BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Nekrosis Avaskular (AVN), yang juga dikenal sebagai osteonekrosis, aseptik nekrosis
atau nekrosis tulang iskemik adalah penyakit yang dapat mempengaruhi beberapa tulang
sebagai akibat dari terputusnya/hilangnya suplai darah ke suatu bagian tulang, sehingga
menyebabkan kematian pada tulang tersebut. Iskemia menyebabkan kematian dan kolaps
pada jaringan tulang. Koenig adalah orang pertama yang menjelaskan kondisi ini, yang
disebutnya dissecans osteochondritis, pada tahun 1888. Pada tahun 1925, Haenish
menjelaskan kasus pertama yang melibatkan kaput femur. Pada tahun 1940, penyebab
nekrosis dianggap karena terdapat penyumbatan pada arteri. Pietrograndi menjelaskan kasus
pertama AVN kaput femur setelah penggunaan steroid pada tahun 1957.
Kaput femur adalah tempat yang paling sering mengalami AVN. Biasanya, pasien pada
dekade ketiga, keempat atau kelima rentan terkena AVN. Laki-laki lebih rentan terhadap
penyakit ini daripada wanita.
Pada stadium awal pasien tidak menunjukkan gejala, tetapi dengan berjalannya waktu,
AVN menyebabkan kerusakan pada sendi, sehingga memerlukan pembedahan, dan pada
tahap akhir penyakit ini memerlukan penggantian panggul total (THR). Pada penyakit ini,
diagnosis awal yang paling efektif adalah menggunakan MRI.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Avaskular nekrosis (AVN) merupakan suatu komplikasi yang terjadi dimana
hilangnya/terputusnya supply darah pada suatu bagian tulang sehingga menyebabkan
kematian tulang tersebut. Caput femoralis adalah bagian yang paling rentan untuk mengalami
nekrosis avaskular (AVN). Lokasi nekrosis biasanya langsung di bawah permukaan artikular
yang menahan berat tubuh dari tulang (yaitu anterolateral kepala femoralis).

2.2 Anatomi Femur

Femur adalah tulang terpanjang dan terberat dari tubuh. Femur terdiri dari bagian
proksimal, corpus dan distal. Bagian proksimal femur terdiri dari caput, collum/cervikal dan
2(dua) trochanter (major dan minor). Caput femur dilapisi oleh kartilago articular kecuali
bagian medial yang diganti dengan cekungan/fovea untuk tempat caput ligamentum. Collum
femur berbentuk trapezoidal. Diantara trochanter major dan minor terdapat linea
intertrochanterica. Bagian distal femur terbagi menjadi dua oleh lengkungan spiral menjadi
condylus medial dan lateral. Condilus femoral ini membentuk sendi dengan condilus tibia
dan disebut articulation genu.
Gambar 2.1. Os Femur Anterior view dan Posterior View
Gambar 2.2. Vaskularisasi Pada Femur
2.3 Etiologi
AVN paling sering terjadi pada usia dekade ketiga hingga keenam dan 4 kali
kemungkinannya lebih besar pada pria. Penyebab terjadinya AVN, antara lain :
- Traumatic (paling sering)
 Fracture caput dan collum femur
 Dislokasi panggul
 Terganggunya supply darah

- Atraumatic
 Penggunaan kortikosteroid dan penyalahgunaan alkohol berlebihan (paling sering)
 Idiopathic (contoh. Legg-Calve-Perthes)
 Sickle cell anemia, Gaucher’s disease, lupus, coagulapathies, hyperlipidemia,
transplantasi organ, Caisson’s disease + penyakit tiroid.

2.4 Patofisiologi
Tulang yang mengalami ischemia awalnya mengikuti oklusi arteri atau vena yang
memperdarahinya, caput femoris diperdarahi oleh A. circumflexa medial dan lateral cabang
dari A. femoralis profunda. Kosongnya lacuna osteocyte menandakan bahwa tulang telah
mati, akan tetapi secara radiologis gambaran mungkin saja normal bila susunan trabekular
masih intact. Revaskularisasi bisa terlihat pada pertemuan antara sumsum tulang mati dan
hidup. Sumsum tulang yang mati akan digantikan jaringan ikat kemudian menjadi kalsifikasi.
Jika daerah vaskular kecil dan tidak berdekatan dengan permukaan artikular, pasien mungkin
asimtomatik; penyembuhan dapat terjadi secara spontan, atau penyakit tersebut mungkin
tetap tidak terdeteksi atau ditemukan kebetulan selama hasil pemeriksaan untuk kondisi lain.
Namun, AVN bisa berkembang menjadi kerusakan mekanis yang lebih luas.

