1

MAKALAH JURNAL READING

Multiple Radiographic Analysis (Systemic Disease):

Dental Panoramic Radiography

Instruktur Profesi Departemen Radiologi:

drg. Farihah Septina, Sp.Rad.O.M
drg. Tubagus Agnizarridhlo, M.Med.Ed.

Oleh:
Firza Fairuza
NIM. 145070401111037

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2019
 1

Analisis Multipel Radiografi (Penyakit Sistemik): Radiografi

Panoramik Gigi
J Oral Health Dent Care 2017; 1:007 Vol.1.1

Plauto Christopher Aranha Watanabe*, Vanessa Faria dan Angela Jordão Camargo.

Departmen Stomatologi, Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Gigi Forensik, Sekolah

Kedokteran Gigi Ribeirão Preto, Universitas São Paulo, Brazil.

*Penulis Korespndensi: Plauto C. A. Watanabe, E-mail: watanabe@forp.usp.br

Diserahkan: 16 November 2016; Diterima: 20 Januari 2017; Dipublikasikan: 27 Januari 2017.

Abstrak

Tujuan dari laporan ini, “Analisis Multipel Radiografi (Penyakit Sistemik), radiografi
panoramik gigi” akan menginterpretasikan kondisi yang tersebar di dalam tubuh daripada
dilokalisasi secara ketat ke jaringan rongga mulut. Tujuan utama kami adalah membahas
berbagai kemungkinan untuk analisis dan penelitian, menyoroti beberapa publikasi berbeda
dalam tema penelitian ini, menggunakan temuan radiografi panoramik awal yang telah
menyarankan penyakit yang tersebar luas yang cukup signifikan untuk memengaruhi umur
panjang dan kualitas hidup pasien.

Kata kunci: Radiografi Panoramik; Penyakit Sistemik; Analisis Radiografi

Pendahuluan

Radiografi panoramik sebagai teknik radiografi yang menghasilkan gambar yang

mencakup lengkung gigi rahang atas dan rahang bawah serta struktur di sekitarnya seperti sinus
maksilaris, fossa nasal, sendi temporomandibular, proccessus styloideus, dan tulang hyoid [1].
Meskipun dokter gigi mungkin hanya berkonsentrasi pada gigi dan jaringan pendukungnya
ketika memeriksa radiografi panoramik, mereka juga harus dapat mengidentifikasi semua
struktur lain yang muncul dalam gambar [2-4]. Pencitraan panoramik (juga disebut
ortopantomografi) adalah teknik untuk menghasilkan gambar tunggal dari struktur wajah yang
 2

mencakup lengkung gigi rahang atas dan rahang bawah serta struktur pendukungnya. Paatero
dan Numata adalah yang pertama untuk menggambarkan prinsip-prinsip radiografi panoramik
[5].

Selama kinerja teknik ini pasien tetap tidak bergerak sementara sumber sinar-x dan
sensor radiografi bergerak berlawanan arah pada satu atau lebih pusat rotasi. Poin pivot ini dapat
berupa lapisan fokus internal atau eksternal. Tomografi lapisan fokus atau "bidang fokus" atau
"lapisan gambar" adalah rencana yang tidak dikaburkan dalam gambar radiografi. Radiografi
panoramik atau pantomografi diproduksi menggunakan permukaan curva tomografi dan
dilakukan dengan memutar berkas sinar radiasi di bidang horizontal di sekitar titik / sumbu
virtual (disebut pusat rotasi) yang diposisikan di dalam rongga mulut. Film / kepala sensor
bergerak berlawanan arah di sekitar pasien, yang tetap statis. Kekaburan ditentukan oleh:

● Jarak tabung;

● Jarak bidang fokus;

● Jarak film;

● Orientasi rotasi tabung.

Pusat rotasi berubah sebagai film / sensor dan kepala putar, yang memungkinkan lapisan
gambar beradaptasi dengan bentuk elips lengkung gigi. Dimensi horizontal dan vertikal hanya
dikorelasikan ketika objek berada dalam zona tertentu atau bidang pemotongan yang mewakili
lapisan gambar, yang lebih baik diinterpretasikan sebagai lapisan fokus. Bahkan, zona ini sesuai
dengan area tiga dimensi di mana strukturnya cukup fokus atau terdefinisi dengan baik. Dengan
demikian, pasien harus diposisikan pada alat rontgen harus sedemikian rupa sehingga
lengkungan gigi diposisikan secara ketat dalam area pemotongan ini, sehingga menghasilkan
gambar gigi yang tajam. Dengan demikian, setiap produsen peralatan sinar-X ekstra oral
merekomendasikan lapisan pemotongan yang berbeda, karena, tentu saja, lengkung gigi sangat
berbeda di seluruh dunia. Peralatan terbaik dan paling modern memungkinkan menjangkau
berbagai jenis lengkung gigi, selalu dengan detail maksimal.
 3

Layer Fokus adalah Determinatif

• Dari jarak pusat rotasi ke bidang pusat lapisan gambar.

• Untuk slot jarak jauh yang lebar, menyempit (semakin sempit sinar, semakin tinggi lapisan
gambar).

• Perubahan kecepatan film mengubah posisi lapisan gambar.

• Peningkatan kecepatan film = pusat rotasi gambar terjauh.

• Kecepatan film menurun = gambar lebih dekat ke pusat rotasi. Jadi, itu seperti lapisan gambar
diformat agar sesuai dengan berbagai jenis / bentuk lengkungan gigi. Sebagai aturan, daerah
anterior dari lapisan geser lebih sempit. Tergantung pada pabrikan, jumlah dan posisi pusat
berputar berbeda.

Keuntungan dari Radiografi Panoramik

• Memiliki pemeriksaan gigi yang unik dengan representasi panoramik dari sistem
stomatognatik, termasuk sendi temporomandibular (TMJ), proccessus styloideus dan sinus
maksilaris;

• Memungkinkan deteksi hubungan fungsional dan patologis dan dampaknya pada sistem
stomatognatik;

• Menyediakan dokumen untuk rencana perawatan;

• Mengurangi paparan radiasi melalui sistem rotasi strategis yang mencakup area yang luas
(Gambar 1).
 4

Gambar 1: Simulasi Sinar pada Hillock Keluaran Berbentuk Collimated Berbentuk Kipas pada Peralatan
Sinar-X.

