1

Bab 8: Penilaian Radiografi Panoramik pada Orthodontik

Tujuan Pembelajaran
Setelah mempelajari artikel ini, pembaca harus dapat:
 Menentukan peran radiolagi panoramik dalam praktik orthodontik.
 Menjelaskan pentingnya parallelism untuk menilai keberhasilan perawatan
orthodontik.
 Menjelaskan kelebihan dan kekurangan radiografi panoramik untuk penilaian
jarak dan angulasi.

Radiografi panoramik pemiliki peran dalam mendukung penilaian orthodontik baik

dalam perencanaan pra-perawatan dan juga dalam evaluasi keberhasilan atau
kegagalan pasca perawatan. Radiografi panoramik penting dalam menilai adanya atau
tidak adanya gigi spesifik, morfologi dan strukturnya, dan urutan erupsi dan hubungan
spasialnya. Radiografi panoramik juga dianjurkan oleh American Board of
Orthodontics sebagai pemeriksaan untuk kesuksesan perawatan kasus yang diberikan
oleh kandidat untuk status Diplomat. Khususnya radiografi panoramik digunakan
dalam penilaian parallelisme akar gigi.
Radiografi panoramik merupakan proyeksi imaging diagnostik yang tepat dan efisien
yang memberikan representasi dari kedua lengkung gigi dan struktur sekitarnya.
Radiografi panoramic memberikan gambar yang berguna untuk mengidentifikasi
anomali geligi, morfologi tulang alveolar, dan hubungan dari struktur maksilofasial
satu dengan yang lainnya. Graber (1967) menganjurkan pemeriksaan radiografi
panoramik berkala selama perawatan orthodontik untuk mencapai tujuan perawatan
yang optimal.1

Kelebihan dan Kekurangan

Imaging panoramik merupakan teknik yang sangat baik jika digunakan dengan
kesadaran bahwa hal tersebut memiliki nilai yang lebih besar untuk observasi daripada
untuk membuat pengukuran yang presisi. Radiogafi panoramic memberikan informasi
yang berharga mengenai adanya, hilangnya, atau gigi supernumerer bersamaan dengan
usia gigi dan urutan erupsi gigi. Panoramic juga digunakan untuk mendeteksi anomaly
dental dan untuk evaluasi kesehatan dental secara umum meliputi karies gigi dan
penyakit periodontal yang berat. Proyeksi panoramic dapat mengungkapkan adanya
 2

kondisi patologis dan variasi normal. Namun, panoramic menyediakan informasi yang
lebih terbatas mengenai kesimetrisan manidbula, sinus paranasal, ketersediaan ruang
di lengkung gigi, parallelisme akar, dan sendi temporomandibular. Keuntungan
radiografi panoramic meliputi dosis radiasi yang rendah, penggunaan waktu operator
rendah, waktu paparan pasien yang relatif singkat, dan kenyamanan pasien yang sangat
baik. Namun, yang harus ditekankan adalah radiografi panoramic memiliki banyak
kekurangan yang berhubungan dengan reliabilitas dan akurasi dalam penilaian ukuran,
lokasi, dan bentuk. Perbedaan muncul karena foto panoramic dibuat dengan membuat
lapisan gambar atau regio fokus agar sesuai dengan bentuk dan ukuran rahang
“generik” (rata-rata).2 Proyeksi radiografi panoramik memberikan gambaran terbaik
saat anatomi yang tergambarkan mendekati kompleks maksilofasial yang “generik”
atau “ideal. Bab sebelumnya telah menjelaskan penggunaan radiografi panoramik
untuk deteksi anomali pada geligi3-6 dan impaksi gigi.7 Penggunaan radiografi
panoramic dalam menentukan usia dental dan potensi perkembangan rahang akan
dibahas pada bab selanjutnya.8 Semua penggunaan radiografi panoramic ini sangat
penting bagi ahli orthodontik. Mungkin peran terpenting yang ditugaskan untuk
radiografi panoramic oleh ahli orthodontik tidak ditutupi di buku ini adalah penentuan
parallelisme akar gigi.