2.5 Klasifikasi
Ficat dan Arlet telah mengembangkan sistem staging menggunakan temuan radiografi,
yang terdiri dari empat tahap. Hungerford dan Lennox memodifikasi sistem staging tersebut,
dan menambahkan stadium 0.
 - Stadium 0 (preklinis dan preradiologi) - temuan negatif pada radiografi, tidak ada
gejala pada pasien. MRI menunjukkan tanda double-line.
- Stadium I (tahap preradiologi) - temuan normal pada radiografi dan temuan positif
pada MRI atau skintigrafi. Tahap 1 merupakan tahap awal resorptif. Temuan
radiografi (osteoporosis minimal dan/atau terlihat kabur pada trabekula tulang).
- Stadium II (tahap reparatif) terjadi sebelum perataan dari kaput femur. Hal ini dapat
berlangsung selama beberapa bulan atau tahun. Perubahan radiografi dan
demineralisasi tulang (manifestasi awal dari tahap reparatif, mempresentasikan
resorpsi tulang mati) dan sclerosis (muncul setelah demineralisasi, mempresentasikan
aposisi tulang baru pada trabekula yang mati). Demineralisasi muncul dalam bentuk
kista kecil dalam kaput femur. Sclerosis muncul sebagai peningkatan kepadatan,
biasanya pada superolateral kaput femur dan bisa difus, atau linier. Perubahan ini
sesuai dengan stadium IIA (Gambar 2.3). Stadium IIB (Gambar 2.4) adalah tahap
transisi yang ditandai dengan adanya crescent sign, terlihat lucent pada garis linear
subkortikal.
- Stadium III (kolaps dini kaput femur) adanya sekuestrasi dan depresi, tanpa
keterlibatan acetabular. Kaput femur tidak lagi berbentuk bulat dan berkontur lembut.
Kaput femur tampak rata dan kolaps. (Gambar 2.4)
- Stadium IV (penyakit degeneratif progresif) kolaps dan hancurnya kaput femur
diikuti dengan penyempitan ruang sendi, pembentukan kista subchondral dan osteofit,
sebagai tanda-tanda pasti dari penyakit sendi degeneratif.
Steinberg et al. memperluas sistem staging, dengan membagi lesi menjadi III stadium,
kaput femur dengan atau tanpa kolaps atau dengan panggul atau tanpa keterlibatan
acetabular. Selain itu, mereka juga mengukur jumlah keterlibatan kaput femur menjadi
ringan (<15%), sedang (15-30%) and berat (>30%), berdasarkan radiografi (Tabel 1).
Tabel 1. Klasifikasi Steinberg
 Gambar 2.3 Crescent Sign

Gambar 2.4 Ficat Arlet stadium IV dari nekrosis avaskular kaput femur
 Ohzono et al. memasukkan konsep lokasi lesi, dengan nilai prognostik. Pada lesi tipe 1,
terdapat garis yang memisahkan kaput femur normal dengan bagian yang sklerosis. Tipe 2
adalah kaput kolaps tanpa garis pemisah dan tipe 3 menunjukan adanya kista (Gambar 2.5).
Tipe 3 Sebuah lesi sentral, 3 B lesi terdapat pada sisi supero-lateral kaput femur. Tipe 1 A, 1
B, 2 dan 3 A memiliki prognosis yang lebih baik daripada tipe 1 C dan 3 B. Baru-baru ini,
sebuah klasifikasi baru yang diselesaikan oleh ARCO, yang menggabungkan dengan sistem
staging Arlet Ficat, modifikasi sistem staging dari Hungerford-Lennox, klasifikasi
(Steinberg) dan konsep prognosis berdasarkan lokasi (Ohzono) (Gambar 2.6).