Kerugian Radiografi Panoramik

• Pasien dengan hubungan gigi ekstrem kelas II dan III mustahil untuk mendapatkan gambar
yang bagus dari segmen gigi anterior;

• Rasio untuk objek-objek jarak film tidak sama dalam semua kasus, menghasilkan faktor
ekspansi konstan;

• Pengukuran yang tepat dipertanyakan;

• Struktur yang berada di luar lapisan fokus dapat ditumpangkan pada struktur normal rahang
dan mensimulasikan patologi;

• Kesalahan teknis.
 5

Indikasi Utama

Radiograpi Panormik diindikasikan terutama dalam kunjungan pertama pasien yang

merujuk ke dokter gigi untuk kunjungan rutin dan / atau kebutuhan spesifik seperti nyeri,
estetika, dll. Selain indikasi utama ini, radiografi panoramik biasanya diindikasikan dalam situasi
di mana terdapat:

• suspect nyata, berdasarkan pemeriksaan klinis, patologi luas dan / atau aktif di luar tulang
alveolar;

• Masalah dengan gejala molar ketiga di mana kemungkinan perawatan akan diikuti;

• Masalah simtomatik dengan molar ketiga dengan kemungkinan perawatan akan diikuti;

• Penilaian untuk penempatan implan gigi;

•Trauma yang melibatkan lebih dari satu gigi atau kecurigaan kerusakan tulang yang
mendasarinya;

• Partisipasi periodontal yang melibatkan "pertukaran" yang tersebar luas lebih dari 5 mm, di
mana informasi diagnostik yang setara membutuhkan lebih dari 3 radiografi intraoral;

• Multipel ekstraksi, di mana informasi diagnostik yang setara membutuhkan lebih dari 3
radiografi intraoral;

• Evaluasi pertumbuhan dan perkembangan kompleks maxillomandibular untuk ortodontik /

ortopedi dan bedah ortognatik.

Dalam konteks gambar radiografi panoramik, ada beberapa bidang yang menarik untuk
dianalisis / diinterpretasi teknik radiografi ekstraoral (Gambar 2), dan tampilan gigi yang bagus,
yang mampu memberikan detail yang melimpah di beberapa regio. Dengan kedatangan
digitalisasi gambar dan alat manipulasi gambar, interpretasi radiografi menjadi lebih tepat, dan
bahkan meningkatkan kemampuan diagnosis dan analisis radiografi, misalnya, memungkinkan
visualisasi lesi karies kecil, kelebihan / kekurangan bahan restorasi, rekurensi karies, dll.
(Gambar 3).
 6

Gambar 2: Bidang yang Diminati dalam Radiografi Panoramik untuk Interpretasi Radiografi.

Gambar 3: Gambar Panoramik Digital yang Menunjukkan Beberapa Alat Manipulasi Gambar Seperti Zoom
(A dan C), dan Filter Aplikasi Penajaman Pintar (B) yang Memungkinkan Anda Menganalisis Detail seperti
Kerusakan, Kekurangan / Kelebihan Bahan Restorasi, dan Kualitas Tulang (Kortikal dan Trabekular).
 7

“Pemilihan Pasien untuk Pemeriksaan Sinar-X”, pedoman Pusat Administrasi Obat dan
Makanan AS untuk Perangkat dan Kesehatan Radiologis (FDA / CDRH) pertama kali diterbitkan
pada tahun 1987 didorong oleh kekhawatiran tentang paparan total populasi AS terhadap radiasi
dari semua sumber. Pedoman referensial ini diperbarui pada tahun 2004 setelah pekerjaan panel
gabungan dari American Dental Association dan FDA [6]. Pedoman yang diperbarui memperluas
penggunaan pemeriksaan panoramik sebagai pemeriksaan radiografi gigi dasar alternatif,
mengakui bahwa teknologi panoramik telah meningkat. Versi terbaru adalah Pemeriksaan
Radiografi Gigi: Rekomendasi untuk Pemilihan Pasien dan Pembatasan Paparan Radiasi (revisi
2012) [7]. Para penulis menyoroti bahwa rontgen panoramik digunakan dalam rutinitas semua
jenis pasien. Penggunaannya juga memiliki dukungan "Undang-undang 453 Departemen
Kesehatan - ANVISA - Brasil", dalam rekomendasi yang didasarkan pada prinsip proteksi radiasi
ALARA, atau salah satunya, kita harus selalu menggunakan jumlah radiasi yang seminimal
mungkin untuk memperoleh informasi diagnostik dari pasien [8].

Selain itu, pemeriksaan panoramik mungkin memiliki keuntungan pengurangan dosis

radiasi, biaya dan pencitraan area yang lebih besar daripada radiografi periapikal yang memiliki
resolusi lebih tinggi pada gambar, terutama dalam pencarian detail, misalnya, saluran akar
aksesori. Radiografi panoramik efektif dalam diagnosis gigi dan perencanaan perawatan [1].
Secara khusus, status perkembangan gigi dapat dinilai menggunakan radiografi panoramik. Gigi
molar ketiga juga harus dievaluasi pada kelompok umur ini untuk keberadaan, posisi, dan
stasenya pembangunan. Mengambil radiografi bitewing posterior pasien dewasa baru ditemukan
mengurangi jumlah temuan radiologis dan hasil diagnostik radiografi panoramik. Selain itu,
indikator klinis berikut untuk radiografi panoramik diidentifikasi sebagai prediktor terbaik untuk
hasil diagnostik yang berguna: kecurigaan gigi dengan kondisi patologis periapikal, adanya gigi
yang erupsi sebagian, lesi karies, pembengkakan, dan gigi yang dicurigai tidak erupsi dan setuju
dengan Pedoman ketika itu mengutip bahwa 30 hingga 50 persen pasien edentulous telah
menunjukkan kelainan pada radiografi panoramik [7]. Kerugian utama radiologi panoramik
adalah bahwa gambar tidak menampilkan detail anatomi halus yang tersedia pada radiografi
periapikal intraoral. Namun, dengan penerapan sistem digital modern, banyak dari keterbatasan
ini sekarang di masa lalu [9].
 8

Anomali Gigi

Fusi dan geminasi bukan merupakan temuan yang tidak biasa dan telah mempengaruhi
sebagian besar gigi sulung dan gigi seri maksila permanen, dan penulis melaporkan kasus unik
dalam literatur yang melibatkan molar posterior, pertama kali terlihat pada radiografi panoramik
rutin (Gambar 4) dan dikonfirmasi oleh CBCT aksial (Gambar 5), dengan asumsi menjadi
perpaduan dari molar kedua dan ketiga atau germinasi / kembaran dari molar kedua [9]. Dalam
kasus keterlibatan endodontik beberapa artikel melaporkan teknisi perawatan endodontik non-
bedah yang sukses [10, 11]. Para penulis menyimpulkan bahwa perubahan tersebut, meskipun
umum di daerah lain, tidak memiliki kasus dalam literatur yang melibatkan molar kedua dan
ketiga. Menyoroti pasien-pasien itu juga memiliki banyak anomali, agenesis dari 35 gigi dan
molar yang ada. Dalam hal ini, radiologi tidak menutup diagnosis, tetapi membawa diskusi
penting tentang kemungkinan temuan gigi dan menunjukkan pentingnya penilaian klinis dan
evaluasi yang benar.

Gambar 4: Radiografi Panoramik Awal Pasien. Amati Sisi Kanan Mandibula. Di bawah ini, Tomografi
Periapical dan Cone Beam dari Region yang Sama Menunjukkan Detail tentang Gigi Ganda.
 9

Gambar 5: Tampilan Aksial; Urutan Awalnya Menunjukkan Tiga Akar Terpisah (IMG: 23 Dan 24), Irisan
Berikutnya dimulai "Fusi" dari Akar Mesial dengan Akar "Median". Irisan IMG: 26 dan IMG: 27, Ruang
Pulpa dibagikan (Persimpangan Ruang Pulpa atau Bagian Pulpa dari Akar ini), dan Akhirnya Menunjukkan
Persatuan, Akar Mesian dan Median ditutupi oleh Dentin dan Terlihat Distal Saluran Akar.

