 0.599 0.644
Interobserver

Tabel 3. Sudut dan indeks yang disesuaikan dan tidak disesuaikan terhadap usia
Gonial Antegonial Kedalaman Indeks Mental
Antegonial Indeks
Mean SE Mean SE Mean SE Mean SE Mean SE
Estimati yang
tidak disesuaikan
dengan usia
Sehat 125.39a 1.61 165.95a 0.61 1.42a 0,12 2.72a 0.15 4.23a 0.20
Osteopenik 126.25a 1.77 152.04b 1.26 1.70a 0.15 2.39ab 0.14 3.78ab 0.18
Osteoporosis 126.13a 1.92 159.79c 2.29 1.83a 0.19 2.13bc 0.12 3.57bc 0,17
Estimasi yang
disesuaikan
dengan usia
Sehat 125.04a 2.06 165.25a 1.22 1.21a 0.17 2.45a 0.17 3.97a 0,21
Osteopenik 126.33a 1.79 162.20ab 1.31 1.74b 0.14 2.45a 0.11 3.83a 0.18
Osteoporosis 126.29a 2.14 160.11bc 2.22 1.92b 0.20 2.25a 0.15 3.69a 0,17

Gambar 2. Hubungan antara Indeks antegonial (AI) dan umur