DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS: PENILAIAN VISUAL SECARA KONVENSIONAL VERSUS RADIOGRAFI DIGITAL

ABSTRAK Di banyak Departemen Radiologi, radiografi konvensional telah digantikan oleh radiografi digital. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis deteksi visual osteopenia/osteoporosis dengan radiograf digital maupun konvensional. Sebanyak 286 Pasien secara retrospektif kami evaluasi radiograph tulang belakang lumbal di dua alat radiograf yang berbeda. 188 pasien menggunakan cara konvensional dan 158 pasien dengan digital radiograph. Pasien dengan riwayat fraktur patah tulang belakang dieksklusikan. Empat ahli Radiologi musculoskeletal yang berpengalaman diikutsertakan dalam penelitian ini dan di blind terhadap nilainilai DXA dan untuk usia pasien dinilai secara independen dari masing-masing Apakah kepadatan tulang lumbal adalah normal atau terdapat penurunan. Hasil

absorptiometry dual X-ray digunakan sebagai standar referensi. Nilai batas untuk diagnosis osteopenia adalah T-Skor < -1 SD berdasarkan klasifikasi osteoporosis menurut WHO. Nilai Sensitivitas/spesifitas adalah 86% / 36% untuk radiograf

konvensional dan 72% / 47% untuk radiografi digital. Akurasi secara keseluruhan diagnostik adalah 68% untuk konvensional dan 64% untuk digital radiograph. 80% pasien dengan osteopenia dan 96% pasien dengan osteoporosis dinilai sebagai benar positif pada radiograph konvensional dan 65% (osteopenia) dan 82% (osteoporosis) pada digital radiograph. Persetujuan antar pengamat nampak lebih rendah untuk digital (35%) daripada radiograph konvensional (73%). Namun, perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Tidak ada perbedaan yang besar dalam akurasi diagnostik dalam penilaian osteopenia/osteoporosis menggunakan radiograph digital maupun konvensional. Namun, varians interobserver yang tinggi pada digital radiograph menunjukkan bahwa terdapat problematika dalam penilaian visual osteoporosis/osteopenia, yang mungkin karena pengolahan gambar dan postpengolahan algoritma yang memanipulasi aspek visual darikepadatan tulang..

Kata

kunci

detection

rate,

akurasi

diagnosis,

radiografi

digital/konvensional. DXA, osteopenia, osteoporosis

PENDAHULUAN Osteoporosis adalah salah satu penyakit yang paling umum dari tulang, terutama pada wanita lansia. Karena angka harapan hidup yang lebih tinggi, insiden osteoporosis bahkan meningkat dalam beberapa dekade terakhir [1]. Pada tahun 1993 osteoporosis didefinisikan sebagai penyakit sistemik tulang yang ditandai dengan kepadatan mineral tulang yang rendah dan hilangnya mikro struktur tulang, dengan peningkatan risiko fraktur [2]. Karena patah tulang osteoporosis menyebabkan morbiditas yang signifikan, kematian, dan biaya terhadapt sistem kesehatan masyarakat [3, 4], Deteksi dini osteoporosis sangat penting karena strategi terapi yang efektif tersedia untuk mencegahfraktur vertebral. Radiograf sering dijakdikan modalitas pertama yang mendeteksi kecurigaan osteoporosis dan memulai penegakan diagnosis lebih lanjut. Berbagai tanda-tanda khas pada radiogram mengindikasikan osteoporosis. Hal tersebut termasuk