Indeks Radiomorfometrik

Indeks radiomorfometrik panoramik dapat dikorelasikan dan membandingkan presisi,

sensitivitas dan spesifisitas dengan analisis dimensi fraktal (FD) untuk skrining kepadatan
mineral tulang rendah (BMD) [12]. Para penulis menyoroti radiografi panoramik dalam konteks
ini karena biasanya digunakan sebagai pemeriksaan gigi awal. Selain itu, cepat dan murah dan
menggunakan radiasi X dosis rendah. PR berguna untuk mendiagnosis kualitas sistemik [13] dan
tulang alveolar dengan menilai lebar dan bentuk korteks mandibula inferior [14]. Pengukuran ini
telah digambarkan sebagai indeks untuk memprediksi osteoporosis karena mereka berkorelasi
dengan nilai kepadatan mineral tulang sistemik (BMD) yang diukur dengan dual-energy x-ray
absorptiometry (DXA). Faktor lain untuk dipelajari adalah Dimensi Fraktal, area trabecular per
total area (TrA / TA), dan konektivitas pada PR. Selain itu, dimensi fraktal (FD) tulang trabekuler
telah dikaitkan dengan kekuatan tulang [15, 16]. Namun, sedikit yang diketahui tentang
perbedaan kinerja diagnostik di antara metode yang disebutkan di atas. Demikian, Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menilai kinerja diagnostik indeks radiomorfometrik panoramik dan
parameter dalam mendeteksi kepadatan tulang yang rendah. Para penulis menyimpulkan bahwa
tes yang dianalisis, FD menawarkan sensitivitas yang signifikan dan relatif tinggi, untuk
menyaring kepadatan tulang sistemik yang rendah. Selain itu, hasil kinerja diagnostik dan
 10

korelasi signifikan yang ditemukan dalam penelitian ini menunjukkan bahwa dimungkinkan
untuk mendapatkan bukti dari pola tulang trabecular dengan menilai gambar radiografi
panoramik.

Alonso et al. [17] mempelajari validasi cone-beam computed tomography sebagai

prediktor osteoporosis menggunakan klasifikasi Klemetti. Para penulis telah menyimpulkan
bahwa individu dengan osteoporosis juga lebih cenderung menunjukkan erosi; dengan demikian,
individu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok berbeda: C1 - margin korteks jelas dan
tajam di kedua sisi; C2 - cdefek permukaan endosteal adalah semi lunar; C3 - lapisan kortikal
sangat berporositas (Gambar 6) [17]. Sebuah tinjauan sistematis mengevaluasi keakuratan (relatif
terhadap DXA) dari berbagai indeks morfometrik panoramik, dan, berdasarkan temuan,
menyarankan penelitian di masa depan untuk memeriksa cara-cara mengendalikan pembatasan
magnifikansi / distorsi PAN untuk mencapai kesimpulan yang lebih dapat diandalkan [18]. Untuk
mengatasi keterbatasan ini, penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi validitas CBCT dalam
menilai kualitas tulang mandibula menggunakan klasifikasi Klemetti dari morfologi mandibula
inferior untuk diagnosis kualitas tulang mandibula. Untuk tujuan ini, klasifikasi yang diperoleh
dari gambar CBCT dibandingkan dengan yang berasal dari gambar panorama. Disimpulkan
bahwa Indeks Klemetti [19] tidak boleh digunakan untuk menilai osteoporosis pada irisan
melintang CBCT; di sisi lain, modalitas pencitraan ini memiliki potensi besar untuk melakukan
analisis osteoporosis, karena korteks mandibula inferior diberikan visibilitas dalam ekstensi
dengan evaluasi dinamis.
 11

Gambar 6: Gambar dan Potongan Radiografi Panoramik untuk Memberikan Contoh Rating atau Indeks
Klemetti.

Haddad et al. [20] telah menyusun indeks yang dapat diandalkan secara kualitatif dan
kuantitatif untuk skrining perubahan dalam kepadatan tulang mandibula berdasarkan radiografi
panoramik digital [20]. Analisis kuantitatif didasarkan pada panoramik mandibular index8 (PMI)
yang diusulkan oleh Benson et al. pada tahun 1991, yang mendefinisikan [21]:

 Rasio ketebalan korteks mandibula (diukur sepanjang garis tegak lurus terhadap dasar
mandibula pada tingkat pusat foramen mentale) dengan jarak antara margin inferior dari dasar
mandibula dan batas maksimumnya.

• Korteks normal untuk ketebalan lebih dari atau sama dengan 3 mm dan kepadatan kortikal
abnormal untuk ketebalan lebih rendah dari 3 mm.Untuk analisis kualitatif, set radiograf yang
sama juga diklasifikasikan menurut indeks kortikal mandibula (MCI) Klemetti [19], yang secara
kualitatif mengevaluasi perbatasan endosteal pria dibular cortex, mengklasifikasikannya sebagai
C1 (normal) ketika halus dan homogen, C2 (kepadatan rendah) ketika menunjukkan defek half-
moon, dan sebagai C3 (osteoporosis) ketika porositas dengan lebar kortikal meruncing dan
 12

menipis.Untuk menentukan indeks QQPI (indeks panoramik kualitatif dan kuantitatif), kedua
analisis tersebut digabungkan untuk grafik radio panoramik yang sama, menghasilkan klasifikasi
berikut: Q1 = korteks mandibula diklasifikasikan sebagai C1, sesuai dengan MCI, dan PMI ≥ 3
mm; Q2 = korteks mandibula diklasifikasikan sebagai C 2, menurut MCI, dan PMI <3 mm; Q3 =
korteks mandibula diklasifikasikan sebagai C3, menurut MCI, dan PMI <3 mm.

Indeks yang diterapkan dalam penelitian ini (QQPI) mengusulkan penggunaan kedua
metodologi yang disarankan oleh penulis [19, 21], menggabungkan analisis kuantitatif dan
kualitatif dari mandibula dan mengamati baik ketebalan dan aspek korteks mandibula dalam
menentukan kepadatan, dengan tiga kemungkinan hasil diagnostik: normal (Q1), kepadatan
rendah (Q2) dan osteoporosis (Q3).

Sebagai kesimpulan, penulis menilai bahwa hasil penelitian ini memungkinkan

konfirmasi radiografi panoramik digital sebagai metode yang berguna untuk mendeteksi
perubahan morfologis terkait usia pada mandibula dan penciptaan panorama kuantitatif dan
kualitatif tunggal dalam dex (QQPI) untuk membantu dalam diagnosis kepadatan rendah /
osteoporosis mandibula.

Camargo et al. [22] telah melakukan penelitian yang membandingkan dua metode
radiologis evaluasi kepadatan tulang pada wanita paska menopause.

Mereka memilih gambar radiografi panoramik dan radiografi karpal, sesuai dengan 68
pasien wanita, berusia antara 49 dan 80 tahun. Untuk evaluasi gambar radiologis yang diperoleh
oleh radiografi karpal (Gambar 7) diterapkan metode radiogrammetri. Menurut hasil penelitian
ini adalah mungkin untuk menyimpulkan bahwa ada korelasi antara kehadiran tingkat rendah
kepadatan tulang mandibula diamati pada pasien radiografi panoramik dalam sampel, dengan
kepadatan tulang yang rendah disajikan dalam radiografi karpal [22].
 13

Gambar 7: Pengukuran Indeks Metacarpal Menggunakan Perangkat Lunak Radioimp.