Parallelisme Akar Gigi

Salah satu tujuan perawatan orthodontik adalah untuk memastikan bahwa setiap gigi
berada dalam posisi yang secara biologis dan mekanis menguntungkan pada rahang.
Selama bertahun-tahun, berbagai penulis telah menekankan pentingnya mencapai
parallelisme akar sebagai salah satu tujuan akhir perawatan orthodontik dan
penggunaan radiografi panoramic untuk memverifikasi posisi akar yang tepat.9-13 Pada
tahun 1972, Andrews menerbitkan The Six Keys to Normal Occlusion dan The Six Keys
to Optimal Occlusion, menetapkan standar perawatan dimana dokter gigi mengarahkan
perawatan mereka.14 Sejak saat itu, peneliti dan dokter lainnya menambahkan panduan
Andrews menggunakan kriteria mereka sendiri. Tujuan akhir dari semua ini adalah
bahwa posisi gigi dibuat sesuai dengan skeletal dan jaringan lunak wajah dan rahang
pasien. Pada tahun 1998, American Board of Orthodontics (ABO) membentuk
Objective Grading System untuk mengevaluasi model gigi dan radiografi panoramic.12
Kriteria ABO mewakili standar perawatan saat ini dimana seluruh pasien harus
dirawat.
Terdapat tujuh kriteria kategori yang dinilai untuk kasus yang diajukan oleh kandidat
untuk Board Diplomate Status pada ABO: angulasi akar, marginal ridges, inklinasi
bukolingual, overjet, kontak oklusal, hubungan oklusal, dan kontak interproksimal.
 3

Angulasi akar digunakan untuk menilai posisi gigi dalam hubungan satu sama lain.
Sementara ABO menyadari bahwa radiografi panoramic bukanlah “catatan sempurna
untuk mengevaluasi angulasi akar, mungkin inilah cara terbaik untuk membuat
penilaian ini”.12 Parallelisme akar dinilai pada foto panoramic untuk setiap gigi dengan
memeriksa deviasi sehubungan dengan gigi yang berdekatan serta orientasinya yang
tegak lurus terhadap bidang oklusal acak yang terbentuk.
Seperti yang dijelaskan di atas, radiografi panoramic tradisional tidak memberikan
gambaran rahang dan geligi yang tidak terdistorsi. Banyak peneliti telah mempelajari
lapisan gambar (atau focal trough)15-22, sudut proyeksi23,24, pembesaran horizontal dan
vertikal25-28, distorsi angular9,10,17,27-29, dan posisi pasien serta pengaruhnya terhadap
keakuratan dimensi dari foto panoramic.10,30 Distorsi sudut pada radiografi panoramic
antara gigi yang miring adalah hasil gabungan distorsi pada dimensi vertikal dan
horizontal.13,31 Pengaruh distorsi yang melekat ada dalam tipe radiografi ini untuk
menilai “parallelisme akar”, akan tetapi saat ini tetap merupakan modalitas imaging
yang tersedia dalam praktek klinik orthodontik.
Philipp dan Hurst (1978) mencatat peningkatan penggunaan radiografi panoramic oleh
ahli orthodontik untuk menentukan parallelisme akar dan hubungan aksial gigi yang
sama terhadap bidang oklusal.27 Mereka mengevaluasi hubungan tersebut dan tipe,
jumlah, dan lokasi distorsi yang terjadi pada segmen bukal posterior. Pengaruh dari
berbagai kemiringan dari bidang oklusal pada distorsi ini juga ditentukan. Alat uji yang
digunakan adalah protractor (busur derajat) yang distabilkan pada dasar plastik dengan
kawat persegi empat yang terpasang – satu ditempatkan secara horizontal dengan lima
titik kawat vertikal yang dilas pada interval yang sama, tegak lurus terhadap kawat
horizontal. Saat mengumpulkan data, pengaturan sudut alat uji divariasikan dari -40
sampai +200 tegak lurus dengan garis parallel dengan lantai. Mereka mencapai
kesimpulan berikut untuk sistem yang diuji: (a) karena bidang oklusal miring dari -40
hingga +200 parallel dengan lantai, akar gigi maksila bersatu menjauh dari bidang
oklusal dan akar gigi mandibular menyimpang dari bidang oklusal; (b) jumlah terbesar
distorsi dalam parallelisme adalah pada regio kaninus-premolar dari kedua lengkung
rahang; (c) jumlah distorsi sumbu panjang gigi terhadap bidang oklusal yaitu pada
regio molar dengan angulasi gigi maksila ke arah mesial dan angulasi gigi mandibula
ke distal; (d) terdapat sedikit distorsi saat bidang oklusal terletak pada +60; (e) elongasi
lebih terlihat pada maksila dan meningkat pada regio molar; dan (f) pembesaran
berkisar dari 23% - 28%. Mereka, bagaimanapun menyimpulkan bahwa signifikansi
klinis distorsi tidak penting asalkan dokter gigi memahami bahwa terdapat distorsi
yang bervariasi dengan kemiringan bidang oklusal.27
Mayoral (1982) melaporkan bahwa beberapa penelitian telah dilakukan hingga saat itu
untuk mengevaluasi “parallelisme” akar dengan menggunakan radiografi panoramic.32
 4