peningkatan radiotranslusen tulang karena penurunan massa tulang. Tulang menjadi tipis dan korteks vertebra menjadi tertekan, yang digambarkan sebagai empty box sign dan vertebra menunjukkan endplates yang relatif jelas. Bagian tulang yang lunak mungkin mengakibatkanfraktur yang spontan,dimana tulang belakang terlihat sebagai gambaran codfish atau vertebra berbentuk baji [5, 6]). Dual X-ray absorptiometry (DXA) [7] adalah metode yang ditetapkan dan sering dilakukan ketika dicuragai timbulnya osteopenia/osteoporosis pada hasil radiograf yang memungkinkan untuk menegakkan diagnosis dan kuantifikasi osteoporosis [3, 8]. Dengan DXA, kepadatan mineral corpus vertebra dan femur proksimal diukur sebagai mana kedua tulang tersebut memiliki resiko tertinggi untuk terjadinya fraktur [9, 10]. Berdasarkan klasifikasi WHO 1994, nilai T yang mewakili standar deviasi rata-rata puncak massa tulang yang dibandingkan terhadap sampel pasien berusia muda digunakan untuk diagnosis dan klasifikasi tingkat keparahan

hilangnya substansi tulang: standar deviasi (SD) antara -1 sampai -2.5 didefinisikan sebagai osteopenia, sedangkan SD < -2.5 didefinisikan sebagai osteoporosis. Di banyak Departemen Radiologi radiografi digital telah menggantikan radiography konvensional dalam beberapa tahun terakhir. Keuntungan dari radiografi digital termasuk transfer gambar digital dan pengarsipan, postprocessing dan pengurangan dosis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi tingkat deteksi visual kehilangan mineral tulang dari digital radiograph dibandingkan dengan radiograph konvensional.

PASIEN DAN METODE Sebanyak 500 pasien diperiksa dari tahun 1999 hingga 2003 retrospektif. Diagnostik dilakukan menggunakan teknik film/layar konvensional sampai Agustus 2001; Sejak itu, radiografi digital telah diperkenalkan. 286 pasien dimasukkan dalam penelitian retrospektif. 158 pasien ini (132 perempuan pasien dengan usia rata-rata tahun 54.5, 25 pasien laki-laki dengan usia rata-rata tahun 54.2; usia rata-rata dari semua pasien 54 tahun, range 21-80 tahun) telah dilakukan radiograph digital, 128 pasien (95 perempuan pasien dengan usia rata-rata tahun 55.3, 33 pasien laki-laki dengan usia rata-rata tahun 48.3; usia rata-rata dari semua pasien 51 tahun dengan range usia 18-80 tahun,) dilakukan radiograph konvensional lumbal vertebra diambil dengan dua alat. Pasien diinklusikan pada penelitian ketika pengukuran DXA dan radiograph berkualitas tinggi yang diambil dalam dua pesawat dalam waktu 8 minggu sebelum atau setelah pengukuran DXA tersedia. Alasan untuk akuisisi radiograph dan DXApengukuran lumbalis tulang belakang adalah terutama pengecualian klinisyang dicurigai osteoporosis Kriteria ekslusin adalah terdapat fraktur tulang belakang untuk menghindari tanda osteoporosis indirek. Pasien dengan osteochondrosis/sklerosis dan aorta sclerosis juga dikeluarkan untuk mencegah nilai positif palsu DXA. Selain itu, pasien dengan gangguan endokrin, neoplasia, penyakit sistemik lain dan terapi steroid atau

