Pendahuluan

Kasus impaksi molar 3 rahang bawah rahang bawah seringkali tampak mudah
pada awal pemeriksaan, tetapi pada saat dilakukan odontektomi lebih sulit dari yang
diperkirakan. Disamping itu dapat erjadi masalah yang tidak terduga sebelumnya,
seperti fraktur ujung akar atau trauma dan rusaknya kanalis mandibula. Untuk
menentukan tingkat kesulitan prosedur odontektomi, dokter gigi harus melakukan
pemeriksaaan secara sistematis. Salah satu pemeriksaaan yang sangat penting dalam
menentukan tingkat kesulitan odontekktomi adalah radiografik khusus untuk
memperoleh informasi diagnostic yang tidak dipeproleh dari pemeriksaan lain. Yang
harus selalu diingat adalah setiap keputusan untuk melakukan pemeriksaan
radiografik pada pasien, harus melalui pertimbangan skema seorang dokter gigi, dan
tidak diaggap sebagai pemeriksaan rutin.
Pemeriksaaan radiografi gigi impaksi molar 3 rahang bawah, dapat membantu
dokte gigi menentukan lokasi dan bentuk gigi, teknik pencabutan yang akan
digunakan dan struktur anatomis yang harus dihindari pada saat tindakan. Dengan
pemeriksaan radiografik maka keberhasila perawatan dapat diprkirakan dengan lebih
pasti. Selain itu melalui radiografi dapat diperoleh gambaran lokasi objek dengan
tepat sehingga dapat disusun rencana perawatan yang sesuai. Resiko pengambilan
jaringan, serta timbulnya trauma dapat dibatasi seminimal mungkin, sehingga
komplikasi atau kegagalan perawatan dapat dihindari. Dengan demikian, waktu serta
resiko perawatan dapat diminimalkan sehingga hasil perawatan lebih optimal.

Metode penentuan lokasi objek secara radiografis

Periapikal oklusal
Metode yang dapat diguanakan untuk menentukan lokasi objek secara
radiografis adalah metode yang saling tegak lurus. Dengan metode ini dapat
ditentukan posisi objek, yaitu dengan melakukan dua pemotretan yang memiliki sudut
saling tegak lurus. Radiograf pertama unutuk melihat hubungan anteroposterior dan
superinferior objek terhadap struktur anatomis yang permanen. Radiograf kedua
bertujuan untuk mengetahui hubungan mesiolateral objek yang digunakan. Metode
ini disebut metode “periapikal-oklusal”.
Proyeksi perapikal merupakan proyeksi pertama yang lazim digunakan untuk
melihat gigi dan jaringan periapikal dibawahnya. Pada kasus gigi molar tiga rahang
bawah impaksi, proyeksi ini dapat memperlihatkan bentuk akar gigi, yang berperan
besar dalam menentukan tingkat kesulitan prosedur odontekomi gigi molar tiga
rahang bawah impaksi.
Adaberapa factor yang eprlu dipertimbangkan saat menilai bentuk akar.
Pertama adalah bentuk ujung akar. Bentuk ujung akar yang bulat tidak mudah patah,
sehingga lebih aman untuk prosedur odontektomi. ( gambar 1 kiri) Harus
diperhatikan apakah akarnya menyatu sehingga berbentuk konus atau terpisah.
(gambar 1 tengah).

Gambar 1. Radiogram akar meifibulat (kiri, terpisah (tengah), dan membengkok (kanan)

Perhatikan pula apakah ada akar distal dan mesial yang membengkok (gambar
1 kanan) atau melengkung sedemikian sehingga membentuk cincin yang mengelilingi
tulang interradikular (gambar 2). Pemeriksaan radiografik dapat memastikan kondisi
tersebut. Pada contoh kasus, radiograf menunjukkan adanya gigi molar tiga rahang
bawah impaksi dengan posisi horizontal dengan kedua akar hampir berkontak
(gambar 2). Hal semacam ini seringkali memberikan kesan prosedur ekstraksi yang
mudah karena gambarannya menyerupai gigi dengan akar tunggal. Akantetapi bila
diperhatikan, bentuk saluran akar umumnya memiliki lengkung yang jelas disaluran
akar mesial dan distal yang kedua ujungnya bertaut. Hal ini memastikan bahwa kedua
akar membentuk cincin mengelilingi tulang interradikular.
Gambar 2. Radiogram gigi molar tiga rahang bawah dengan kedua akar membentuk cincin yang
mengelilingi tulang interradikular.

