55

Odontektomi parsialis secara terencana pada molar ketiga rahang bawah

Nasman Nur Alim Bagian Ilmu Bedah Mulut

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin. Makassar, Indonesia

ABSTRACT

Intentional partial odontectomy is the removal of tooth crown, leaving the root in situ. The technique of coronectomy/partial odontectomy is one of the techniques to protect and minimize damage to the inferior alveolar nerve. The removal of impacted mandibular third molar is one of the most common surgical procedures performed and can cause damage to inferior alveolar nerve. Injury to the inferior alveolar nerve has been related to deeply impacted tooth and to roots closed to the inferior dental canal. Key word: mandibular third molar impacted, inferior alveolar nerve, complicated

ABSTRAK

Intentional partial odontectomy merupakan pengambilan mahkota gigi dan membiarkan akar gigi tetap berada pada tempatnya. Teknik odontektomi parsial atau coronectomy adalah salah satu teknik yang dapat dilakukan untuk melindungi dan meminimalkan kerusakan pad a nervus alveolaris inferior. Pencabutan gigi molar ketiga rahang bawah yang impaksi merupakan salah satu prosedur bedah yang paling sering dilakukan dan dapatmenyebabkan kerusakan pada nervus alveolaris inferior. Jejas pada nervus ini telah dihubungkan dengan gigi yang impaksi secara dalam dan akar yang berdekatan dengan inferior dental canal.

Kata kunci: Impaksi molar ketigarahang bawah, nervus alveolaris inferior, komplikasi.

Koresponden: Nasman Nur Alim, Bagian Ilmu Bedah Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin, J1. Perintis Kemerdekaan Km.1 0, Makassar, Indonesia

PENDAHULUAN

Sudah menjadi standar yang berlaku umum bahwa selama ini para dokter gigi maupun para ahli bedah mulut, sewaktu mencabut gigi dengan closed method maupun odontektomi, gigi hams terangkat secara in toto. Alasannya adalah bahwa apabila masih terdapat sisa akar yang tertinggal, dan sisa akar menjadi nekrotik akan berakibat menjadi benda asing yang juga akan dapat berperan sebagai oral foci. Biasanya keputusan untuk membiarkan sisa akar tetap berada dalam soket pad a waktu pencabutan gigi, adalah gigi patah tanpa d irencanakan sebel umnya. S isa akar

tetap dibiarkan tertinggal dalam soketnya pada waktu pencabutan gigi berlangsung. Demikian pula pada odontektomi molar ketiga rahang bawah. Pengangkatan sisa akar tidak dilanjutkan karena tindakan selanjutnya dengan menggunakan alat-alat operasi yang intensif justru akan membahayakan struktur vital di dekatnya, yaitu neurovascular bundle.

Hal terse but di atas menimbulkan ide bagi Freedman untuk melakukan koronektomi atau intentional partial odontectomy (IPO) yang selanjutnya disebut sebagai odontektomi parsialis secara terencana sebagaimana dikutip oleh Hazza

56

et aLl Yang dimaksud odontektomi parsialis secara terencana, dijelaskan oleh Freedman, bahwa molar rahang bawah pada kondisi impaksi yang sangat dalam sebaiknya dibuat perencanaan untuk memotong dan mengangkat mahkota serta membiarkan sisa akar agar tetap tertinggal dalam soketnya. Hal tersebut dianjurkan dengan alasan bahwa dengan hanya memotong mahkota saja tidak akan mengganggu bag ian akaryang letaknya sangat dekat terhadap struktur vitaL Dengan demikian resiko yang berakibat terjadinya parestesi dapat dihindarkan. Secara anatomis, nervus alveolaris inferior berada dalam inferior dental canal (IDC) yang terbungkus dalarn tabung dad tulang padat. Pada radiografi, tabung ini terlihat sebagai dua garis radiopak yang paralei. I Insiden kerusakan nervus alveolaris inferior pad a pencabutan gigi molar tiga adalah bervariasi dari 0,4 I % hingga 8,1 % untuk berkurangnya sensasi secara sementara, dan 0,014% hingga 3,6% untuk tanda serta gejala yang Iebih lama. Akan tetapi, nilai ini berhubungan dengan insiden pencabutan molar ketiga dengan tingkatkesulitan yang bervariasi.'