obat bisphosphonate diekslusikan sejak gangguan tersebut muncul dan kondisi yang mengakibatkan perubahan kepadatandan struktur tulang. Semua Radiograph digital diperoleh dengan teknologi penyimpanan fosfor pada AGFA ADC Compact system (eksposur otomatis, anterior-posterior radiographs 75 kV, lateral radiograph 90 kV) dan dilihat pada Siemens Magic View workstation. Pembaca diizinkan untuk menggunakan postprocessing dengan pilihan-pilihan seperti windowing dan zooming. Radiograph konvensional dilakukan pada Philips Diagnost H (film/layar teknik, eksposur otomatis, anterior-posterior radiograph 75 kV, lateral radiograph 90 kV) dan hasilnya dilihat pada film (gambar format 20/30 cm). Nilai DXA (Hologic QDR 1000) tulang belakang lumbal (vertebra lumbalis 1 sampai 4) digunakan sebagai standar referensi untuk diagnosis osteopenia / osteoporosis. Berdasarkan klasifikasi WHO osteopenia dan osteoporosis, pasien diklasifikasikan ke dalam tiga kategori: pasien dengan kepadatan mineral tulang normal (T-Skor >- 1 SD), osteopenia (T-Skor <-1 SD dan >- 2.5) dan osteoporosis (T-Skor <- 2.5 SD). Dalam kelompok pasien dengan radiograph digital DXA menunjukkan BMD yang normal di 49 pasien (31%), BMD osteopenic di 60 pasien (38%) dan BMD osteoporosis pada 49 pasien (31%). Dalam kelompok pasien dengan radiograph konvensional DXA menunjukkan BMD normal pada 46 pasien (naik 35,9%), BMD osteopenic pada 56 pasien (43.8%) dan BMD osteoporosis pada 26 pasien (20,3%) 158 gambar digital dan 128 gambar konvensional disajikan secara terpisah untuk empat ahli Radiologi muskuloskeletal berpengalaman dalam membaca per sesi subseries 40-50 gambar. Data individu pasien difilter ulang untuk menghindari bias pembaca. Untuk gambar konvensional dan digital anterior-posterior dan lateral masing-masing dianalisis. Masing-masing pembaca menentukan apakah pasien memiliki kepadatan mineral tulang normal atau menurun sesuai dengan kriteria yang biasa untuk osteopenia/osteoporosis (meningkat radiolucency tulang, rarefikasi tulang kanselus dan endplates vertebral) Untuk analisis statistik sensitivitas, spesifisitas dan nilai-nilai predikti positif dan negatiftelah ditentukan sebelumnya. Nilairata-rata dihitung dan varians

intraobserver ditentukan. Skor individu diberikan untuk setiap pasien, mulai dari 0 (diagnosis benar tidak diberikan oleh salah satu pembaca empat) hingga 4 poin (semua empat pembaca mendiagnosis radiogram dengan benar). Nilai rata-rata nilai konvensional dan digital masing-masing telah dihitung. Untuk menganalisis Apakah terdapat perbedaan antara radiograf konvensional dan digital, nilai dibandingkan dengan exact median test untuk dua sampel. Tingkat signifikansinya 0,05.

HASIL Secara keseluruhan akurasi diagnostik (hasil benar positif dan benar negatif) adalah 64% untuk digital dan 68% untuk radiograph konvensional. Sensitivitas (benar positif) untuk kepadatan mineral patologis (T-nilai 1 SD) mengakibatkan 86% untuk konvensional versus 72% untuk tahun 1816 digital radiograph (rajah 1 dan 2). Kekhususan (benar negatif) pada 36% konvensional dan 47% untuk digital radiograph (rajah 1 dan 3). Hasil negatif palsu ditemukan di 14% pada konvensional dan pada 28% pada digital radiograph (gambar 4) dan jawaban positif palsu diberi 53% digital dan 63% di radiograph konvensional (GB. 5) Dalam kelompok pasien dengan osteopenia (DXA <-1 SD dan <- 2.5 SD) sensitivitas (benar temuan positif) adalah 80% untuk konvensional versus 65% untuk digital radiograph. Kekhususan (benar temuan negatif) pada 36% konvensional dan 47% untuk digital X-Ray (gambar 6). Dalam kelompok pasien dengan osteoporosis (DXA <-2.5 SD) kepekaan yang 96% untuk sinar-x konvensional versus 82% untuk digital radiograph.