Dalam penelitian lain yang serupa juga menggunakan radiograpi panoramik [23] yang
bertujuan untuk menganalisis pentingnya radiografi panoramik dan karpal untuk evaluasi
individu yang edentulous pada usia yang berbeda, menunjukkan kontribusi berbagai teknik
radiografi gigi dalam mendeteksi pasien dengan tanda-tanda osteoporosis. Radiografi panoramik
dilakukan untuk mengukur ketebalan indeks kortikal mandibula (indeks mental-MI dan indeks
gonial-GI; Gambar 8), dan evaluasi morfologi bentuk kortikal mandibula (klasifikasi Klemetti).

Gambar 8: Indeks Mental — MI dan Indeks Gonial.

 14

Para penulis menyimpulkan bahwa ada korelasi positif antara usia dan indeks penilaian
kuantitatif (IM, IG, BMI) dan kualitatif (analisis Klemetti) pada radiografi panoramik dan karpal.
Usia adalah faktor risiko timbulnya osteoporosis.

Diagnosis Gigi

Camargo et al. [24], telah melaporkan kasus osteosarkoma yang tidak berdiferensiasi
pada garis obliq mandibula yang pertama kali terlihat pada radiografi panoramik untuk pasien
yang memiliki perjanjian di klinik radiologi swasta untuk perencanaan implan [24]. Menurut
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), osteosarkoma (OS) adalah yang paling umum tumor tulang
ganas, terhitung sekitar 35 persen dari kasus, diikuti oleh chondrosarkoma (25%), dan Ewing
sarkoma (16%), dan terjadi terutama pada pasien yang lebih muda dari usia dua puluh tahun, dan
pada kelompok ini 80% terjadi pada tulang panjang dari ekstremitas [25]. Osteosarkoma pada
rahang (JOS) adalah keganasan agresif yang jarang, yang merupakan 5% hingga 13% dari semua
kasus OS skeletal [26]. Tanda-tanda dan gejala JOS termasuk rasa sakit, parestesia,
pembengkakan regional dan pasien dapat melaporkan gigi lepas, perubahan posisi gigi atau
perubahan dalam adaptasi prostesis [27]. Diagnostik diperoleh melalui pemeriksaan rontgen,
Computed Tomography (CT) dan analisis patologis. Radiografi panoramik tetap menjadi cara
utama diagnosis, di mana gambar "sinar matahari" menunjukkan sinyal patognomonik, meskipun
gambar CT memberikan kualitas tinggi dan resolusi anatomi yang sangat baik, memberikan
visualisasi kalsifikasi tumor dan keterlibatan tulang kortikal, yang sangat penting dalam
diagnostik dan perencanaan perawatan. Munculnya penyakit ini di daerah trigonoretromolar
(garis obliq) adalah hal baru dari kasus klinis ini. Dalam kebanyakan kasus, pertumbuhan lesi
rendah.

Laporan kasus menunjukkan seorang pasien Kaukasia, perempuan, 82 tahun, yang

berkonsultasi dengan klinik radiologi gigi swasta untuk melakukan dokumentasi radiografi untuk
penempatan implan. Selama anamnesis dilaporkan kesulitan membuka mulut. Dalam evaluasi
klinis, itu terdeteksi area diskrit dari konsistensi fibrosa, tanpa gejala, tanpa perubahan warna dan
volume pada mukosa mulut, yang terletak di triangle retromolar kanan. Pemeriksaan radiografi
panoramik menunjukkan area radiopak dengan penampakan sinar matahari yang terletak di atas
garis obliq eksternal di sisi kanan (Gambar 9).
 15

Gambar 9: Radiografi Panoramik Menunjukkan Lesi Radiopak dengan Penampilan Sinar Matahari yang
Terletak di atas Garis Obliq Eksternal di Sisi Kanan

Poin penting dalam laporan kasus ini adalah fakta bahwa lesi adalah temuan radiografi.
Meskipun pasien telah melaporkan kesulitan untuk membuka mulut, dia tidak menunjukkan
gejala yang dijelaskan sebelumnya. Poin lainnya adalah jenis kelamin dan usia pasien. Lesi yang
ditemukan dalam radiografi panoramik dapat menghasilkan hipotesis diagnostik lainnya.
Displasia fibrosa yang melibatkan rahang, penyakit ini cenderung muncul pada tahap awal
kehidupan. Penampilan radiografi klasik adalah efek “tidak berdasar” atau “kulit jeruk”, suatu
pola radiolusen campuran, yang menunjukkan fokus radiopak yang tidak teratur dan berat; ini
telah digambarkan sebagai pola "asap" [28]. Osteomielitis rahang yang bersifat kronis memiliki
temuan yang konsisten dengan pembengkakan, nyeri, purulensi, fistula drainase intraoral atau
ekstra oral; Temuan radiografi positif adalah lesi dengan sklerosing difus [29].

Osteoma adalah lesi osteogenik jinak yang ditandai oleh proliferasi tulang kompak atau
trabekuler, secara klinis, osteoma perifer biasanya tidak menunjukkan gejala tetapi dapat
menyebabkan pembengkakan dan asimetri, secara radiografi lesi tersebut muncul sebagai
radiopak yang dibatasi dengan baik [30]. Diagnosis akhir dibuat dengan biopsi dan analisis
histopatologis. Dalam kasus yang dilaporkan ini, dilakukan m-reseksi mandibula. Reseksi
dengan margin bedah adalah faktor paling penting untuk prognosis dan memberikan tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 80% [31]. Margin tulang untuk reseksi harus setidaknya 2
cm dari tepi radiografi klinis atau jahitan terdekat di wajah tengah. Margin jaringan lunak di
sekitar reseksi osteosarkoma harus 2 cm atau lebih dinilai dengan bagian beku. Kemoterapi
 16

adjuvan atau radioterapi tampaknya berkhasiat [32]. Perawatan osteosarkoma pada rahang harus
didekati dengan dua cara. Pembedahan radikal adalah pengobatan utama untuk (OS) tulang
panjang serta rahang, meskipun tidak dapat dianggap sebagai perawatan tunggal. Penggunaan
tambahan radioterapi diserahkan pada kebijaksanaan dokter yang merawat tetapi umumnya
didorong dalam kasus reseksi tidak lengkap [33].

Pentingnya klinis dari laporan kasus ini adalah bahwa lesi adalah temuan radiografi,
karena pasien tidak memiliki gejala, dan diagnosis dibuat karena indikasi penempatan implan.
Diagnosis diperoleh melalui pemeriksaan x-ray (panoramik, periapikal, oklusal), CT dan analisis
patologis harus sedini mungkin. Prognostik dikaitkan dengan beberapa variabel, seperti lokasi
tumor, ukuran awal, ada atau tidaknya metastasis, jenis kelamin, usia, peluang sitogenetik, dan
respons terhadap kemoterapi sebelum operasi.

Meskipun radiografi panoramik tidak boleh ditentukan terutama untuk deteksi Gambar
kondisi non-maksilofasial, ia berkewajiban pada praktisi kesehatan untuk mengetahui fitur
gambar panorama yang merupakan indikasi kesehatan sistemik.