- Stadium 0 - Hasil biopsi tulang yaitu dengan osteonekrosis, hasil tes lainnya normal
- Stadium I - Temuan positif pada scan tulang, MRI, atau keduanya
a. Keterlibatan <15% dari kaput femur (MRI)
b. Keterlibatan 15-30%
c. Keterlibatan > 30%
- Stadium II – Muncul bercak pada kaput femur, osteosclerosis, pembentukan kista, dan
osteopenia pada radiografi, tidak terdapat tanda-tanda kolaps kaput femur pada
radiografi atau CT, temuan positif pada scan tulang dan MRI, tidak ada perubahan pada
acetabulum
a. Keterlibatan <15% kaput femur (MRI)
b. Keterlibatan 15-30%
c. Keterlibatan > 30%
- Stadium III - Adanya lesi bentuk crescent sign diklasifikasikan berdasarkan penampilan
pada radiografi AP dan lateral
a. <15% crescent sign atau < 2 mm depresi kaput femur
b. 15-30% crescent sign atau 2-4 mm depresi kaput femur
c. >30% crescent sign atau > 4-mm depresi kaput femur
- Stadium IV - permukaan artikular rata, penyempitan ruang sendi, perubahan acetabulum
dengan bukti adanya osteosclerosis, pembentukan kista, dan osteofit marginal.
 Gambar 2.5 Klasifikasi prognostik Ohzono

Gambar 2.6 ARCO Klasifikasi Internasional Osteonekrosis

2.6 Diagnosis
Diagnosis AVN dapat ditegakkan selain dilihat secara klinis juga bisa didasarkan atas
penemuan radio imaging menggunakan Radiologi konvensional (X-Ray), CT, MR, dan
Kedokteran nuklir dengan Scintigraphy.
1. Riwayat Klinis
Nekrosis Avaskular pada tahap awal mungkin asimtomatik. Nyeri pada sendi
yang terkena, digambarkan sebagai nyeri yang berdenyut, dalam dan, intermiten.
Pasien dengan AVN kaput femur sering mengeluh paha atau pinggul terasa nyeri
yang menjalar ke bagian bokong, paha anteromedial, atau lutut. Rasa nyeri pada
 awalnya mungkin ringan tetapi semakin lama semakin memburuk dari waktu ke
waktu. Pada akhirnya, rasa sakit muncul pada saat istirahat, bahkan memburuk pada
malam hari, dan juga bisa terjadi kekakuan pada pagi hari.
2. Pemeriksaan Fisik
- Dalam tahap akhir penyakit ini, fungsi sendi memburuk dan diikiuti tanda-tanda
sebagai berikut:
 Cara berjalan pasien yang pincang, dan mungkin kehilangan berbagai
gerakan, baik aktif maupun pasif (seperti gerakan fleksi, abduksi, dan
rotasi internal) terutama setelah terjadi kolaps pada kaput femur.
 Nyeri tekan pada daerah yang terkena.
 Defisit neurolgi biasanya ditemukan.
 Trendelenburg sign biasanya positif.
 Sebuah bunyi “klik” dapat terdengar ketika pasien naik kursi atau setelah
melakukan gerkan rotasi eksternal pada pinggul.
- Pada penyakit lanjutan bisa menyebabkan deformitas sendi dan atrofi otot.
3. Gambaran Radiologi
a. Radiologi Konvensional
Pada stage 0 dan 1 biasanya tidak ditemukan kelainan pada foto radiografi.
Pada penyakit yang lebih lanjut, foto radiografi menunjukkan gambaran sklerosis
dan perubahan kepadatan tulang. Seiring dengan berkembangnya penyakit,
terlihat garis subchondral tampak radiolusen, atau kolaps pada kaput femur
Menggunakan film radiografi polos, sensitivitas untuk mendeteksi tahap
awal penyakit ini serendah 41%. Jadi bila pada foto polos ditemukan hasil normal
bukan berarti tidak ada proses AVN yang terjadi. Digunakan untuk penentuan
stadium, meskipun tidak mampu mendeteksi penyakit stadium 0 atau 1, film
radiografi polos mungkin dapat membantu dalam menilai ada tidaknya
demineralisasi caput femoral yang terkait perubahan degeneratif. Foto diambil
dengan posisi AP dan Lateral.
Dari hasil foto ditemukan gambaran :
- Perubahan yang mengenai caput femoris lebih besar daripada penyempitan
ruang sendi atau acetabular.
 - Radioluscent, sclerosis, gambaran tulang kolaps, ruang sendi menyempit, dan
di caput femoris terdapat gambaran khas bentuk bulan sabit yang radiolusen
- Gambaran subchondral yang kolaps menandakan stadium lanjut.

