Cauda Equina Syndrome (CES) Manifestasi Klinik Anamnesis Anamnesis berupa onset dan durasi penyakit serta adanya

gejala penyerta akan sangat menentukan etiologi dari CES. Pasien dengan CES akan mengeluhkn gejala yang menunjukkan adanya gangguan pada LMN.(emed) Anamnese harus dilakukan berdasarkan sacred seven dan basic four untuk menentukan kemungkinan adanya penyakit lain yang mendasari (demam, DM, riwayat pengangkatan tumor,dll). Pasien dengan CES akan mengeluh adanya nyeri pinggang berat yang menjalar (radikuler) sampai ke tungkai bawahnya. Pada CES akut nyeri pinggang akan dirasakan memberat dengan tiba-tiba dengan adanya perubahan rasa pada daerah pantat dan dubur (saddle anesthesia) disertai dengan adanya kelemahan pada tungkai bawah.(alex) Pasien juga mengeluhkan adanya gangguan kencing berupa inkontinensia urin. Namun bila digali lebih dalam, keluhan ini akan diawali dengan adanya retensi urin akibat gangguan pada kontrol dari otot spingter detrusor yang akhirnya akan mengakibatkan inkontinensia urin tipe overflow. Pada pasien tanpa keluhan gangguan kencing perlu ditanyakan adanya rasa penuh setelah kencing.(radic stenosis)

Pada CES akut kita harus mencurigai adanya riwayat trauma yang mendasari (62% CES akut disebabkan oleh trauma). Riwayat terjatuh, kecelakaan lalu lintas jatuh dengan bertumpu pada kaki dan lain-lainharus digali.(alex) Sedangkan untuk CES kronik, nyeri pinggang dirasakan perlahan-lahan memberat secara gradual dengan adanya gangguan motorik dan sensori baik secara unilateral maupun bilateral. CES kronik biasanya juga disertai dengan gangguan pada defekasi dan miksi pasien. Pada beberapa pasien gangguan ereksi juga dapat ditemukan (5% kasus).(alex)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan tanda vital, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan fisik neurologis. Hal ini bertujuan untuk menemukan adanya keadaan patologis pada pasien yang dapat menentukan kemungkinan adanya penyakit lain yang mendasari Dari pemeriksaan fisik neurologis akan ditemukan tanda-tanda adanya lesi pada LMN. Level dan jenis dari lesi (total atau parsial) juga dapat ditentukan dengan pemeriksaan fisik neurologis yang mengacu pada denah dermatome (gambar XXX).(emed, alex)

Gambar XXX. Dermatome tungkai bawah. Daerah dermatum L1-S4 pada tungkai bawah tampak anterior dan posterior Tanda-tanda defisit neurologis yang mungkin muncul dari pemeriksaan fisik :

Adanya kelemahan dari otot-otot pada tungkai bawah. Ini disebabkan oleh adanya penekanan radix saraf sesuai dengan tingkatannya dengan gangguan pada radix lumbal bagian bawah (L3-L5) dan radix sacral. Otototot yang mengalami kelemahan antara lain otot gluteus, hamstring, trisep surae. Kelemahan dengan grade dibawah 5 (alex)

Berkurangnya sensibilitas nyeri (dengan tes pinprick) dan raba halus pada tingkat radix sesuai dengan dermatom termasuk juga dengan adanya saddle anesthesia dan penurunan sensibilitas ada tungkai bawah sesuai

distribusi dari nervus lumbar dan sacral. Rasa vibrasi mungkin juga bisa terganggu.

Tonus pada tungkai bawah akan menurun (hipotonus). Reflex fisiologis menurun atau negatif, tergantung dari radix yang tertekan.

Reflex patologis negative. Pemeriksaan tonus spingter ani menurun dan Reflex Bulbocavernosa negative (harus selalu diperiksa untuk menentukan jenis dan monitoring penyembuhan).

Adanya inkontinensia urin akibat penurunan tonus spingter yang didahului oleh adanya retensi urin.(emed)

Diagnosis Diagnosis pasien dengan CES dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditunjang dengan pemeriksaan penunjang tertentu. Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu proses penegakan diagnosis CES antara lain: Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dapat menentukan kemungkinan penyebab dan gangguan patologi yang terjadi, terutama penyebab-penyebab lesi yang bisa terjadi pada medulla spinalis bagian bawah maupun kauda equina. Pemeriksaan darah lengkap, glukosa darah, elektrolit, Blood Urea Nitrogen (BUN), dan Kreatinin harus diperiksa untuk menyingkirkan adanya gangguan pada darah seperti anemia, adanya tanda-tanda infeksi, neuropati pada DM, dan gangguan pada fungsi ginjal yang terkait dengan adanya proses dekstruksi ataupun penekanan ginjal yang diakibatkan oleh adanya masa retroperitoneal (yang mungkin juga dapat menekan medulla spinalis. Pemeriksaan laju endap darah juga perlu untuk dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat proses inflamasi di dalam tubuh.