Penyakit Sistemik

Hipoparatiroidisme

Mendonça et al. [34], telah mempelajari dampak PhPT pada kepadatan mineral tulang
(BMD), pada frekuensi fraktur vertebra subklinis dan pada morfometri mandibula [34]. Densitas
mineral tulang (BMD) tulang belakang lumbar, pinggul total dan radius 1/3, evaluasi radiografi
morfometri vertebra, radiografi panoramik mandibula, dan evaluasi biokimia metabolisme
mineral dan remodeling tulang dievaluasi pada kedua kelompok. Dalam panoramik radiografi
diproyeksikan bidang yang menarik yang digunakan untuk penentuan Indeks Mental dan Indeks
Goniac, seperti yang dijelaskan sebelumnya [35, 36]. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
radiografi panoramik mandibula adalah alat yang berguna untuk mengenali gangguan tulang
pada PhPT. Selain itu, radiografi panoramik mandibula sangat berguna untuk menangkap
pengurangan ketebalan kortikal di tempat tulang lainnya. Hasil ini menunjukkan bahwa PhPT
memiliki dampak besar pada struktur tulang yang belum tentu terdeteksi oleh kepadatan BMD.
Fraktur vertebra subklinis diidentifikasi pada lebih dari 60% pasien PhPT, termasuk yang
 17

menunjukkan BMD tinggi. Radiografi panoramik mandibula harus diperiksa dengan teliti untuk
menentukan tempatnya dalam diagnosis atau skrining osteoporosis. Lokasi ini bermanfaat untuk
mengungkapkan perubahan kortikal pada PhPT. Radiografi panoramik memiliki keuntungan
tambahan dengan mengandalkan dokter gigi untuk skrining pasien osteoporosis. Studi ini
mendorong penyelidikan lebih lanjut untuk menentukan peran PTH sebagai terapi penggantian
hormon dalam hipoparatiroidisme pasca bedah.

Hiperparatiroidisme

Mendonça et al. [37] juga telah mempelajari karakterisasi kerangka dan metabolik pada
hiperparatiroidisme primer (HPTP) sebelum dan sesudah penyembuhan melalui pembedahan
untuk menilai secara kuantitatif evolusi adipositas sumsum tulang dan hubungannya dengan
pemeliharaan massa tulang dan perubahan pada tulang mandibula pada pasien dengan HPTH
diajukan ke paratiroidektomi, serta pengaruh status resistensi insulin pada HPTP dan
pengaruhnya terhadap metabolisme tulang [37]. Ada korelasi negatif antara BMD di semua
lokasi dan adipositas sumsum tulang selama periode pra operasi, sebuah fakta yang tidak diamati
untuk ketebalan kortikal mandibula. Evaluasi kuantitatif mandibula mengungkapkan perbedaan
yang signifikan dalam mineralisasi matriks ekstraseluler di sisi kanan antara penentuan pra
operasi dan paska operasi pada kelompok HPTP (p = 0,04). Kesimpulan: Selama penyembuhan
HPTP ada peningkatan BMD di sebagian besar, lokasi tulang trabekular, sedangkan penambahan
tulang terganggu di lengan bawah. Adipositas sumsum tulang mungkin menjadi salah satu
penyebab gangguan resistensi tulang pada HPTP. Perilaku tulang mandibula mungkin berbeda
dari yang ke daerah kortikal lainnya seperti lengan bawah.

Sebuah studi radiografi panoramik dan periapikal dari 42 pasien pada hemodialisis dan
memiliki osteodistrofi ginjal, menunjukkan peningkatan progresif dalam penyakit periodontal,
kehilangan lamina dura, penyimpangan dalam pola trabekular, pembentukan "pseudocyst" tumor
coklat dan kalsifikasi pulpa [38].

Bandeira et al. [39] menceritakan pengalaman di Brasil tentang hiperparatireoidismo

primer yang parah dan lunak di Pernanbuco-Brasil. Para penulis telah menyebutkan bahwa pada
penyakit parah fraktur patologis sering terlihat, terutama pada tulang panjang ekstremitas bawah,
 18

dan juga hilangnya lamina dura gigi dan penampilan tengkorak pada garam dan lada. Di lembaga
penulis, termasuk pasien rawat jalan dan rawat inap, prevalensi pada wanita paskamenopause
adalah 1,3%.

Tulang rahang adalah tulang yang membutuhkan perhatian besar dari dokter gigi, karena
di daerah ini, gigi yang sering perlu menerima restorasi gigi. Saat ini rehabilitasi ini dilakukan
dengan bantuan implan gigi, dan radiografi panoramik menjadi metode yang lebih disukai untuk
menganalisis kondisi struktural tulang-tulang ini dan hubungannya dengan struktur sekitarnya
yang penting. Harus ditekankan bahwa fase di mana jenis perawatan rehabilitasi ini menjadi
perlu, secara umum, bertepatan dengan fase penurunan massa tulang, memiliki sebagai wanita
target utama dalam paska menopause.

Selama bertahun-tahun, hubungan tulang rahang dengan PHPT terbatas pada manifestasi
penyakit di lokasi ini, tumor coklat [40, 41]. Jadi, aspek-aspek lain yang dapat hadir pada
radiografi akhirnya menjadi kurang dihargai dan tidak ditafsirkan sebagai tanda awal penyakit.
Dengan kemajuan dalam pengetahuan tentang perubahan metabolisme tulang selama evolusi
hiperparatiroidisme primer, pemeriksaan radiografi tulang wajah menjadi alat dengan potensi
besar untuk mengevaluasi hubungan perubahan ini dan dampaknya pada tulang wajah.

Beberapa penelitian menginisiasi evaluasi tulang rahang dan rahang pada pasien dengan
PHPT oleh perubahan periodontal yang orang-orang ini mulai kembangkan, menghasilkan
gangguan pada sistem stomatognatik dan evolusi penyakit [42]. Para penulis tidak dimaksudkan
untuk mengevaluasi status periodontal pasien dengan PHPT, namun kami menemukan bahwa
selama enam bulan saat mengulangi radiografi panoramik, beberapa pasien mengalami
kehilangan gigi. Sebuah penelitian baru-baru ini mengevaluasi ketebalan tulang kortikal
mandibula, keberadaan lapisan keras, terjadinya tumor coklat dan keberadaan torus mandibula
pada pasien dengan HPTP. Para penulis ini menemukan bahwa kadar kortikal menurun pada
pasien dengan PHPT dibandingkan dengan kelompok kontrol [43]. Mirip dengan penelitian RAI,
data dari penelitian ini menunjukkan bahwa pasien dengan HPTP hadir dalam nilai ketebalan
kortikal regio foramen mental; dan region angel lebih kecil dari populasi referensi yang masing-
masing sesuai dengan 3 mm dan 1 mm. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan antara
PHPT dan kelompok kontrol dalam penelitian ini. Para penulis juga menarik perhatian pada
evaluasi lokasi tulang kortikal ini yang belum menunjukkan hasil yang signifikan setelah
 19

paratiroidektomi. Dengan demikian, hasil ini mungkin lebih dari pijakan dalam konfirmasi
bahwa gangguan kortikal pada PHPT tidak menunjukkan pola recovery yang sama setelah
menyembuhkan tulang trabekuler.