Tabel 2.2 Pembagian stadium AVN dilihat dari hasil foto berdasarkan Criteria FICAT :

Clinical Radiographic Morphologic

Stage
Findings Findings changes

0 None Normal Nekrosis histologis di

sumsum tulang

Necrosis
1 Nyeri, gerakan Normal
terbatas

Nyeri, gerakan Necrosis

2 Radiolusen, area kistik,
terbatas
dan sclerosis
Keluhan
Caput femur tampak Nekrosis dan
3 meningkat
rata, terdapat tanda
fraktur subkondral
bulan sabit sebagai-
bukti fraktur
subchondral

Nekrosis, artritis degenerative

4 Keluhan
Artritis degeneratif,
meningkat
kerusakan sendi
Gambar 2.7 Nekrosis avaskular caput femoralis. Tampak dari anteroposterior pelvis
menunjukkan bagian luar caput femmoralis kanan flat dari nekrosis avaskular (panah), dengan
penyempitan ruang sendi yang berdekatan, sklerosis juxta-artikular, dan osteofit yang mewakili
penyakit sendi degeneratif.

Gambar 2.8 Bagian anteroposterior pinggul kiri pada pasien dengan nekrosis avaskular
menunjukkan daerah sklerosis dan lusensi yang bergantian pada superior kaput femoral kiri
(panah), mewakili tahap reparatif (tahap 2) nekrosis avaskular. Daerah lucent mewakili situs
resorpsi dari sumsum tulang nekrotik dan trabekuler. Sklerosis mewakili aposisi tulang baru pada
trabekula mati.
Gambar 2.9 bagian anteroposterior panggul pada pasien dengan nekrosis avaskular bilateral
kaput femoralis. Flat ringan pada bagian superior kaput femoralis kanan (panah terbuka)
menunjukkan penyakit stadium 3. Kaput femoral kiri memiliki kontur normal, menunjukkan
penyakit stadium 2. Panah hitam menunjukkan margin zona reparatif, mewakili pembentukan
tulang baru pada trabekula mati. Ketika nekrosis avaskular bilateral, biasanya terjadi di setiap
pinggul pada waktu yang berbeda, dan pementasan penyakit di setiap pinggul dapat, dan
seringkali, pada tahap yang berbeda.

Gambar 2.10 bagian lateral sendi pada pasien dengan nekrosis avaskular menunjukkan tanda
bulan sabit, menunjukkan fraktur subkondral. Intervensi terapeutik lebih kecil untuk
menghentikan perkembangan penyakit setelah tanda ini muncul. bagian lateral sendi lebih baik
daripada proyeksi anteroposterior (AP) untuk menunjukkan tanda ini, karena margin anterior dan
posterior acetabulum pada proyeksi AP ditumpangkan di atas bagian superior dari kaput femoral,
lokasi biasa dari tanda. (stage.III)

Gambar 2.11 Temuan foto polos pada pasien dengan nekrosis avaskular bilateral kaput femoralis
yang menjalani dekompresi inti bilateral dan okulasi tulang. Meskipun pengobatan, foto polos
anteroposterior panggul yang diperoleh 6 bulan kemudian menunjukkan flat lebih lanjut dari
kepala femoralis kanan (panah hitam). Perhatikan peningkatan progresif dalam ukuran lucency
dalam kepala femoralis kanan, yang mengakibatkan melemahnya kepala femoralis. Lucency ini
merupakan pengangkatan tulang mati. Setelah fraktur kepala femoralis terjadi, upaya operasi
untuk menstabilkan tulang paha biasanya gagal. Penyakit biasanya berkembang dengan cepat,
membutuhkan penggantian sendi total .

Gambar 2.12 bagian anteroposterior pinggul kiri pada pasien dengan nekrosis avaskular yang
diperoleh 6 bulan setelah presentasi menunjukkan bahwa pasien telah mengalami dekompresi
inti tetapi telah mengalami flat ringan pada kaput femur, yang menunjukkan perkembangan
penyakit meskipun telah diobati.

