LO 5.

DIAGNOSA OSTEOPOROSIS

By Juli & Anggi

 ANAMNESIS
Tujuan anamnesa adalah untuk faktor-faktor yang meningkatkan risiko “kepadatan
tulang rendah”, risiko jatuh (tabel 1), dan akibat dari fraktur.

Tabel 1. Penilaian resiko jatuh pada lansia

• Obat-obatan
• Alkohol dan merokok
• Riwayat haid (pada Wanita)
 PEMERIKSAAN FISIK
Tujuan utama yang ingin dicapai adalah : menilai risiko terjadinya fraktur serta
mengidentifikasi kemungkinan fraktur yang telah terjadi namun belum terdiagnosis.
• Tinggi badan dan berat badan wajib diukur pada kasus osteoporosis.
• Gaya berjalan, deformitas tulang, range of motion (ROM), ketidaksamaan panjang
kaki, nyeri spinal (termasuk nyeri tekan pada vertebra),
• Pemeriksaan neurologi secara menyeluruh
• Jaringan parut pada leher (bekas operasi tiroid)
• Uji Get-Up-and-Go-Test (menilai kelemahan otot proksimal, gait dan risiko jatuh),
• Skrining fraktur vertebra dengan ditemukannya :
– Berkurangnya tinggi badan >2 cm ;
– Jarak iga ke pelvis 5 cm (evidence level A).
• Lokasi kemungkinan fraktur yang perlu diidentifikasi adalah vertebra, kolumna
femur dan pergelangan tangan.
• Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus
(dowager hump), dan penurunan tinggi badan, selain itu juga didapatkan
protuberansia abdomen, spasme otot para vertebral dan kulit yang tipis.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menilai turnover/formasi dan resorpsi tulang dapat diperiksa marker biokimia
tulang. Pemeriksaan ini dapat memprediksi risiko fraktur dan memonitoring efektivitas
terapi yang diberikan (tabel 4)

Radiologi: Pemeriksaan rontgen polos.

 BMD (Bone Mass Densitometry)
Untuk menilai hasil pemeriksaan densitometri tulang, digunakan kriteria kelompok
kerja WHO (tabel 6).
 Indikasi:
• Wanita usia > 65 tahun dan pria usia > 70 tahun (sebagian berpendapat
wanita dan pria > 60 tahun) dengan atau tanpa risiko osteoporosis
• Wanita paska-menopause dini, wanita pada masa transisi menopause, serta
laki-laki usia 50-69 tahun dengan faktor risiko klinis terjadinya fraktur.
• Orang dewasa yang mengalami fraktur setelah usia >50 tahun
• Orang dewasa dengan kondisi-kondisi tertentu yang berkaitan dengan
rendahnya massa tulang atau hilangnya struktur tulang (mis, artritis
reumatoid), atau sedang dalam pengobatan (mis, steroid dengan dosis
harian setara prednison >5 mg selama >3 bulan)
 DXA dan DEXA (DUAL ENERGY X-
RAY ABSORPTIOMETRY)

Keuntungan:

 Metode yang paling banyak digunakan.

 Efikasi klinis established.
 Akurasi bervariasi antara 90-99% untuk DXA di panggul, tulang belakang dan
lengan bawah.
 Precision error untuk tulang belakang kecil, bervariasi antara 0,6%-1,5%.
 Dosis radiasi rendah (< 5mrem)
 Sensitivitas lateral DXA mendekati QCT

Kerugian: Precision error bervariasi antara 1,2%-2,05 untuk panggul.