Gambar 10: Radiografi Panoramik Menunjukkan Kortikal Mandibula Inferior, Pasien Pria, Klemetti Kelas
III

Selain ketebalan kortikal mandibula, dinilai dalam radiografi panoramik morfologi

korteks mandibula sesuai dengan klasifikasi yang diusulkan oleh Klemetti (1994). Itu mungkin
untuk memverifikasi bahwa individu dengan PHPT tidak menunjukkan indeks Klemetti C-1,
yang tidak ada yang menunjukkan indeks Klemetti normal. Sementara itu, 60% pasien memiliki
indeks Klemetti 2 dan 40% kompatibel dengan standar 3, yang mengakibatkan hilangnya
kualitas tulang yang lebih besar. Sebagai perbandingan, 12% dari subyek kelompok kontrol
memiliki indeks Klemetti 1 dan tidak ada yang memiliki Klemetti standar 3. Penyembuhan
bedah hiperparatiroidisme primer memiliki dampak positif di antara pasien dengan indeks
Klemetti yang lebih rendah (Gambar 10). Dengan demikian, penulis dapat menyimpulkan bahwa
studi kuantitatif dan kualitatif tulang mandibula di PHPT memberikan data yang mendorong
penggunaan wajah radiografi panoramik sebagai alat bantu pemeriksaan dalam diagnosis
penyakit metabolik tulang, karena ketebalan kortikal mandibula menunjukkan perilaku yang
mirip dengan regio 1/3 lengan bawah, kecuali ECMMd. Bahkan dengan teknik Klemetti diamati
bahwa perubahan morfologis kortikal mandibula dapat ditemukan pada pasien dengan HPTP
bahkan untuk follow-up enam bulan. Dengan demikian, alat ini memastikan bahwa profesional
gigi memiliki pengetahuan untuk mengenali perubahan pada tulang wajah untuk menyarankan
perubahan osteometabolik seperti pada PHPT.

Osteoporosis

Osteoporosis didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), suatu penyakit

yang ditandai dengan massa tulang yang rendah dan kerusakan mikroarsitektur dari jaringan
 20

tulang yang menyebabkan kerapuhan tulang dan akibatnya peningkatan risiko patah tulang [44]
saat ini dianggap sebagai publik global yang serius. Masalah kesehatan, dengan tingkat
morbiditas dan mortalitas yang tinggi serta prevalensi tinggi di negara maju dan berkembang. Ini
adalah kelainan metabolik sistemik yang ditandai dengan penurunan massa tulang secara
progresif, dengan mengorbankan integritas struktur tulang, pengurangan kekuatannya dan
keterlibatan patah tulang, bahkan dalam upaya minimal. Orang tersebut tidak memiliki tanda dan
gejala pada tahap awal penyakit; itu juga dikenal sebagai "penyakit diam." Tanda-tanda dan
gejala muncul kemudian, ketika kepadatan tulang menurun menyebabkan patah tulang atau
kolaps, yang dapat menyebabkan rasa sakit dan kelainan bentuk tulang [45].

Penelitian terbaru yang dikhususkan untuk menyelidiki dan mendeteksi penyakit dalam
waktu yang lebih singkat, yang ditujukan untuk diagnosis dini dan pencegahan penyakit. Dengan
meningkatnya harapan hidup populasi dan pentingnya dalam upaya untuk penuaan yang sehat,
menjadi sangat penting pengetahuan klinis dan sosial penyakit kronis yang secara signifikan
mengganggu kualitas hidup seseorang seperti osteoporosis (Gambar 11).

Gambar 11: Harapan Hidup Brasil Terkait dengan Amerika Serikat dan Meksiko.

Di Brasil, prevalensi osteoporosis sedikit diketahui, tetapi oleh Kowalski [46] yang
mengukur penggunaan sumber daya dan biaya tahunan untuk pasien dengan osteoporosis, paska
menopause di klinik osteoporosis UNIFESP, biaya rata-rata tahunan untuk pasien adalah sekitar
$ 442,00 / pasien. Namun, Araujo et al. [47] telah menilai biaya langsung selama rawat inap
untuk patah tulang pinggul osteoporosis dalam sistem perawatan kesehatan swasta Brasil, oleh
 21

perspektif perusahaan rencana kesehatan, sehingga penulis menyimpulkan bahwa biaya ini telah
dinilai sekitar $ 6,900. Penelitian "Osteoporosis - Brasil Tahun 2000", yang dikembangkan oleh
300 spesialis medis, memperkirakan bahwa kurang dari sepertiga orang Brasil dengan
osteoporosis didiagnosis, dan hanya 20% dari mereka yang diketahui terkena dampak diobati
[47,48].

Triase yang lebih baik, dan sebelumnya, pasien untuk melakukan DXA seluruh tubuh,
adalah strategi kunci dalam memerangi penyakit ini. Radiografi panoramik telah digunakan
dalam perawatan gigi rutin di seluruh dunia, terutama berkat perkembangan teknologi yang luar
biasa dalam beberapa dekade terakhir, dan sebagai protokol klinis mendapat dukungan dari
International Guide Radiographic Prescription. Radiografi panoramik mencakup struktur
anatomi yang penting dan memiliki biaya rendah dapat sangat bermanfaat bagi dokter gigi untuk
memberikan dokter gigi diagnosis kualitas tulang rahang. Untuk alasan ini dan karena radiografi
panoramik dapat terus digunakan untuk diagnosis kepadatan mineral tulang yang rendah di
korteks mandibula [49-52]. Evaluasi karakterisasi dinding kortikal kanal mandibula pada pasien
dengan osteopenia / osteoporosis, berharap untuk menunjukkan apakah ada korelasi antara
kualitas tulang mandibula dan kualitas tulang sistemik atau bukan itu pertanyaan penting [53].

Radiografi panoramik telah digunakan untuk skrining pasien dengan kepadatan mineral
tulang yang rendah (BMD) mengevaluasi ketebalan dan bentuk kortikal mandibula [49.504,55].
Untuk alasan-alasan ini dan karena radiograf panoramik sudah digunakan untuk diagnosis
kepadatan mineral tulang yang rendah di korteks mandibula [49-52] Camargo 2013 telah
mengevaluasi karakterisasi dinding kanal mandibula (Gambar 12) untuk mengevaluasi
perubahan yang disebabkan oleh osteopenia / osteoporosis, memeriksa korelasi antara kualitas
tulang mandibula dan kualitas tulang sistemik.

Gambar 12: Radiografi Panoramik Menunjukkan Karakteristik Kanal Mandibula, Kedua Sisi dan Dinding
Superior dan Inferior.
 22

Camargo (2013) membagi sampel menjadi tiga kelompok sesuai dengan ujian DXA:
Grup N (n = 26) normal di tiga lokasi (lengan bawah, pinggul dan tulang belakang), Grup E (n =
18) dengan osteopenia di tiga lokasi dan Grup O (n = 8) dengan osteoporosis di tiga lokasi. DXA
dan radiografi panoramik dilakukan pada periode yang sama. Semua radiografi panoramik telah
dilakukan menggunakan unit Digital Veraviewepocs (J. Morita Mfg. Corp., Kyoto, Jepang) dan
DXA yang dilakukan oleh HOLOGIC® (Waltham, MA, USA). Untuk mempelajari pola tulang
kortikal kanal mandibula, kami menggunakan adaptasi metodologi analisis morfologis yang
diusulkan oleh White dan Rudolph [56].