Selanjutnya perhatikan pula ruang yang ada diantara sisi distal gigi molar 2
dan gigi yang impaksi. Umumnya jika kedudukan gigi impaksi mesioangular atau
horizontal, gambarnya akan terlihat berkontak langsung dengan gigi molar 2 (gambar
3). Hal lain yang juga harus diperhatikan adalah apakah gigi molar 2 tersebut
mengalami karies atau terdapat restorasi yang besar, yang mempermudah terjadinya
fraktur sebagian mahkota atau restorasi saat prosedur ododntektomi.

Gambar 3. Radiogram gigi molar tiga rahang bawah yang berkontak langsung dengan gigi
molar dua dengan restorasi dan karies yang luas.

Proyeksi kedua yang umum digunakan pada metode periapikal oklusal adalah
proyeksi oklusal (crossection) yang dapat memberikan informasi mengenai inklinasi
gigi dalam bidang frontal dan/atau rotasi gigi molar 3 rahang bawah impaksi. Hasil
penelitian terhadap 168 gigi molar 3 impaksi rahang bwah pada 90 mahasiswa
kedokteran gigi menunjukkan bahawa 65% diantaranya terletak di bukal lengkung
rahang, dan 4% dilingual. 59% mengalami rtasi kearah mesial. Rotasi gigi impaksi ini
dapat menimbulkan kesan yang salah terhadap morfologi akar seperti yang tampak
pada proyeksi periapikal (gambar 4).
Gambar 4. Radiogram proyeksi oklusal crossection gigi molar 3 rahang bawah menunjukkan bahwa
gigi berotasi ke arah distal dan akar distal terletak di lingual akar mesial (fato kiri).

Selain itu proyeksi oklusal memberikan informasi mengenai lengung akar

apakah sangat membengkok (dilaserasi), lurus atau hanya sedikit membengkok. Akar
yang sangat membengkok akan mempersulit prosedur odon tektomi. Untuk itu pada
radiograf harus diperhatikan daerah apeks dengan teliti dengan cara menelusuri
tepinya untuk memperoleh gambaran ada atau tidaknya ujung akar yang
membengkok atau abnormal, yang memudahkan terjdinya fraktur jika kurang
diperhatikan. Selain itu, perhatikan juga arah lengkung akar tersebut (gambar 5).
Gambar 5. Radiogram proyeksi oklusal crossection gigi molar 3 rahang bawah yang akar distalnya
bengkok kea rah lingual (kanan) yang tidak tampak pada proyeksi periapikal (kiri).