 Hasil:
• T-Score
• Z-score
REMS
• Radiofrequency Ecographic Multi-Spectrometry (REMS)
adalah teknologi yang relatif baru yang melakukan analisis
kuantitas dan kualitas tulang melalui pendekatan non-ionisasi.
Pemindaian REMS dari vertebra lumbalis dan femur proksimal
dilakukan menggunakan perangkat echographic EchoStation.
• Pemindaian lumbal dilakukan dengan menggerakkan probe
cembung ekografik pada posisi transabdomen di sepanjang
vertebra lumbalis L1 hingga L4 sesuai dengan indikasi audio-
video yang disediakan oleh perangkat lunak EchoStudio.
sedangkan pemindaian femur proksimal dilakukan dilakukan
dengan menempatkan probe cembung ekografik sejajar dengan
sumbu kepala-leher femur, untuk memvisualisasikan
antarmuka kepala femoral, leher, dan trokanter.
MEMBACA FOTO VERTEBRA
• Interpretasi sinar-X tulang belakang adalah salah satu keterampilan dasar dokter
darurat. Meskipun saat ini mengarahkan kita untuk menggunakan CT scan untuk
dugaan cedera c-spine, rontgen c-spine masih berharga di beberapa pengaturan
sumber daya rendah dan kelompok pasien yang rentan terhadap radiasi.
Interpretasi radiografi memiliki keterbatasan, yang sedikit banyak tergantung
pada pengetahuan individu tentang anatomi dan pengalaman klinis.Karena
penanda anatomi untuk pengukuran suatu hal yang sulit ditemukan atau
diidentifikasi.
• Pendekatan yang lebih sistematis untuk membaca radiografi serviks dapat
signifikan mengurangi kemungkinan kehilangan cedera penting. Radiografi polos,
ketika mereka menunjukkan proyeksi tulang belakang leher dan termasuk
pandangan terbuka, cukup sensitif dalam menentukan fraktur c-spine. Risiko
kehilangan tulang yang signifikan, menurut statistik, kurang dari 1%. Penambahan
perkiraan anteroposterior (AP) meningkatkan sensitivitas hingga sekitar 100%.
Gambar 1: Tampak lateral dengan lordosis ringan
normal (A), Odontoid atau pandangan mulut terbuka
dari atlas dan sumbu (B), Pandangan anteroposterior
standar atau AP dengan mulut terbuka, dapat diambil
dengan mulut tertutup (C).
• Sebelum menganalisis radiografi serviks, beberapa fakta tambahan perlu
disajikan.
• Kebanyakan cedera tulang belakang terjadi di perempatan tulang belakang:
craniocervical, cervicothoracic, thoracolumbar dan lumbosakral.
• Hanya radiografi c-spine yang harus dipenuhi adalah yang menunjukkan semua 7
vertebra serviks (C1-Th1).
• Vertebra C7-Th1 dapat dikaburkan pada pasien berotot atau obesitas (Gambar 2),
atau pada pasien dengan lesi medula spinalis yang mempengaruhi otot yang
biasanya menekan bahu. Lesi seperti itu yang membuat otot trapezius tidak terjadi
di daerah serviks bagian bawah. Bahu dapat ditekan dengan menarik lengan ke
bawah secara perlahan dan mantap, atau jika pasien mampu, meminta mereka
untuk menekan satu bahu dan mengangkat tangan lainnya di atas kepalanya untuk
mencapai posisi perenang, yang lebih baik memvisualisasikan vertebra bawah.
 Gambar 2. Dua contoh rontgen serviks yang tidak cukup baik untuk
evaluasi kemungkinan cedera leher.

Ada 3 pandangan dasar c-spine

1. Tampilan Lateral Meja Silang
2. Odontoid – Tampilan Mulut Terbuka
3. Tampilan Anteroposterior
 Tampilan Lateral Meja Silang

Pandangan lateral (tabel silang) adalah studi x-ray

yang membantu dalam mendiagnosis cedera c-spine.
Pemeriksaan x-ray harus menyeluruh, metodis dan
lengkap. Pada ini tidak mudah untuk membedakan
'ABC', karena semua akronim di seluruh bidang
kedokteran, tetapi 'ABC' dalam hal ini adalah
singkatan dari: A – keselarasan dan evaluasi, B –
kelainan tulang, C – ruang tulang rawan dan S untuk
jaringan lunak.
A – Penjajaran dan evaluasi

Pertama, visualisasi tulang belakang dari dasar tengkorak ke perempatan C7-Th1.

Selanjutnya, periksa apakah x-ray adalah pandangan lateral yang nyata, atau apakah
itu sedikit diputar. Sambungan facet paling baik divisualisasikan ketika kita
memiliki proyeksi lateral yang tepat. (lihat Gambar 3).