Setelah pemilihan radiografi dilakukan pemangkasan hemiarch pada kedua sisi (kiri /
kanan) yang berfokus pada regio kanal mandibula menggunakan perangkat lunak komputer
ADOBE ® PHOTOSHOP® CS3 v.10.0 (Adobe Systems Incorporated, San Jose, California,
USA). Dari tahap ini, dilakukan pemotongan daerah kanal mandibula: setelah daerah sudut
foramen mental (MF) (A) dan regio cabang (R) memilih kanal, secara bilateral, sepanjang
seluruh panjangnya (Gambar 13).

Gambar 13: Setiap Saluran Mandibula dibagi Menjadi 3 ROI Berdampingan (Kanan / Kiri) Berjumlah 6
ROI per Pasien.

Pembagian kanal ini diperlukan karena anatominya yang sedikit melengkung, dengan
demikian terbatas pada kliping hanya di kanal mandibula. Regio minat (ROI) ditentukan dari
anatomi setiap pasien. Dalam setiap kliping kanal mandibula dilakukan duplikasi gambar asli
(langkah 1) sebelum melakukan pengaburan gambar menggunakan filter Gaussian (sigma = 35
piksel) (langkah 2) dalam Gambar J® 1.42q® (National Institutes of Health, USA) perangkat
lunak. Gambar yang dihasilkan dikurangi dari gambar asli (langkah 1-langkah 2), dan
ditambahkan 128 (nilai setengah dari skala kontras skala abu-abu 256) (langkah 3). Binarisasi
 23

gambar dilakukan pada nilai ambang batas kecerahan 128 (langkah 4), mengubah gambar
menjadi hitam dan putih. Gambar yang diambil terkikis (langkah 5) dan melebar (langkah 6)
untuk pengurangan noise. Terakhir itu dilakukan untuk mengkarakterisasi kortikal pada kanal
dengan gambar "skeletonization" dari langkah 6 sampai mereka direduksi menjadi kerangka
sederhana (langkah 7). Setelah proses skeletonisasi, tumpang tindih dengan gambar skeleton di
atas gambar asli (langkah 8), untuk menunjukkan kortikal (Gambar 14). Histogram digunakan
dalam gambar kerangka untuk analisis jumlah piksel hitam yang mewakili kanal kortikal
menggunakan perangkat lunak Image J® 1.42q® untuk setiap ROI.

Gambar 14: Karakterisasi Proses Skeletonized dari Kanal Mandibula Kortikal.

Dengan demikian, pada kelompok normal kortikal kanal mandibula lebih radiopak dan
jelas (mengandung lebih banyak piksel hitam) daripada kelompok dengan osteoporosis. Oleh
karena itu, semakin radiopak dinding kortikal mandibular canal (MC), strukturnya lebih rapat
dan lebih sehat.

Perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok di regio cabang MC mungkin

terkait dengan rendahnya jumlah gigi pada wanita dengan osteoporosis karena rerata yang
ditemukan pada kelompok N adalah 18.730 dan kelompok O dari 3.075. Temuan ini konsisten
dengan beberapa penelitian [49, 50, 54, 58, 59].

Analisis visual dari karakteristik morfologis kanal mandibula yang dilakukan oleh ahli
radiologi yang berpengalaman, memiliki nilai sensitivitas tinggi (70,4%) ketika berkorelasi
dengan tulang sistemik yang didiagnosis oleh DXA. Resorpsi batas atas CM paling sering
terkena pada wanita. Hasil ini menunjukkan bahwa kanal mandibula menderita tindakan
osteoporosis dan analisis kanal mandibula kortikal melalui jumlah piksel hitam dapat menjadi
alat yang berguna dalam evaluasi pasien dengan osteoporosis [60].
 24

Kesimpulan

Teknik radiografi panoramik gigi telah meningkat pesat dalam beberapa dekade terakhir,
bersama dengan gambar digital, semakin mengurangi dosis eksposisi untuk pasien, dan
melemahkan artefak yang melekat pada teknik radiografi. Selain itu, mempertimbangkan teknik
yang murah dan direkomendasikan oleh International Radiant Period Guidelines dalam banyak
situasi, terutama untuk kunjungan pertama pasien yang mencari dokter gigi harus selalu
ditafsirkan dengan mempertimbangkan tanda-tanda awal penyakit sistemik potensial, kelainan,
iatrogenik dan lain-lain. Ini adalah area di mana dokter gigi dapat menyelamatkan nyawa,
menilai kinerjanya sebagai profesional kesehatan, memahami pasien secara keseluruhan.

Daftar Pustaka

1. Watanabe PCA, Farman A, Watanabe MGDC, Issa JPM. Radiographic signals detection of
systemic disease. Orthopantomographic Radiography. Int J Morphol. 2008; 26:915-926.

2. White SC, Taguchi A, Kao D, Wu S, Susan KS, Yoon D, et al. Clinical and panoramic
predictors of femur bone mineral density. International Osteoporosis Foundation; National
Osteoporosis Foundation. 2004.

3. Farman AG, Nortje C J, Wood RE. Oral and Maxillofacial Diagnostic Imaging. Mosby -Year
Book, St. Louis. 1993.

4. Watanabe PCA, Arita ES, Monteiro SAC, Oliveira TM, Taguchi A. The relationship among
three indicators of bone quality in the osteoporosis research on panoramic radiographic.
Osteoporos Int. 2004; 15:S67-255.

5. Paeetero Yv. Pantomography and Orthopantomagraphy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1961; 14:947-953.

6. American Dental Association, U.S. Food & Drug Administration. The Selection of Patients for
Dental Radiograph Examinations. Guidelines for Prescribing Dental Radiographs. 2004.
 25

7. American Dental Association, U.S. Food & Drug Administration. The Selection of Patients for
Dental Radiograph Examinations. Guidelines for Prescribing Dental Radiographs. 2012.

8. Secretaria De Vigilancia Sanitaria; Ministerio Da Saude Brasil. Portaria 453 - “Diretrizes De

Protecao Radiologica E Radiodiagnostico Medico E Odontologico” Brasilia (Brasil). 1998.

9. Camargo AJ, Arita Es, Watanabe Pca. Fusion or Gemination? An Unusual Mandibular Second
Molar. Int J Surg Case Rep. 2016; 21: 73-77.

10. Ballal S, Sachdeva GS, Kandaswamy D. Endodontic management of a fusedmandibular

second molar and paramolar with the aid of spiral computedtomography: a case report. J Endod.
2007; 33:1247-1251.

11. Beltes P, Huang G. Endodontic treatment of an unusual mandibular secondmolar. Endod Dent
Traumatol. 1997; 13:96–98.

12. Camargo AJ, Côrtes ARG, Aoki EM, Baladi MG, Arita ES, Watanabe PCA. Analysis of Bone
Quality on Panoramic Radiograph In Osteoporosis Research By Fractal Dimension. Applied
Mathematics. 2016; 7:375-786.