Karena teknik odontektomi parsialis ini membiarkan sisa akar dengan sengaja, sementara masyarakat sudah terbiasa mengetahui tentang pencabutan atau odontektomi in toto, maka keseluruhan prosedur tindakan operasi harus diketahui pasien. Persetujuan atau informed consent harus dibuat sebelumnya secara tertulis. 3.4

Tujuan utama penulisan makalah ini adalah menyebarkan informasi terhadap suatu aItematif baru mencegah resiko kerusakan saraf alveolaris inferior akibat odontektomi gigi yang sangat dalam Ietak impaksinya. Dengan penyebaran informasi tersebut diharapkan dokter gigi maupun spesialis bedah mulut tidak selalu berpikir untuk mengangkat molar ketiga rahang bawah secara in toto. Tetapi diharapkan dapat membuat keputusan

Dentofasial, Vol. 8, No.1, April 2009:55-62

kapan melakukan odontektomi in toto dan kapan melakukan odontektomi parsialis secara terencana. Dengan demikian insiden resiko kerusakan saraf alveolaris inferiordapat diperkecil.

TINJAUAN PUSTAKA.

Odontektomi parsialis secara terencana merupakan pengam bilan mahkota gigi dan membiarkan akarnya tetap berada pada tempatnya. Tujuannya adalah agar bagian akar yang sangat berdekatan dengan nervus alveolaris inferior tidak terganggu.'

Odontektomi parsialis diindikasikan pada empat kondisi. Pertama adalah ketika gigi molar ketiga bawahyang impaksi harus dicabut, tetapi hasil radiografi menunjukkan adanya jarak yang sangat dekat antara akar gigi dengan kanal nervus alveolaris inferior (Gam bar 1).5 Kedua, pada impaksi mesioangular, vertikal, ataudistoangular, karena pemotongan yang dilakukan tidak akan membahayakan saraf.?" Ketiga, setiap gigi utamanya molar dan premolar yang diperkirakan berisiko terhadap nervus alveolaris inferior, yang tidak erupsi harus dihilangkan karena infeksi atau pembentukan kista.' Keempat adalah pada kasus hipersementosis atau akar yang divergen dan bifurkasi terletak dekat dengan saraf (gam bar 2), penggunaan instrumen bedah di dekat konfigurasi akar berisiko mengenai saraf.

Kedekatan antara akar gigi-geligi rahang bawah dengan nervus alveolaris inferior dapat diketahui melalui pemeriksaan radiografi, terutamaradiografi panoramik, Computed tomography scanning (CTscan) dapat digunakan untuk mengamati hubungan tersebut secara tiga dirnensi. Dengan kombinasi tekn ik ini dapat dipastikan gigi mana yang mempunyai resiko tinggi terhadap nervus alveolaris inferior saat diekstraksi. Molar, ketiga merupakan gigi yang akarnya biasa terletak

Nasman Nur A lim: Odontektomi parsialis secara terencana

57

berdekatan dengan nervus alveolaris inferior, meskipun demikian kadang-kadang gigi molar

kedua dan bahkan akar gigi molar pertama juga dapat mengalami hal yang sama."

Gambar 1. Radiografi Panorex (A) dan cone beam CTscan (B) menunjukkan kedekatan nervus alveolaris inferior terhadap akar gigi molar ketiga pada tiga dimensi. Dengan menggunakan kedua teknik foto ini, maka perawatan dapat dilakukan secara tepat. Perhatikan bahwaplat lingual dan inklinasi lingual gigi tidak terlihat pada coronal CT scan. (Sumber: O'Riordian B. Coronectomy: Intentional partial odontectomy of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endodont 2004; 98 (3»,

Gambar 2. (A) Akar gigi molar ketiga tidak hanya dekat dengan kanalis alveolar inferior tetapi juga hipersementosis. (B) Gigi molar tiga dengan akar dilaserasi, salah satu akarnya berhubungan dengan nervus alveolaris inferior (Sumber: O'Riordian B. Coronectomy: Intentional partial odontectomy of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endodont 2004; 98 (3»).