4. CT scan
CT scan digunakan untuk menentukan tingkat kerusakan dari tulang, tetapi tidak
sesensitif seperti MRI dalam stage 0 dan 1. CT sangat baik digunakan untuk
mendeteksi runtuhnya kaput femur, dan penyakit degeneratif pada sendi.
- Resolusinya memungkinkan menganalisis fitur morfologi.
- Kepekaan CT scan dalam mendeteksi nekrosis avaskular awal (AVN) adalah
55%, yang mirip dengan sensitivitas obat pencitraan nuklir planar.
- Lebih akurat dari radiologi konvensional untuk staging (terutama stage 2 dan
lebih tinggi), kurang untuk stage 0 -1 dan kurang sensitive dibanding MRI.
- Tanda pertama yang menunjukkan adanya AVN pada CT scan adalah gambaran
osteoporosis, kemudian terlihat tanda bintang yang terdistorsi dan menggumpal.
Penggumpalan tersebut terlihat sebagai spot atau bentuk beragam yang hyperdens
serta adanya sclerosis.

(Normal)

Penebalan trabekula tulang terjadi di tengah caput femur secara fisiologis

dan muncul mirip seperti tanda bintang. Konfigurasi ini berkaitan dengan
tekanan berat tubuh. Cabang sklerotik dari gambaran bintang tersebut meluas
ke permukaan atas caput femoralis. Sebuah garis padat, memanjang dari
lateral ke medial femur pada pertengahan caput femoralis, menunjukkan
penyatuan epiphysis. –Axial-
 Pemindaian tomografi komputer aksial pada pasien dengan nekrosis
avaskular. Gambar ini menunjukkan penyempitan ruang sendi, sklerosis juxta-
artikular, dan pembentukan osteofit (penyakit sendi degeneratif) di sekitar
aspek anteromedial dan posterolateral pinggul kanan.

Pemindaian tomografi terkomputasi aksial dari seorang pasien dengan nekrosis

avaskular dari kepala femur menunjukkan penggumpalan dan distorsi trabekula
sentral yang mewakili tanda asterisk (panah) dan daerah kepadatan rendah yang
berdekatan (panah) yang mewakili zona reparatif.
5. MRI
- MRI adalah alat yang sangat sensitif untuk mendiagnosis AVN, dan merupakan
gold standar untuk evaluasi diagnosis noninvasive. MRI memiliki beberapa
keunggulan, seperti:
 MRI akurat untuk menentukan ukuran lesi.
 Mendeteksi lesi yang asimptomatik, yang tidak terdeteksi pada foto polos.
 Percitraan multiplanar dan jaringan lunak.
 Hal ini dapat menunjukkan respon dari kepala femoral terhadap pengobatan.
- Single-photon emission computed tomography (SPECT) digunakan sebagai
alternatif , ketika MRI tidak dapat dilakukan atau bila hasil MRI tak tentu. SPECT
sulit digunakan karena memerlukan jangka waktu yang lama.
a. T1W1
- Hypointense garis pinggir perifer menguraikan daerah pusat sumsum tulang =
reaktif pertemuan antara zona nekrotik + reparatif.
- ± Hypointense edema sumsum tulang caput dan collum femur
 - Potongan Sagittal untuk menilai morfologi caput femoris (tambahan untuk
pencitraan rutin dengan gambar coronal + aksial)
- ± Hypointense efusi sendi
- Infark subchondral berbentuk wedged-shaped
b. T2W1
- Double line ditandai 80% (hyperintense pada garis dalam ke perifer yang
hypointense)
- Hypointese perifer lebih sulit untuk divisualisasikan pada FS PD atau FSE T2
gambar
- Hypointense perifer = pertemuan jaringan reparatif dengan daerah nekrotik
- ± Hyperintense caput femoris + hyperintense edem collum femoris+ efusi
- Staging Ficat + Arlet
 Tahap 1: trabekula normal untuk menandatangani garis parotic ± ganda
 Tahap 2: Sclerosis dari trabekula
 Tahap 3: Hilangnya bentuk bola kepala femur
 Tahap 4: Collapse kepala femur, perusakan artikularis + penyempitan ruang
sendi
c. T1 C +
- Penurunan kontras dengan gadolinium di AVN awal
- Nonviable trabekula + sumsum = tanpa kontras
- Peningkatan warna kontras sesuai dengan zona reparatif garis hypointense

Temuan gambaran MR AVN pinggul dapat diklasifikasikan menurut sistem yang diusulkan
oleh Mitchell:-

 Class A lesion:
Karakteristik intensitas sinyal dianalogikan dengan lemak yaitu intensitas sinyal
tinggi pada gambar T1 dan intensitas sinyal menengah pada gambar T2.
 Gambar resonansi magnetik koroner T1 (MRI) pelvis pada pasien dengan
nekrosis avaskular kepala femoralis menunjukkan peningkatan sinyal dalam aspek
superior kepala femoralis, mewakili lemak. Ini adalah pinggul kelas 1 MRI. Pasien-
pasien ini mungkin memiliki lebih dari satu jenis sinyal dalam area avaskular
abnormal. Dalam situasi ini, sinyal yang paling dominan digunakan untuk klasifikasi
MRI.