13. Oliveira ML, Pedrosa EFNC, Cruz AD, Haiter-Neto F, Paula FJA, Watanabe PCA.
Relationship between Bone Mineral Density and Trabecular Bone Pattern in Postmenopausal
Osteoporotic Brazilian Women. Clinical Oral Investigations. 2013; 17:1847-1853.

14. White SC, Cohen JM, Mourshed FA. X Digital Analysis of Trabecular Pattern in Jaws of
Patients With Sickle Cell Anemia. Dentomaxillofacial Radiology. 2013; 29:119-124.

15. Shrout MK, Hildebolt CF, Potter BJ. The effect of varying the region of interest on
calculations of Fractal Index. Dentomaxillofacial Radiology. 1997; 26:295-298.

16. Notelovitz M. Osteoporosis: Prevention, Diagnosis, and Management. Professional

Communications. 2008.

17. Alonso MBCC, Vasconcelos TV, Lopes LJ, Watanabe PCA, Freitas DQ. Validation of cone-
beam computed tomography as a predictor of osteoporosis using the klemetti classification.
Brazilian Oral Research. 2016; 30:E73.
 26

18. Calciolari E, Donos N, Park JC, Petrie A, Mardas N. Panoramic Measures for Oral Bone
Mass In Detecting Osteoporosis: A Systematic Review and Meta Analysis. J Dent Res. 2015;
94(3 Suppl):17s–27s.

19. Klemetti E, Kolmakov S, Kroger H. Pantomography In Assessment Of The Osteoporosis

Risk Group. Scand J Dent Res. 1994; 102:68– 72.

20. Haddad DS, De Miranda LF, Arita ES, Watanabe PCA. Quantitative and qualitative index for
diagnosing osteopenia and osteoporosis in post-menopausal women. Clinical and Laboratorial
Research in Dentistry. 2015; 21:1-10.

21. Benson BW, Prihoda TJ, Glass BJ. Variations in Adult Cortical Bone Mass As Measured By a
Panoramic Mandibular Index. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 71:349–356.

22. Camargo AJ, Arita ES, Fernandez MCC, Watanabe PCA. Comparison of two radiological
methods for evaluation of bone density in postmenopausal women. Int J Morphol. 2015; 33:732-
36.

23. Ramalli LT, Camargo AJ, Monteiro SAC, Watanabe PCA. Use of panoramic radiographs to
detect signs of osteoporosis in edentulous. Health. 2015; 7:1671-77.

24. Camargo AJ, Cheade MCC, Martinelli CR, Watanabe PCA. Undifferentiated osteosarcoma of
the mandible oblique line: a case report. Brazilian Dental Science. 2015; 18:22-27.

25. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. WHO classification of tumours. Pathology and genetics
of tumours of soft tissue and bone. Iarc Press. Lyon 2002.

26. Mardinger O, Givol N, Talmi YP, Taicher S. Osteosarcoma of the jaw. The chaim Sheba
medical center experience. Oral Surg Med Oral Pathol Endod. 2001; 91:445-51.

27. Jasnau S, Meyer U, Potratz J, Jundt G, Kevric M, Joos UK, et al. Craniofacial Osteosarcoma
experience of the cooperative German– Austrian–Swiss Osteosarcoma Study Group. Oral
Oncology. 2008; 44:286-294.

28. Waldron CA, Giansanti JS. Benign Fibro-osseous lesions of the jaws: a clinical-radiologic-
histologic review of sixty-five cases: part i. fibrous dysplasia of the jaws. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1973; 35:190-201.
 27

29. Hudson JW. Osteomyelitis of the jaws: a 50-year perspective. J Oral Maxillolac Surg. 1993;
51:1294-301.

30. Sayan NB, Üçok C, Karasu HA. Peripheral Osteoma of the Oral and Maxillofacial Region: A
Study of 35 New Cases. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60:1299-301.

31. Sinha R, Roy Chowdhury SK, Chattopadhyay PK, Rajkumar K. Lowgrade. Osteosarcoma of
the Mandible. J Maxillofac Oral Surg. 2010; 9:186-90.

32. Klein MJ, Siegal GP. Osteosarcoma Anatomic and Histologic Variants. Am J Clin Pathol.
2006; 125:555-81.

33. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization Classification of
Tumours. Pathology & Genetics. Head and Neck Tumours. Iarc Press. Lyon 2005.

34. Mendonça ML, Pereira FA, Nogueira-Barbosa MH, Monsignore LM, Teixeira SR, Watanabe
PCA, et al. Increased vertebral morphometric fracture in patients with postsurgical
hypoparathyroidism despite normal bone mineral density. BMC Endocrine Disorders. 2013;
13:1.

35. Ledgerton D, Horner K, Devlin H, Worthington H. Panoramic mandibular index as a

radiomorphometric tool: an assessment of precision. Dentomaxillofac Radiol 1997; 26:95-100.

36. Taguchi A, Suei Y, Ohtsuka M, Otani K, Tanimoto K, Ohtaki M. Usefulness of panoramic

radiography in the diagnosis of postmenopausal osteoporosis in women. Width and morphology
of inferior cortex of the mandible. Dentomaxillofac Radiol. 1996; 25:263-267.

37. Mendonça ML. Skeletal and Metabolic Characterization in Primary Hyperparathyroidism

(Hptp) Before and After the Surgical Cure 2011. 150 F. Tese (Doutorado). Faculdade De
Medicina, Universidade De São Paulo. 2015.

38. Scutellari PN, Orzinxblo C, Bedani PL, Romano C. Radiographic Manifestations in Teeth
and Jaws in Chronic Kidney Insufficiency. Radial Mad 1996; 92:415-420.

39. Ganibegovic M. Dental Radiographic Changes in Chronic Renal Diseases. Med Arh. 2000;
54:115-118.
 28

40. Migita H, Ohno A. Oral Bony Lesion in a Patient with Medical History of
Hyperparathyroidism. Int J Oral Surg. 1979; 8:67-70.

41. Angadi PV, Rekha K, Shetty SR. An exophytic mandibular brown tumor”: an unusual
presentation of primary hyperparathyroidism. Oral Maxillofac Surg. 2010; 14:67-69.

42. Padbury AD Jr, Tözüm TF, Taba M Jr, Ealba EL, West BT, Burney RE, et al. The impact of
primary hyperparathyroidism on the oral cavity. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91:3439-3445.

43. Rai S, Bhadada SK, Rattan V, Bhansali A, Rao DS, Shah V. OroMandibular manifestations of
primary hyperparathyroidism. Indian J Dent Res. 2012; 23:384-387.

44. Kanis JA. Who Study Group Assessment Of Fracture Risk And Its Application To Screening
For Postmenopausal Osteoporosis: Synopsis Of the Who Report Osteoporosis Int. 1994; 4:368-
381.

45. Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis.

Am J Med. 1993; 94:646-50.

46. Kowalski SC, Sjenzeld VL, Ferraz MB. Utilização De Recursos Em Osteoporose. Ver Ass
Med Brasil. 2001; 47:352-357.

47. Araujo DV, Oliveira JHA, Bracco OL. Custo da fratura osteoporotica de femur no sistema
suplementar de saude brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006; 49:897-901.