Dia menyatakan bahwa parallelisme akar sangat penting jika ingin mendapatkan
kesejajaran gigi yang tepat dalam basis apikalnya, oklusi normal, dan pemeliharaan
hasil perawatan yang stabil. Dalam penelitiannya, 53 pasien direncanakan untuk
ekstraksi gigi premolar pertama yang dirawat menggunakan terapi light continuous
wire. Radiografi panoramic dilakukan sebelum dan sesudah perawatan aktif dan satu
tahun diluar penggunaan retensi. Sumbu panjang gigi kaninus rahang atas dan bawah
serta premolar kedua diinterpretasi dan angulasi diantara gigi tersebut diukur untuk
mengevaluasi “parallelisme” akar.32 Hasil akhirnya dikelompokkan menjadi empat
kelompok sesuai dengan angulasi akar (Tabel 8.1).
Tabel 8.1 Klasifikasi parallelisme akar
Kriteria parallelisme Lengkung
Mayoral Maksila Mandibula
0 0
Good -5 - +5 0 - +120
0

Acceptable +60 - +100 +130 - +180

Poor >+110 >+190
Overtreatment <-60 <00

Lucchesi et al. (1988) menginvestigasi kesesuaian radiografi panoramic untuk

penilaian angulasi mesiodistal gigi.10 Mereka menggunakan phantom mandibula yang
terbuat dari Plexiglas dengan pin baja pada angulasi mesiodistal yang diketahui
beriksar dari -200 hingga +200 dan inklinasi buko-lingual berkisar dari 00 (tegak lurus
dengan dasar Plexiglas) hingga 250 (dengan mahkota arahnya ke lingual). Radiografi
panoramic dan plain film (lateral-oblik) dibuat dari model. Hasil yang didapat selama
penelitian ini diindikasikan bahwa teknik plain-film lebih akurat daripada teknik
panoramic yang dilakukan untuk menilai angulasi akar mesiodistal. Penulis
menyatakan bahwa angulasi beam-receptor pada teknik plain-film tidak dapat
dikontrol juga pada situasi klinis seperti pada ekspremien ini dengan phantom stasioner
dan transparan.
Burson et al. (1994) melaporkan ketepatan empat sistem radiografi panoramic dalam
menentukan angulasi gigi.29 Tulang tengkorak kering dengan kawat orthodontik
stainless steel direkatkan pada permukaan bukal gigi digunakan sebagai model uji
untuk mensimulasikan sumbu panjang gigi (dari kaninus sampai molar kedua). Sebagai
tambahan, empat kawat direkatkan pada bidang oklusal untuk digunakan sebagai garis
referensi horizontal. Untuk masing-masing dari keempat sistem yang digunakan,
radiografi panoramic dobuat menggunakan enam posisi pasien berikut: (1) posisi yang
tepat, (2) posisi ke depan 5 mm, (3) posisi ke belakang 5 mm, (4) posisi kepala ke atas
100, (5) posisi kepala ke bawah 100, dan (6) posisi ke kiri 5 mm. Seluruh mesin yang
 5

diteliti memperlihatkan hubungan yang signifikan antara perkiraan radiografi rata-rata