Kekhususan adalah 36% konvensional dan 47% untuk digital radiograph (gambar 7). Dalam Tables1 dan 2, hasil pembacaan dari konvensional dan digital gambar dari semua empat pembaca dan sesuai positif dan negatif prediktif nilai (ppv dan npv) serta nilai yang akan ditampilkan. Dengan meningkatnya kerugian mineral seperti yang dinilai oleh DXA, peningkatan jumlah pasien dengan benar didiagnosis sebagai benar positif (gambar 8). Ada lebih benar diagnosis positif untuk radiograph konvensional bila dibandingkan dengan radiograph digital. Namun, kekhususan adalah rendah pada

konvensional daripada pada digital radiograph. Evaluasi positif palsu terjadi dengan semua T-nilai. Delapan belas persen dari digital radiograph dengan T-Skor -3 SD dan 6% konvensional gambar dengan T-Skor di bawah 3 SD dinilai sebagai normal. Interobserver perjanjian antara semua pembaca empat, independen apakah diagnosis adalah benar adalah 73% untuk sinar-x konvensional dan 35% untuk foto digital. Interobserver perjanjian dalam kombinasi dengan diagnosa yang benar adalah 51% konvensional dan 26% untuk foto digital. Mean skor untuk radiographs konvensional mengakibatkan 2.55 poin, sementara mean skor untuk radiograms digital adalah 2.45 poin. Perbedaan antara nilai untuk konvensional dan radiographs digital yang diundang itu tidak signifikan statistik ( p = 0.1285, median yang tepat menguji untuk dua sampel ).

PEMBAHASAN Deteksi osteopenia / osteoporosis pada radiograms tulang belakang atau dada penting untuk mengurangi morbiditas, kematian dan biaya karena patah tulang terapi yang efektif, terutama Bifosfonat, tersedia secara luas. Dalam literatur, beberapa penelitian mengenai deteksi patah tulang belakang karena osteopenia/osteoporosis pada X-Ray telah diterbitkan. Genant et al. menunjukkan bahwa tingkat deteksi visual patah tulang belakang dapat ditingkatkan dengan morphometric pengukuran tinggi vertebralis [13]. Pada tahun 1981 Kovarik dibandingkan semiquantitive berbagai metode untuk diagnosis osteoporosis dan berkorelasi hasil dengan Densitometri penyerapan foton, yang tidak lagi digunakan untuk kuantifikasi kepadatan tulang [14]. Hanya satu studi ditujukan tingkat deteksi visual osteopenia/osteoporosis tulang belakang pada dada lateral radiograph. Analisis multi-reader dengan sembilan pembaca dilakukan dan dibandingkan dengan hasil pengukuran DXA tulang belakang lumbal [15]. Seperti yang belum, studi tentang tingkat deteksi visual

osteopenia/osteoporosis digital dibandingkan dengan radiograph konvensional tidak telah dilakukan. Dalam studi kami pada pasien 286, akurasi diagnostik (yaitu, benar positif dan benar temuan negatif) adalah 68% konvensional dan 64% untuk digital