 Class B lesion
Karakteristik intensitas sinyal yang mirip dengan darah, yang memiliki intensitas
sinyal tinggi pada gambar T1- dan T2.

Gambar resonansi magnetik koronal T1-pelvis pada pasien dengan nekrosis avaskular
bilateral dari kepala femoral menunjukkan penurunan sinyal dalam kepala femoral kanan,
mewakili cairan, dan peningkatan sinyal dalam kepala femoral kiri, mewakili darah.
Perbedaan intensitas sinyal antara kepala femoralis pada pasien dengan nekrosis
avaskular bilateral adalah umum dan mencerminkan fakta bahwa, meskipun rentan
terhadap penyakit bilateral, onset pada setiap pinggul terjadi secara terpisah dan
berkembang pada tingkat yang berbeda.
 Gambar resonansi magnetik T2 berbobot koral pada panggul pada pasien dengan
nekrosis avaskular bilateral kepala femoralis menunjukkan penurunan sinyal dalam
kepala femoralis kanan, mewakili cairan, dan peningkatan sinyal dalam kepala femoralis
kiri, mewakili darah. Pinggul kanan memiliki lesi kelas C, dan pinggul kiri memiliki lesi
kelas B.

 Class C lesion:
Sifat intensitas sinyal yang mirip dengan fluida yaitu, intensitas sinyal rendah pada
gambar T1 dan intensitas sinyal tinggi pada gambar T2.

Coronal T1-weighted magnetic resonance image (MRI) pada pasien dengan nekrosis
avaskular menunjukkan penurunan sinyal di dalam kepala femur (panah), mewakili
edema. Ini adalah lesi kelas C MRI. Abnormalitas subkondral juga dapat
mengindikasikan fraktur. Pemindaian computed tomography computed multiplanar akan
sangat membantu untuk penyelidikan lebih lanjut.
Gambar resonansi magnetik jenuh lemak T2 jenuh koroner pada pasien dengan nekrosis
avaskular menunjukkan peningkatan sinyal di dalam kepala dan leher femur (panah), mewakili
edema. Pemulihan inversi tau pendek (STIR) dan pencitraan jenuh lemak sangat baik untuk
menunjukkan temuan ini.

 Class D lesion:
Sinyal mirip dengan jaringan fibrosa, yang memiliki intensitas sinyal rendah pada
gambar T1- dan T2.
*) Intensitas sinyal Kelas A cenderung mencerminkan penyakit awal, dan intensitas
sinyal kelas D cenderung mencerminkan penyakit lanjut.

a. b.

Nekrosis avaskular pada panggul kiri

a. sagital, gambar SE tertimbang T1
 b. Gambar koral, berbobot T2

Pada gambaran T1-weighted daerah nekrotik memiliki signal intensitas yang sama
dengan gambaran sumsum tulang normal. Pada segmen anterosuperior daerah nekrotik dibatasi
oleh garis berintensitas rendah. Pada gambaran T2-weighted tanda “double line” yang
diperhatikan sebagai tanda patognomonik avascular necrosis caput femoris terlihat.

a. b.

Avascular necrosis pada kedua caput femoris

a. Coronal T1-weighted SE image

b. Sagittal T1-weighted SE image pada panggul kanan

Necrosis yang meluas dengan perubahan intensitas terlihat pada sebelah kanan dengan
perluasan ke caput dan collum femoris serta daerah intertrochanterica. Pada bagian kiri, hanya
area necrosis kecil yang terlihat di segmen atas caput femoris yang dibatasi garis intensitas
rendah. Potongan sagittal panggul kanan -menunjukan perluasan area caput femoris, dengan 2
tanda zone necrosis anterosuperior dan dorsal.