S8

Dentofasial, Vol.8, No.1, April 2009:55-62

Gambar 3. Gambar A dan B memperlihatkan radiografi dari gigi molar ketiga kanan yang mengalami impaksi secara horisontal tetapi tindakan odontektomi parsialis adalah kontraindikasi karen a pemotongan mahkota akan membahayakan nervus aIveolaris inferior (Sumber: PogreI MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004; 62: 1447-52. Available from: http://www.triangleoms.com/data/ Coronectomy _JOMS 1204. pdf.)

Sementara kontra indikasi dari odontektomi parsialis, pertama adalah ketika daerah sekitar gigi sedang mengalami infeksi, terutama infeksi yang melibatkan bagian akar gigi." Kedua, pada gigi yang goyang tidak boleh dilakukan teknik ini karena sisa akar yang tertinggal dapat menjadi benda asing yang kemudian mengalami infeksi atau migrasi." Ketiga, gigi yang mengalami impaksi horisontaI sejajar dengan alur nervus alveolaris inferior, karena pemotongan pada gigi tersebut dapat membahayakan saraf itu sendiri (Gambar J)."

Prosedurpelaksanaan koronektomi"

Prinsip pelaksanaan odontektomi parsialis adalah memotong gigi menjadi dua bagian yaitu mahkota yang merupakan bagian-terpisah dan akar menjadi bagian lain yang akan dibiarkan tertinggaI dalam soketnya. Pemotongan gigi dari okIusal hingga cement enameljunction (Clsl),

Prosedur awal dati odontektomi parsialis ini pada hakekatnya sarna 'dengan prosedur

odontektomi umumnya. Setelah pembuatan flap mukoperiosteal dan pengangkatan tulang secukupnya hinga bag ian bukal eEJ kelihatan maka segera dilakukan pengeburan bagian bukal. Pengeburan hendaknya menggunakan galvanit bur yaitu bur dengan kecepatan putar rendah dan memancarkan larutan garam fisiologis (saline solution). Setelah itu, pengeburan dilanjutkan ke lingual hingga bagian mahkota CEJ terpotong. Pemotongan gigi tidak boleh memberikan trauma berlebih h ingga terdapat bodily movement dari akar. Oleh karena itu pengeluaran mahkotapun hendaknya diusahakan keluar tanpa mengungkit dengan elevator. Hal ini dilakukan karena disamping menghindarkan rasa sakit pada soket juga membantu mencapai tujuan yang sebenamya. Selanjutnya flap dikembalikan pada posisinya dan dilakukan penjahitan dengan cat gut. Tidak perlu dilakukan perawatan saluran akar atau terapi Iainnyauntuk membnka pulpa gigi yang masih vital pada gigi tersebut. Pengambilan gambaran radiografi dilakukan untuk menunjukkan posisi

Nasman Nur Alim: Odontektomi parsialis secara terencana

dan ukuran sisa akar setelah operasi dan enam bulan setelahnya.

PEMBAHASAN

Pencabutan gigi molar ketiga dapat menimbulkan beberapa komplikasi setelah operasi. Yang paling sering terjadi adalah nyeri, edema, osteitis alveolar akut, infeksi, fraktur mandibula, kerusakan pada gigi tetangga, dan perdarahan. Kemungkinan komplikasi yang paling berbahaya adalah adanyajejas sementara atau permanen pad a saraf'sensoris.'