radiograph tanpa perbedaan yang signifikan antara radiografi digital maupun konvensional. Demikian pula, dalam studi dari Jergas et al., akurasi diagnostik antara 68 dan 76% ditemukan [4]. Namun, sangat sulit untuk membandingkan hasil ini karena Jergas et al. didefinisikan osteopenia dengan T-Skor di bawah - 2 SD berbeda dengan penelitian kami di mana kami menggunakan kriteria WHO direvisi 1994 (osteopenia: T-Skor di bawah -1 SD). Selain itu, Jergas et al. digunakan sinar-x dada yang dilakukan dengan 120 kV dan karena itu tidak sesuai untuk evaluasi struktur tulang sebagai tulang belakang radiograms dilakukan dengan 75-90 kV. Kekhususan adalah rendah baik untuk konvensional (36%) dan digital radiograph (47%). Namun, pembaca dicapai hasil yang lebih baik untuk sensitivitas dari kekhususan, dengan kepekaan 86% untuk konvensional versus 72% untuk digital radiograph. Hasil mungkin bias oleh fakta bahwa pembaca menyadari mengambil bagian dalam studi pada penilaian osteoporosis, yang mungkin telah menyebabkan overdiagnosis osteopenia dan osteoporosis. Dengan meningkatnya kepadatan mineral tulang, namun, evaluasi positif palsu menurun seperti yang diharapkan. Ketika membandingkan konvensional dan digital radiograph, gambar konvensional memiliki lebih tinggi sensitivitas dan spesifisitas lebih rendah daripada gambar digital, dengan lebih truepositive temuan dan Skor berarti sedikit lebih baik dalam kelompok gambar konvensional. Kami menganggap bahwa hilangnya mineralisasi konten lebih terlihat pada konvensional daripada pada gambar digital, karena radiograph konvensional memiliki kontras mutlak yang didefinisikan, sedangkan gambar digital secara individual post-processed untuk mengoptimalkan kontras gambar. Ini dynamic range yang lebar dari radiografi digital dengan decoupling objek kerapatan dan kepadatan optik film mungkin mengakibatkan unrealistic appearance vertebra pada digital X-Ray. Radiograph konvensional, di sisi lain, tidak dapat post-processed sehingga kepadatan mineral tulang tertentu menyebabkan gambaran spesifik kepadatan pada radiograf. Kami menemukan bahwa dengan meningkatnya hilangnya kepadatan mineral tulang yang diukur oleh DXA, peningkatan jumlah pasien dengan benar didiagnosis sebagai benar positif dengan kedua metode. Seperti yang diharapkan

tampaknya lebih mudah untuk mendiagnosa gambar lebih tepat sebagai penurunan kepadatan tulang, karena tanda-tanda radiologis osteoporosis menjadi lebih jelas dengan perkembangan penyakit. Kami menemukan bertahap sensitivitas meningkat dengan penurunan T-Skor juga dikonfirmasi oleh hasil dari Jergas et al., yang menemukan kesepakatan yang lebih tinggi dari pembaca untuk kepadatan mineral tulang yang rendah. False-positive evaluasi terjadi dengan semua T-nilai, bahkan dengan T-nilai lebih rendah daripada -3 SD. delapan belas persen dari radiograph digital dengan T-Skor kurang -3 SD salah dibaca sebagai normal, sementara 6% konvensional gambar dengan T-Skor di bawah 3 SD dibaca sebagai palsu negatif. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa, bertentangan dengan penelitian lain [16, 17, 15], kami dikecualikan pasien dengan patah tulang belakang. Oleh karena itu pembaca harus menunjukkan arah proses diagnostik mereka hanya pada kriteria peningkatan radiotranslucency tulang, diucapkan endplates vertebralis dan

pengurangan dari jaringan spongious. Selain itu, para pembaca yang buta untuk usia dan jenis kelamin pasien, karena ini juga akan bias proses diagnostik. Dalam sebuah studi yang dilakukan oleh Ross et al. pada tahun 1996, membutakan radiograph film urutan dan pasien identitas menyebabkan peningkatan denyut kesalahan dalam deteksi patah tulang belakang. Dalam studi ini, untuk digital serta untuk radiography konvensional kesepakatan interobserver sangat rendah ditemukan. Ini mungkin disebabkan oleh kenyataan bahwa empat pembaca dievaluasi gambar-gambar yang dihasilkan dalam suatu perjanjian yang lebih rendah daripada analisis dengan hanya dua pembaca. Epstein et al., yang melakukan studi deteksi osteoporosis pada dada konvensional radiograph oleh dua ahli Radiologi dan salah satu ahli ortopedi, juga melaporkan kesepakatan interreader rendah [16]. Jergas et al. disebabkan oleh nilai-nilai rendah ini fakta bahwa tulang belakang bukanlah hal yang mudah untuk menilai pada dada radiograms [15]. Namun, perjanjian interobserver, independen jika diagnosis adalah benar, itu jauh lebih rendah untuk digital radiograph (35%) daripada untuk radiograph konvensional (73%). Interobserver perjanjian dalam kombinasi dengan diagnosa yang