Gambar 3: Contoh proyeksi lateral tidak ideal yang sedikit diputar dari tulang
belakang leher di (A) dan x-ray dari proyeksi lateral ideal di (B).
Untuk memeriksa kesejajaran yang tepat, cari kurva lordotik halus yang normal
dan bayangkan dua garis, masing-masing berjalan di sepanjang tepi anterior dan
posterior badan vertebra. Selain itu, garis ketiga (garis spino-laminar), berjalan di
sepanjang dasar prosesus spinosus dan sampai ke aspek posterior foramen
magnum, harus divisualisasikan (Gambar 4).

Gambar 4: Selalu menilai (AV) anterior vertebral, (PV) posterior vertebral dan (SL)
garis spinolaminar, mereka harus berjalan mulus, tanpa gangguan, dan harus
membentuk sedikit bentuk lordotik.
Garis ketiga harus membentuk kurva tulang belakang leher yang halus dan
lordotik. Setiap gangguan pada aliran garis-garis ini menunjukkan cedera
tulang atau ligamen (Gambar 5).

Gambar 5: Gangguan pada bentuk garis AV, yang menunjukkan cedera, dan
dalam hal fraktur tubuh C7.
Pengecualian untuk aturan ini adalah pseudo-subluksasi C2
dan C3 pada populasi anak, yang dapat menyebabkan
kebingungan. Dalam kasus ini, periksa garis spino-laminar
dari C1-C3 dan curigai cedera jika dasar prosesus spinosus
C2 terletak lebih dari 2 mm dari garis ini. Juga berkorelasi
dengan temuan jaringan lunak (lihat di bawah, di bawah
"S"). Selanjutnya, pada tampilan lateral, periksa ruang
predental, yang merupakan jarak antara permukaan anterior
prosesus odontoid dan aspek posterior cincin anterior C1.
Seharusnya tidak melebihi 3 mm pada orang dewasa atau 5
mm pada anak-anak. (Gambar 6).
Gambar 6: Ruang predental, jarak antara permukaan anterior
prosesus odontoid dan aspek posterior cincin anterior C1, pada
orang dewasa, tidak boleh melebihi 3 mm, atau 5 mm pada anak-
anak.

B – Tulang: Perhatikan garis tulang yang normal dari vertebra

dan kepadatan tulang. Perubahan halus dalam kepadatan tulang
harus diperhatikan, karena dapat mengindikasikan fraktur
kompresi. Area dengan penurunan kepadatan tulang yang dapat
ditemukan pada pasien dengan rheumatoid arthritis, osteoporosis
atau lesi osteolitik metastatik, lebih rentan untuk patah di bawah
tekanan. Fraktur kompresi akut dari perubahan yang disebutkan
di atas menunjukkan sebagai area peningkatan kepadatan tulang
(Gambar 7).
Gambar 7: Perhatikan garis tulang yang tidak terganggu. Gangguan, seperti pada contoh
di atas berarti fraktur struktur tulang. Cari juga daerah hipo atau hiperdens di tulang,
karena mungkin satu-satunya indikasi fraktur kompresi. Dalam (A) sedikit pelebaran
jaringan lunak terlihat tepat di depan fraktur, di bawah panah putih, yang mungkin
menunjukkan bahwa ini adalah cedera akut.

C – Penilaian ruang tulang rawan: Pemeriksaan foto rontgen lateral yang

berkualitas baik pada orang yang sehat harus menunjukkan ruang
intervertebralis yang seragam..
Gambar 8: Ruang tulang rawan intervertebralis yang seragam,
juga sendi segi harus diperiksa, untuk mencari kesejajaran yang
tidak biasa atau ruang yang bertambah.
Gambar 9: Jaringan lunak retro-faring, menyempit dari C1 ke C4, dan tidak
boleh melebihi lebih dari 7mm (kurang dari sepertiga korpus vertebra). Di
bawah jaringan lunak C4 mulai melebar, tetapi tidak boleh melebihi 22mm
(untuk memudahkan berpikir, tidak boleh melebihi lebar tubuh vertebra.
 Odontoid – Tampilan Mulut Terbuka