2.7 Diagnosis Banding

- Transient Osteoporosis of HIP (TOH)
 Osteoporosis pada caput dan collum femoris
  Proses penyembuhan berlangung lebih dari 10-12 bulan
  Acetabulum dan sendi femoralis ikut terlibat
- Degenerative Arthrosis
 Degenerasi kartilago artikular
 Acetabulum trekena pertama kali
- Fracture
 Insufisiensi subchondral menyerupai gambaran AVN yang mengenai subchondral
 Fracture tekanan caput dan collum femoralis.
- Metastatatic Disease
 Hypointense hingga hyperintense lesi tidak berada di tengah subchondral caput femoral
 Kerusakan besar trabecular dapat dikonfirmasikan dengan CT
- Infection
 Hyperintense pada kedua sisi sendi
 Adjacent soft tissue hyperintense edema  fluid
 Joint synovitis prominent
- Osseous Contusion
 Edema subchondral yang terlokalisasi tanpa fraktur segment.

2.8 Terapi

Tujuan dari pengobatan adalah untuk menjaga sendi dari kerusakan. Ada beberapa pilihan yang
dapat dipilih untuk menentukan pengobatan yang paling tepat, kita harus mempertimbangkan
usia pasien, stadium penyakit, lokasi dan banyaknya tulang yang terkena dampak dan penyebab
avaskular nekrosis (kecuali penggunaan kortikosteroid atau alkohol dihentikan).
Ada metode konservatif dan bedah untuk mengobati penyakit ini. Pengobatan konservatif
telah digunakan secara tunggal atau kombinasi, tetapi jarang memberikan perbaikan.
Kebanyakan pasien akhirnya akan memerlukan pembedahan baik untuk menunda, atau untuk
memperbaiki sendi permanen.

Pengobatan konservatif
- Terapi statin, bifosfonat atau obat anti-inflamasi mungkin dapat membantu.
 - Dalam beberapa kasus awal, mengurangi membawa beban berat, membatasi kegiatan
atau menggunakan crutches dapat memperlambat kerusakan yang disebabkan oleh
nekrosis avascular. Namun, pasien ini memiliki resiko 85% terjadi kolaps dari kaput
femur.
- Latihan berbagai gerakan sangat membantu untuk menjaga fungsi dari sendi.
- Stimulasi listrik dianggap dapat menginduksi pertumbuhan dari tulang.

Pengobatan bedah
- Dekompresi inti (core decompression) dapat dicapai dengan menghilangkan lapisan
dalam tulang. Hal ini dapat meningkatkan proses pembentukan pembuluh darah baru,
sehingga dapat meningkatkan aliran darah ke tulang. Dekompresi inti ini diindikasikan
pada orang dengan nekrosis avascular stadium awal, sebelum terjadi kolaps kaput femur
dan ketika < 30% keterlibatan kaput femur. Dekompresi inti juga efektif untuk
menghilangkan rasa nyeri dan membantu menunda kebutuhan untuk artroplasti.
- Bone grafting menggunakan tulang yang sehat dari salah satu bagian tulang dari pasien
dan mentransplantasikan ke daerah yang sakit. Bone grafting dapat dikombinasikan
dengan core decompression, bekerja bersama untuk menghentikan siklus iskemia. Hal ini
diindikasikan pada nekrosis avaskuler stadium awal, apabila proses ini berhasil, hal itu
dapat menjamin kelangsungan hidup dari kaput femur.
- Osteotomi adalah prosedur dimana tulang dibentuk kembali untuk mengurangi stres pada
daerah yang terkena. Hal ini membutuhkan waktu pemulihan yang lebih lama dan
membatasi kegiatan selama 3 sampai 12 bulan setelah operasi. Prosedur ini efektif untuk
pasien dengan nekrosis avascular lanjutan.
- Artroplasti. Penggantian sendi total adalah pilihan pengobatan untuk avascular nekrosis
stadium akhir atau bila sendi hancur. Artroplasti panggul total, memberikan hasil yang
sangat baik, dengan mengurangi nyeri dalam jangka panjang dan memungkinkan
mobilisasi dini. Namun beberapa penulis telah mengamati bahwa terdapat kegagalan dari
penggantian pinggul total, hal ini dimungkinkan karena terdapat remodeling tulang yang
abnormal, dan penurunan prostesis karena kualitas tulang femur proksimal yang buruk.
 Gambar Bilateral AVN femoral head - post-operative cemented THR

2.9 Prognosis
 Bergantung pada lokasi, kondisi, seta lokasinya.
 Lebih dari 50% penderita harus melakukan pembedahan setelah 3 tahun didiagnosis.