benar itu juga lebih tinggi pada konvensional (51%) daripada digital (26%) Sinar-x. Hal ini menunjukkan bahwa lebih mudah untuk membuat diagnosis yang benar menggunakan gambar konvensional, sedangkan diagnosis osteoporosis pada gambar digital lebih sulit. Salah satu faktor mungkin bahwa pembaca lebih berpengalaman dalam teknik pencitraan tertentu dapat mencapai hasil yang lebih baik dengan teknik ini. Cockshott melaporkan lebih tepat dan konsisten evaluasi oleh berpengalaman pembaca daripada oleh ahli Radiologi dengan sedikit pelatihan [19]. Ada tidak ada laporan dalam literatur tentang apakah ahli Radiologi yang terlatih di radiograph konvensional memiliki lebih banyak kesulitan mengevaluasi digital radiograph atau sebaliknya. Dalam penelitian kami, dua dari pembaca telah radiologis pengalaman tahun lebih konvensional daripada radiografi digital, sementara dua lainnya pembaca punya pengalaman serupa dengan konvensional dan digital radiograph. Namun, kami menemukan ada pengaruh dari pembaca dengan pengalaman dengan teknik tertentu, dan hanya satu pembaca dengan lebih banyak pelatihan di radiography konvensional memiliki hasil yang lebih baik dengan teknik ini; pembaca konvensional terlatih lain memiliki hasil yang lebih baik pada digital radiograph. Salah satu dari dua pembaca dengan pelatihan yang sama dengan kedua metode mencapai hasil yang lebih baik digital, dan yang lain memiliki hasil yang lebih baik dengan radiograph konvensional. Perjanjian interobserver rendah dan bahkan falsenegative hasil pada pasien dengan T-Skor sangat rendah pada X-Ray tulang belakang menunjukkan bahwa interpretasi konvensional dan digital radiograms tulang belakang dalam hal kepadatan mineral tulang tidak mencukupi pada pasien tanpa patah tulang belakang. Pasien tanpa patah tulang tetapi dengan osteopenia harus didiagnosis sebelum patah tulang osteoporosis terjadi, dan oleh karena itu, tingkat deteksi osteopenia / osteoporosis pada tulang belakang radiographs tetap bermasalah. Radiografi digital maupun konvensional, yang sebanding nilai dalam menilai massa tulang, tetapi memiliki tingkat keberhasilan yang rendah secara keseluruhan, karena itu tidak boleh digunakan untuk mengarahkan terapi tanpa pertama mendapatkan pengukuran formal BMD.

KESIMPULAN Penggantian radiography konvensional dengan digital X-Ray di banyak Departemen Radiologi mengarah pada pertanyaan apakah terdapat perbedaan dalam deteksi osteoporosis pada radiograf konvensional dibandingkan dengan radiograf digital. Dalam studi tentang deteksi tingkat osteoporosis antara radiograf digital dibandingkan dengan radiograf konvensional pada 286 pasien, ada perbedaan yang signifikan dalam akurasi diagnostik osteopenia / osteoporosis untuk digital versus konvensional. Radiography konvensional menghasilkan kepekaan yang lebih tingi dan lebih baik daripada radiografi digital, konsisten dengan interprestasi yang lebih stabil pada radiograph konvensional. Dalam radiograf digital, gambar yang

berbedadalam proses algoritma pengolahan dan post processing dapat memanipulasi aspek visual kepadatan tulang. Namun, interpretasi dari konvensional dan digital radiograms tulang belakang dalam hal kepadatan mineral tulang tidak masih mencukupi pada pasien tanpa patah tulang belakang, dan karena itu DXA harus digunakan lebih umum pada pasien dengan faktor risiko osteoporosis.