Masalah gangguan nervus alveolaris inferior saat pencabutan gigi molar ketiga rahang bawah merupakan salah satu masalah klinis dan medikolegal. Beberapa teknik yang dapat mengurangi kemungkinan terjadinya hal ini harus diselidiki lebih lanjut. Odontektomi parsialis atau koronektomi tetap mempertahankan akar secara sengaja, telah diteliti sejak dahulu, namun belum ditemukan bukti pendukung yang kuat."

Teknik odontektomi parsialis atau koronektomi nu pertama kali dikemukakan oleh Ecuyer dan Debien pada tahun 1984.2 Tujuannya adalah agar nervus alveolaris inferior yang letaknya sangat berdekatan dengan bagian akar tidak terganggu. Akan tetapi harus dilakukan pengurangan akar dalam jumlah yang cukup banyak di bawah plat lingual dan bukal agar tulang dapatterbentuk di atas sisa akar tersebut sebagai dari proses penyembuhan normal (Gam bar 4). Daerah akar jugajangan dibuat sampai goyang, karena dapat membahayakan saraf dan menjadi benda asing." Setelah operasi ini diharapkan agar akar gigi tetap berada pada posisi semula dan akan tertutup oleh tulang. Akar yang tertutup dengan tuJang akan tetap berada pada rahang selama beberapa tahun dan jarang menimbulkan masalah.

59

Pada beberapa kasus, sisa akar dapat mengaiami migrasi, Akan tetapi hal ini tidak dapat diprediksi, dan jika hal ini terjadi, maka akar telah bergerak menjauhi sarafke posisi yang lebih aman sehingga mudah diambil jika perlu. Tetapi tingkat pencabutan akar nampaknya san gat rendah, terutama jika tulang telah terbentuk di atas akar (gam bar 5).4 Tidak perlu dilakukan perawatan pulpa gigi yang terbuka dan perawatan akar.

Gambar 4. Pengeboran plat lingual setelah mahkota dipotong. Nervus lingual dilindungi oleh retraktor lingual. (Sumber: Pogrel MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004; 62: 1447-52. Available from: http://www.triangleoms.com/dataiC oronectomy _JOMS 1204.pdf.)

Beberapa penelitian pada binatang percobaan menunjukkan bahwa akar vital akan tetap vital dengan perubahan degeneratif yang minimal. Biasanya akar gigi akan tertutupi oleh osteosementum.l'Ieknik penyisaan sisa akar kurang lebih 3 mm di bawah crest tulang sepertinya dapat dilakukan dan terjadi pembentukan tulang pada sisa akar yang tersisa 4 (Gam bar 6).

60

Dentojasial, Vol. 8, No.1, April 2009:55-62

Gambar 5. A. Radiografyang diambil segera setelah koronektomi, Sisa apikal akar pada sisi kanan(tanda panah). B. gambaran radiografi yang diambil 6 bulan setelah operasi menunjukkan bahwa akar telah bennigrasi sejauh 2-3 mm menjauh dari nervusalveolaris inferior (tanda panah). (Sumber:

Pogrel MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral MaxiIlofac Surg [serial online] 2004 [cited 2009 February 27]; 62: 1447-52. Available from: http://www.triangleoms.com!dataiCoronectomy _JOMS] 204. pdf. coronectomy).

Gambar ~. Koronektomi telah selesai pada gigi molar ketiga rahang bawah. Perhatikan akar yang tersisa berada 3 mm di bawah crest tulang dan pulpa yang terbuka tidak dirawat (Sumber: Pogrel MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004; 62: 1447-52. Available from: http://www.triangleoms.com! datalCoronectomy_JOMS 1204.pdf)