Prognosis buruk :

 Usia lebih dari 50 tahun

 Stadium lanjut (stage 3 atau lebih) pada saat didiagnosis
 Necrosis melebihi 1/3 daerah caput femoris yang Nampak pada MRI
 Daerah lateralcaput femoris juga terkena (lebih bahaya disbanding lesi medial)
 Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi (corticosteroid-induced AVN)

BAB III
 PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Nekrosis Avaskular (AVN) merupakan penyakit yang dapat mempengaruhi beberapa tulang
sebagai akibat dari terputusnya/hilangnya suplai darah ke suatu bagian tulang, sehingga
menyebabkan kematian pada tulang tersebut. Terdapat berbagai kondisi yang dicurigai sebagai
pemicu penyakit ini. Tipe nekrosis avaskular biasanya primer, atau tidak diketahui
penyebabnya/idiopatik. Bentuk-bentuk lain dari penyakit ini penyebabnya adalah sekunder.
Nekrosis Avaskular pada tahap awal mungkin asimtomatik. Nyeri pada sendi yang terkena,
digambarkan sebagai nyeri yang berdenyut, dalam dan, intermiten. Pasien dengan AVN kaput
femur sering mengeluh paha atau pinggul terasa nyeri yang menjalar ke bagian bokong, paha
anteromedial, atau lutut. Rasa nyeri pada awalnya mungkin ringan tetapi semakin lama semakin
memburuk dari waktu ke waktu. Pada akhirnya, rasa sakit muncul pada saat istirahat, bahkan
memburuk pada malam hari, dan juga bisa terjadi kekakuan pada pagi hari. Untuk mendiagnosa
nekrosis avaskular kaput femur perlu dilihat dari riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan radiologi seperti CT-Sacan, MRI, Single-photon emission computed tomography
(SPECT). Pengobatan untuk nekrosis avaskular kaput femur bisa berupa pengobatan konservatif
dan pembedahan, pembedahan dilakukan apabila terjadi kegagalan pada pengobatan konservatif.
Pengobatan pada stadium awal nekrosis avaskular kaput femur ini bisa menggunakan
dekompresi inti (core decompression), bone grafting, Osteotomi. Namun pada stadium akhir
pengobatan yang paling baik yaitu dengan penggantian panggul total (THR).

DAFTAR PUSTAKA
1. Schoenstadt A – Avascular Necrosis, available at http://
bones.emedtv.com/avascularnecrosis/ avascular-necrosis.html, last updated/reviewed:
November 05, 2008.

2. Aiello MR – Avascular Necrosis of the Femoral Head, available at

http://emedicine.medscape.com/article/386808, updated: Aug 1, 2008.

3. Aldridge JM 3rd, Urbaniak JR – Avascular necrosis of the femoral head: etiology,

pathophysiology, classification, and current treatment guidelines. Am J Orthop Jul 2004;
33(7):327-332.

4. Assouline-Dayan Y, Chang C, Greenspan A, et al – Pathogenesis and natural history of

osteonecrosis. Semin Arthritis Rheum Oct 2002; 32(2):94-124.

5. Dudkiewicz I, Covo A, Salai M, et.al –Total hip arthroplasty after avascular necrosis of
the femoral head: does etiology affect the results?. Arch Orthop Trauma Surg Mar 2004;
124(2):82-85.

6. Lai KA, Shen WJ, Yang CY, et al – The use of alendronate to prevent early collapse of
the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical
study. J Bone Joint Surg Am Oct 2005; 87(10):2155-2159.

7. Jeanne K, Tofferi JK, Gilliland W – Avascular Necrosis, available at

http://emedicine.medscape.com/article/333364, updated: Oct 24, 2008.

8. Marti-Carvajal A, Dunlop R, Agreda-Perez L – Treatment for avascular necrosis of bone

in people with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev Oct 18 2004.

9. Kerachian MA, Harvey EJ, Cournoyer D, et al – Avascular necrosis of the femoral head:
vascular hypotheses. Endothelium Jul-Aug 2006; 13(4):237-244.
10. Sarikaya I, Sarikaya A, Holder LE – The role of single photon emission computed
tomography in bone imaging. Semin Nucl Med Jan 2001; 31(1):3-16.