Buccal Object Rule

Metode kedua adalah Buccal Object Rule (BOR). Metode ini digunakan untuk
menentukan posisi benda asing atau struktur anatomis yang saling tumpang tindih,
apakah terletak dibukal atau lingual. Prinsip metode ini adalah jika dibuat dua
proyeksi yang beda pada sepasang objek yang berada dibukal dan lingual, maka
pergeseran objek dibukal terhadap objek dilingual akan searah dengan arah
pergeseran sinar x. radiograf pertama biasanya dilakukan dengan teknik periapikal
standar, sedangkan yang kedua dengan mengubah arah kon (cone) dalam arah
vertical dan/atau horizontal. Untuk menentukan lokasi kanelis mandibular terhadap
gigi molar 3 rahang bawah. Untuk merencanakan prosedur perawatan informasi
mengenai posisi kanelis mandibular terhadap ujung akar ini sangat penting diketahui.
Akar gigimolar 3 rahang bawah impaksi diradiograf seringkali tampak tumpang
tindih dengan kanaelis alveolar inferior (inferior alveolar canal). Walaupun kanelis
tersebut pada umumnya terletak di aspek bukal gigi, biasanya letaknya berdekatan
dengan gigi. Hal ini penting diperhatikan, karena memungkinkan terjadinya
kerusakan nervus alveolaris inferior menjadi lebih besar. Berdasarkan suatu
penelitian, pada bidang frontal (bukal lingual), kanalis mandibular yang terletak di
bukal gigi molar 3 rahang bwah dengan posisi normal, terdapat pada setengah sampai
dua pertiga kasus, ada 6-7% kasus, kanalis mandibular terletak di lingual dan sisanya
dibawah apeks. Pada bidang sagittal (anteroposterior) jarak rata-rata antara akar gigi
molar 3 rahang bawah dan kanalis adalah 3mm. ada sekitar 10% kasus, kanal terletak
pada atau diatas ketinggian apeks molar 3 rahang bawah. Peluang kanalis terletak
dilingual, misalnya pada ruang lingual yang sempit, meningkat sampai 33%.
Untuk menentukan posisi kanalis mandibular terhadap gigi molar 3 rahang
bawah, radiograf pertama dilakukan dengan teknik standar. Yang kedua dilakukan
dengan sudut vertical -20derajat. Jika kanalis mandibular terletak dibukal apeks gigi
molar 3 rahang bawah maka gambaran kanalis mandibular akan bergerak ke arah atas
atau superior apeks gigi molar 3. Sebaliknya jika kanalis mandibular terletak
dilingual apeks, maka ia akan bergerak ke arah bawah, atau berlawanan arah dengan
perubahan sudut vertical kon. Jika tidak tejadi perubahan posisi pada radiograf kedua
maka berarti kanal dan ujung akar berada diposisi yang sama. Jika hanya terjadi
sedikit perubahan yang tampak dalam posisi akar dan kanalis, maka kanal tersebut
berdekatan dengan komplek akar.
Akantetapi dapat terjadi perbedaan pada kasus kasus tertentu misalnya gigi
mengalami rotasi dan akarya terletak pada kedua sisi kanal. Hal ini akan terbukti jika
dilakukan pemeriksaan radiografik periapikal, yang kemudian dibandingkan dengan
pemeriksaan radiografik oklusal (gambar 6).
Gambar 6. Radiogram proyeksi periapikal standar gigi molar 3 rahang bawah (kiri atas), sudut vertical
-15 derajat (kanan atas), radiogram dengan sudut vertical -30 derajat (kiri bawah), tampak kanalis
mandibular bergeser ke kranial yang menunjukkan posisinya ada di bukal akar gigi. Akar gigi terdiri
dari 3 komponen. Pada proyeksi oklusal crossection (kanan bawah) tampak mahkota terletak di bukal
dengan rotasi distal 45 derajat.

Apabila pad radiografi ujung akar dan kanalis mandibular tampak tumpang
tindih, biasanya kanalis tidak mengalami perforasi karena ujung akar pada umumnya
terletak dibukal atau lingual. Jadi yang terpenting adalah menelusuri gambar ujung
akar dan memperhatikan adanya lamina dura yang membatasi ujung akar dengan
dinding kanalis, serta ada tidaknya batas tulang kortikal yang tampak jelas.
Kemungkinan terjadinya perforasi adalah bila (1) tulang kortikal didaerah dekat
kanalis menghilang atau tidak jelas, (2) terdapat radiolusensi diujung akar, atau (3)
lamina dura yang membentuk dinding kanal menghilang atau putus (gambar).

Kesimpulan
Beberapa hal yang berhubungan dengan anomaly akar gigi, hubungan gigi
impaksi dengan struktur anatomis disekitarnya dan sebagainya, seringkali
menimbulkan kesulitan pada saat odontektomi gigi molar 3 rahang bawah impaksi.
Oleh karenanya penentuak proyeksi atau metode pemeriksaan dan interpretasi
radiografis gigi molar 3 rahang bawah impaksi harus dilakukan secara teliti dan
sitemis, untu dapat menusun rencana perawatan yang tepat.
Pemilikan metode untuk menentukan gigi molar 3 rahang bwah impaksi harus
disesuaikan dengan kebutuhan. Untuk mencapai tujuan pemeriksaan radiografik
dalam penentuan lokasi gigi molar tiga rahang bawah impaksi, seorang doktergigi
sebaiknya mencantumkan tujuan ini dalam surat konsul rujukan, misalnya untuk
melihat posisi gigi, morfologi akar dan sebagainya, agar pemeriksaan yang diakukan
tepat guna, sekaligus menghindari dosis radisasi yang berlebih terhadap pasien.
 Diharapkan dengan memanfaatkan teknik penentuan lokasi, maka rencana
perawatan yang tepat dapat disusun sebaik mungkin, menghindari kompliksi
perawatan, under treatment maupun over treatment.