dan ukuran aktual tanpa memperhatikan posisi. Penelitian ini mengevaluasi keakuratan
angulasi gigi pada posisi tulang tengkorak yang tepat dengan tiga derajat toleransi
kesalahan yang berbeda (±2°, 3°, dan 5°). Hasilnya dilaporkan dengan cara ini sehingga
ahli orthodontik dapat memilih tingkat kesalahan yang dapat mereka terima sebagai
yang dapat diterima secara klinis. Seluruh sistem yang diuji akurat dengan toleransi 50.
Wyatt et al. (1995) juga menyelidiki ketepatan pengukuran dimensional dan angular
dari radiografi panoramic dan lateral oblik.30 Tiga sistem panoramic telah digunakan.
Model uji akrilik memiliki kabel yang diposisikan untuk mewakili posisi dan angulasi
gigi. Penelitian ini melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik dalam ketepatan pengukuran dari radiografi yang diproduksi oleh panoramic
versus teknik radiografi lateral oblik.
McKee et al. (2002) mempelajari keakuratan empat sistem panoramic sehubungan
dengan angulasi gigi mesiodistal.13 Gigi “typodont” yang dibentuk dimasukkan ke
dalam tulang tengkorak kering, difoto radiografi pada lima keadaan yang berbeda
untuk tiap sistem panoramic yang dievaluasi. Perangkat lunak yang dirancang khusus
dan alat three-dimensional coordinate-measuring digunakan untuk menentukan
angulasi gigi yang sebenarnya. 74% angulasi mesiodistal foto maksila dan mandibula
berbeda secara signifikan dengan angulasi yang sebenarnya. Ketidaktepatan tersebar
merata di antara empat sistem panoramic. Pada maksila, perbadaan angular terbesar
antara gigi yang berdekatan terjadi di antara kaninus dan premolar pertama dengan
pengukuran berkisar dari 5.40 hingga 7.00 tergantung dengan sistem yang diuji.
Umumnya akar gigi anterior terlihat lebih ke mesial dan akar posterior lebih ke distal.
Pada mandibula, perbedaan angular terbesar dari gigi yang berdekatan terjadi antara
gigi insisivus lateral dengan kaninus dengan pengukuran berkisar antara 3.70 dan 5.70.
seluruh akar terproyeksikan lebih ke mesial, tetapi ini terutama terjadi pada gigi
kaninus dan premolar. McKee et al. mencatat bahwa jika objek diposisikan dalam
lapisan gambar dan tidak memiliki inklinasi buko-lingual yang ekstrim, inklinasi
mesiodistal dapat diukur pada radiografi panoramic dengan kesalahan yang sedang
(±5°).13 Dengan batas toleransi yang sesuai secara klinis yaitu 2.50 (baik pada kedua
arah), mereka menunjukkan perbedaan yang signifikan dari yang sebenarnya pada 61%
pengukuran. Kesimpulannya, penulis menyatakan bahwa radiografi panoramic harus
diperiksa dengan pemahaman mengenai distorsi foto yang ada.

Kontrol Kualitas
Sebagai tambahan terhadap distorsi yang terdapat pada radiografi panoramic,
kesalahan teknik manusia dapat memiliki pengaruh signifikan pada kualitas foto klinis.
 6

Rushton et al. (1999) menggunakan sampel berupa kualitas dari 1813 radiografi
panoramic yang dibuat pada 41 praktek dokter gigi umum di Inggris.33 Radiografi
dinilai berdasarkan teknik dan pemrosesan film yang tepat dan 33% ditentukan sebagai
kualitas yang “tidak dapat diterima”. Posisi anterior-posterior yang buruk
bertanggungjawab atas lebih dari setengah dari 33% radiografi yang “gagal” dan
kesalahan bidang oklusal juga bertanggungjawab untuk hampir sepertiganya.
Kesalahan posisi pasien terlihat lebih dari 85% radiografi yang dinilai gagal. Dimensi
yang terbatas dari lapisan gambar – mungkin dengan mesin panoramic yang kuno –
diterjemahkan ke dalam kesalahan penentuan posisi.
Akarslan et al. (2003) mengevaluasi 460 radiografi panoramic untuk 20 kesalahan yang
paling sering terjadi – dan hanya 38% ditemukan bebas dari kesalahan teknik.34 Mereka
menemukan bahwa kesalahan menentukan posisi bertanggungjawab untuk lebih dari
38% kesalahan. Kesalahan meliputi kemiringan bidang oklusal yang tidak tepat,
blurring, penyempitan dan pelebaran gigi anterior, pengaruh yang sebagian besar
merupakan hasil dari posisi kepala anterior-posterior. Dokter gigi dan asistennya jelas
membutuhkan pelatihan yang lebih baik tentang bagaimana menggunakan sistem X-
ray panoramic untuk menghasilkan foto yang optimal.