Serologi untuk sipilis dapatdilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya meningovaskular sipilis.(emed) Pemeriksaan imaging Foto polos lombosakral (BOF) Foto polos lumbosakral (BOF) adalah modalitas pemeriksaan penunjang pertama pada pasien dengan keluhan terkait gangguan spinal. Dengan modalitas ini kita dapat menentukan adanya faktor etiologi maupun predisposisi dari CES seperti trauma spinal, listhesis, Spondilolisis, proses dekstruktif dari neoplasma, skoliosis, dan degenerasi diskus intervertebra (emed). BOF kurang baik dalam menentukan herniasi maupun penekanan pada radix dan medulla spinalis yang paling sering menyebabkan CES. Hal ini membuat BOF kurang baik untuk mengevaluasi pasien dengan CES. Gambar(xxx) (alex)

Myelografi Merupakan pemeriksaan yang sangat penting dalam menentukan adanya penekanan pada medulla spinalis maupun pada radix saraf. Namun tehnik ini mulai ditinggalkan karena masih bersifat invasive dan adanya teknologi baru yang lebih sensitive, spesifik, dan kurang invasif seperti MRI dan CT dengan atau tanpa kontras (CT myelografi). Pada pasien dengan kompresi pada medulla spinalis pada myelografi akan tampak gambaran aliran kontras yang terganggu baik secara parsial maupun komplit pada columna vertebralis (fenomena jam pasir). Gangguan secara komplit akan membuat kontras tidak tampak pada bagian distal dari lesi (gambar xxx).(alex) Gambar xxx. plain myelografi. Tampak fenomena jam pasir (tanda panah) yang menandakan adanya gangguan pada columna vertebralis

MRI MRI merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan dugaan CES. MRI juga dapat digunakan untuk melihat adanya kompresi medulla spinalis secara ekstrensik (tumor, herniasi diskus, hematum, infeksi) dan intrinsic (gambar xxx). Jika dari anamnesis dan pemeriksaan fisik deicurigai adanya infeksi dan neoplasma, penggunaan MRI dengan kontras perlu dipertimbbangkan untuk mendapatkan hasil yang lebih detail. (alex)

Gambar xxx. Gambaran MRI. A. potongan axial dan B. potongan sagital menunjukkan adanya kompresi pada kauda equine akibat adanya herniasi dari diskus (tanda panah) MRI dengan kontras pada region lumbosakral akan membuat hasil pemeriksaan radiografi ini menjadi lebih lengkap. MRI dengan Gadolinium sebagai kontras

sangat sensitive untuk mendeteksi adanya intradural neoplasma. MRI dengan kontras juga dapat menentukan adanya aneurisma abdominal yang bisa menjadi penyebab emboli yang bisa menjadi salah satu etiologi CES.(emed) Salah satu kekurangan dari MRI adalah alat ini kontraindikasi pada pasien yang menggunakan alat bantu medis yang mengandung unsur logam seperti pacemaker, klip aneurisma, maupun alat medis lainnya.(alex)

CT dengan myelografi CT dengan myelografi sangat baik digunakan untuk visualisasi dari spinal kanal. Modalitas ini bersifat invasive, sehingga biasa digunakan apabila pasien memiliki kontraindikasi untuk MRI. CT Myelogram memiliki gambaran lebih baik dalam mengevaluasi struktur tulang (canalis spinalis) dibandingkan dengan MRI dan lebih baik dalam mengevaluasi medulla spinalis daripada plain myelography. (alex)

Ultrasonografi buli-buli Pemeriksaan USG buli-buli bertujuan untuk menentukan volume residu urin setelah miksi. Hal ini bermanfaar dalam diagnosis CES, walaupun efektivitasnya belum diteliti secara jelas. Secara teori lesi yang menyebabkan ggangguan fungsi miksi terjadi akibat adanya hiperrefleks dari detrusor dan disinergi dari spingter detrusor. Belum ada angka absolute yang menyatakan nilai normal dari volume residu. Namun penelitian pada orang normal, volume residu berjumlah kurang dari 30ml. Pasien dengan volume residu lebih dari 100ml patut dicurigai adanya retensi urin.(alex)

Pemeriksaan Elektrodiagnosis Seiring dengan perkembangan tekhnologi imaging, pemeriksaan elektrodiagnosis tidak dibutuhkan lagi sebagai pemeriksaan rutin dalam proses diagnosis gangguan spinal. Tapi pemeriksaan ini bisa membantu diagnosis penyakit yang diakibatkan oleh neurodeggeneratif ataupun gangguan neuromuscular yang menyerupai CES. Contohnya apabila pasien datang dengan gejala klinis yang jelas namun dari MRI

tidak ditemukan kelainan, pemeriksaan elektrodiagnosis perlu dilakukan. Pemeriksaan elektrodiagnosis yang bisa dilakukan antara lain: (radic stenosis) a. Electromyography Electromyography (EMG) digunakan untuk menilai fisiologi dari LMN. EMG tidak dapat mengevaluasi gangguan sensibilitas atau UMN. Apabila terdapat gangguan pada LMN, EMG akan menunjukkan pola tipikal tertentu. (radic stenosis) b. Nerve conduction velocities EMG hanya menilai efek dari saraf pada otot, tetapi tidak dapat menilai kecepatan konduksi dari saraf tertentu. Nerve conduction velocities adalah sebuah pemeriksaan yang dapat menentukan secara akurat waktu yang dibutuhkan impuls saraf untuk sampai ke lokasi kerjanya dan muncul dalam meter per detik. Pemeriksaan ini bbermanfaat untuk membedakan neuropati perifer atau radikulopati. (radic stenosis) c. Somatosensory-evoked potentials Somatosensory-evoked potentials dinilai pada bagian dorsal medulla spinalis dan digunakan untuk menilai komponen sensori dari nervus. Lesi pada nervus perifer akan mengakibatkan adanya perlambatan respon dari pemeriksaan ini.(radic stenosis)

Daftar pustaka (emed) Dawodu ST. Cauda Equina and Conus Medullaris Syndromes. 2009 (Diakses: 27 Juni 2011) Diunduh dari: URL: http://emedicine.medscape.com/article/1148690

(alex) Gitelmen A et al. Cauda Equina Syndrome : a Comprehensive Review. The American Journal of Orthopedics. 2008;37(11):556-562 (radic stenosis) Storm PB, Chou D, Tamargo RJ. Lumbar spinal stenosis, cauda equine syndrome, and multiple lumbosacral radiculopathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002; 13: 713-733