Ini biasanya merupakan pandangan standar kedua

yang diperoleh di unit gawat darurat. Tujuan utamanya
adalah untuk menggambarkan proses odontoid dari C2
dan C1. Itu bisa dilakukan dengan mulut terbuka atau
tertutup. Dua hal yang dinilai saat memeriksa rontgen
odontoid: jarak antara prosesus odontoid dan massa
lateral C1 harus sama. Jika tidak, ketidaksetaraan
mungkin disebabkan oleh sedikit rotasi kepala. Kedua,
dan mempertimbangkan poin sebelumnya, margin C1
dan C2 harus tetap sejajar (Gambar 10).
Gambar 10: Jarak antara prosesus odontoid dan massa lateral C1 harus
sama, jika ketidaksetaraan mungkin disebabkan oleh sedikit rotasi
kepala. (Jika pasien memiliki gigi insisivus sentral atas, kita dapat
memeriksa apakah ruang antara kedua gigi tersebut sejajar dengan
bagian tengah prosesus odontoid, ini mungkin memberikan sedikit
gambaran tentang rotasi jika proses itu sendiri tidak rusak dan tidak
sejajar). Bahkan dengan sedikit rotasi kepala kita masih dapat
memeriksa keselarasan dengan melihat margin lateral C1 dan C2, yang
harus tetap sejajar.
 Tampilan Anteroposterior

Gambar yang diambil dalam perkiraan ini biasanya jelas dibandingkan

dengan dua gambar yang disebutkan kurang di atas. Ujung prosesus
spinosus harus terletak pada garis lurus di garis tengah dan jarak antara
prosesus spinosus juga harus diperiksa. Anomali, seperti proses
spinosus bifida, dapat membuat interpretasi menjadi sulit. Bayangan
laring dan trakea harus sejajar di tengah. Penjajaran massa lateral
vertebra juga harus diperiksa (Gambar 11).
Gambar 11: Garis biru terhubung prosesus spinosus, mereka harus terletak di
garis tengah dan memiliki jumlah ruang yang sama di antaranya. Garis merah
harus dengan mulus menghubungkan massa lateral vertebra. Periksa tepi
gambar, dalam banyak kasus, puncak paru-paru terlihat, periksa pneumotoraks.

Tampilan lain
Pandangan miring dan fleksi/ekstensi hanya berguna bagi dokter yang
berpengalaman. Fleksi dan sering dikontraindikasikan karena dugaan trauma
yang tidak stabil atau tidak mungkin dilakukan karena kejang otot pasca
cedera. (Gambar 12). Fleksi atau ekstensi yang tidak menyebabkan cedera atau
bahkan dipaksakan pada pasien dengan ligamen juga dapat menyebabkan
cedera saraf.
Gambar 12: Kelengkungan lordotik normal dari c-spine, mungkin
karena kejang otot sebagai mekanisme pelindung, yang juga membuat
pandangan fleksi dan sulit ditangkap.

SCIWoRA (Cedera Sumsum Tulang Belakang Tanpa Abnormalitas

Radiografi)
Radiografi polos negatif pada 25% pasien anak dengan cedera pada
sumsum tulang belakang. Kelembutan leher dan pemeriksaan saraf
yang cermat harus tetap menjadi cara utama mendiagnosis pasien,
terutama pada populasi anak-anak. Bahkan pada orang dewasa, rontgen
lateral cross-table yang normal tidak mengecualikan cedera tulang
belakang. Jika ragu, lakukan seolah-olah ada cedera tulang belakang
sampai terbukti sebaliknya. Penting juga untuk menghafal mnemonic
singkat untuk anak-anak: SCIWoRA (Cedera Tulang Belakang Tanpa
Abnormalitas Radiografi).
 SUMBER
• Sudoyo A W, Setyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III
Edisi IV. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit. Dalam. 2009 ;
2773-2779
• Kawiyana Siki Ketut I,2017, Osteoporosis,Patogenesis Diagnosis dan Penanganan
Terkini. Bagian Bedah FK UNUD
• Sozen Tumay dkk, 2017. Gambaran Umum dan Menejemen Osteoporosis,
European Journal Reumatology. NCBI