Persyaratan Panoramik berdasarkan American Board of Orthodontics

ABO mensyaratkan penggunaan radiografi panoramic dalam Objective Grading
System yang meliputi evaluasi “parallelisme akar gigi” – deviasi sumbu akar gigi dari
“ideal” – sebagai bagian dari pemenuhan bagian klinis dari pemeriksaan sertifikasi
Orthodontic Board.35
Angulasi akar hanyalah salah satu dari tujuh kategori yang dinilai oleh ABO dan
digunakan untuk menilai posisi gigi dalam kaitannya dengan satu sama lain. Secara
teori, parallelisme akar meyakinkan terdapat tulang yang cukup antara gigi yang
berdekatan, membantu untuk melindugi terhadap kehilangan tulang periodontal di
masa yang akan datang. Sementara ABO menyadari bahwa radiografi panoramic
bukanlah catatan yang sempurna untuk mengevaluasi angulasi akar, namun tetap
dianggap sebagai cara praktis yang terbaik untuk melakukan penilaian ini. 12 Instruksi
ABO untuk menentukan parallelisme akar menggunakan radiografi panoramic adalah
bahwa deviasi dari masing-masing gigi harus dinilai sehubungan dengan deviasi gigi
yang berdekatan, dan orientasinya tegak lurus dengan bidan oklusal yang dibentuk,
tegak lurus terhadap garis arbitrary midsagittal.
Sebagai bagian dari pemeriksaan klinis, kandidat ABO harus memberikan enam hingga
10 kasus klinik yang selesai dan membela setiap kasus. Radiografi panoramic
 7

diperlukan untuk masing-masing kasus yang disajikan. Pengurangan total 20 poin dari
total 380 diperbolehkan untuk setiap kasus dari penilaian tiap model gigi pasien dan
radiografi panoramiknya. Deviasi 1-2 mm dari hasil “ideal” dalam satu titik deduksi.
Deviasi yang lebih besar dari 2 mm menghasilkan deduksi dua titik.
ABO melaporkan empat uji bagian internal untuk memvalidasi Objective Grading
System mereka;12 akan tetapi, tidak ada data peer-reviewed untuk mendukung
keakuratan sistem penilaian ini. Dalam compact disc instruksional (ABO 2002) yang
diberikan pada kandidat ABO,35 orientasi ideal untuk gigi tertentu ditentukan dengan
menggambar garis parallel dengan midline melalui tengah tepi insisal gigi (Gambar
8.1). teknik kuantitatif ini tidak menghubungkan sumbu gigi dengan bidang oklusal.
Bidang oklusal dapat bervariasi secara signifikan sehubungan dengan posisi kepala
pasien dan peralatan panoramic yang digunakan; oleh karena itu variabel-variabel
tersebut dapat mempengaruhi penilaian angulasi akar menggunakan sistem ini.
Mungkin pendekatan yang lebih baik adalah mengikuti metode yang ditunjukkan pada
Gambar 8.2.

Gambar 8.1 Metode pertama untuk menilai parallelisme akar. Garis vertikal acak
digambar untuk digunakan sebagai referensi bagi posisi ideal angulasi akar. Jarak
antara lokasi ideal dan lokasi sebenarnya dari apeks akar diukur dalam millimeter.

Gambar 8.2 Metode kedua untuk menilai parallelisme akar. Dengan metode ini posisi
ideal sumbu panjang akar tegak lurus dengan bidang oklusal. Jarak antara yang ideal
dan yang sebenarnya diukur dalam millimeter.
 8

Kesimpulan
Radiografi panoramic telah menjadi foto diagnostik yang penting dalam menentukan
kesuksesan maupun kegagalan perawatan orthodontik. Panoramic memberikan
informasi mengenai adanya atau tidak adanya gigi, variasi morfologis dan struktural,
orientasi dan pola erupsi. Dari perkembangan gigi dapat diperkirakan tingkat
kematangan gigi. Selanjutnya, radiografi panoramic telah menjadi standar untuk
menilai parallelisme akar gigi, sebuah fitur yang dianggap penting dalam menentukan
kesuksesan atau kegagalan perawatan orthodontik.