O'Riordan melaporkan bahwa pada 52 pasien yang menjalani odontektomi parsiaJis, terdapat tiga pasien yang harus rnenjalani pengambilan sisa akar. Satu orang mengalami infeksi purulen dalam waktu minggu pertama pasca operasi dan mengalami infeksi rekuren sebanyak tiga kali, sehingga diputuskan untuk melakukan pengambilan sisa akar tersebut. Pasien lain mengalami penyakit periodontal lanjut. Sisa akar tersebut sering memperparah gejala yang timbul dan dilakukan pengambilan 7 tahun kemudian, pada saat akar terse but telah bergerak menjauhi nervus alveolaris inferior. Kegagalan terakhir adalah pad a pasien yang tidak mengalami gejala selama 18 bulan dan kemudian melaporkanadanya nyeri serta pembengkakan, meskipun pada pemeriksaan klinis tidak menunjukkan adanya peradangan atau pembentukan sinus. Ketika akar diambil, operator tidak melihat tanda peradangan dan sebagian besar permukaanakar telah tertutup oleh tulang, tetapi aspek bukal yangtajam menonjol di atas tulang. Hal ini kemungkinan yang menimbulkan tekanan di antara gingiva yang berada di atasnya

Nasman Nur Alim: Odontektomi parsialis secara terencana

dan penonjolan tajam tersebut menyebabkan

• 2

nyen.

Pogrel melaporkan bahwa dari 50 sisa akar, terdapat 3 (6%) yang memerlukan pencabutan dan .15 (30%) menunjukkan bukti radiografi adanya migrasi selama masa penelitiannya. Periodefollow up terlama adalah 42 bulan dan rata-rata periode follow up adalah selama 22 bulan. Kemungkinan jika dilakukanfollow up lebih lama maka semakin ban yak akar gigi yang harus dicabut. Pada penelitiannya, terdapat 1 kasus parestesia lingual ringan dan sementara (selama 5 hari), yang diduga disebabkan oleh retraksi lingual,"

Pada beberapa penelitian terdahulu yang mengevaluasi risiko kerusakan nervus alveolaris inferior akibat ekstraksi gigi molar ketiga masih tergantung pada radiografi panoramik atau panorex, Rood dan Shehab yang dikutip oleh Pogrel, menunjukkan bahwa diversi dad kanal nervus alveolaris inferior, bayangan hitam akar yang mengganggu garis putih pada kanal, penyempitan sa luran, dan defleksi akar merupakan beberapa indikator kemungkinan terjadinya kerusakan nervus. Pada penelitian prospektif yang mereka lakukan pada 125 gigi dengan tanda-tanda tersebut menunjukkan tingginya risiko keterlibatan saraf, terjadijejas saraf pada 14% gigi-geJigi. Blaeser dkk yang dikutp Pogrel, membuktikan bahwa jika ditemukan tingginya faktor risiko dalam radiografi panorex, resiko insiden jejas saraf dapat berkisar mulai 1 % dan antara 1,7 sampai 12%. Kemajuan teknologi computed tomography cone beam, dapat memberikan prediksi yang lebih akurat kemungkinan terjadinya jejas saraf, dan pada kasus radiografi panorex menunjukkan risiko tinggi keterlibatan saraf, digunakan teknologi computed tomography cone beam untuk menilai hubungan yang tepat secara 3 dimensi. Jika secara 3 dimensi, anatomi saraf sangat dekat dengan akar,

61

Pada beberapa kasus, sisa akar dapat mengalami migrasi, Akan tetapi hal ini tidak dapat diprediksi, dan jika hal ini terjadi, maka akar telah bergerak menjauhi sarafke posisi yang lebih aman sehingga mudah diambil jika perlu, Tetapi tingkat pencabutan akar nampaknya sangat rendah, terutama jika tulang telah terbentuk di atas akar (gambar 5).4 Tidak perlu dilakukan perawatan pulpa gigi yang terbuka dan perawatan akar.odontektomi parsialis merupakan pil ihan yang dapat d iterima. 6

Belum ada standar periode dan frekuensifollow up pasien yang menjalani odontektomi parsialis. Sampai saat ini hanya dilakukan pemeriksaan radiografi segera setelah operasi dan 6 bulan setelah operasi. Radiografi terakhir dilakukan jika pasien mengalami gejala-gejala tertentu. Tidak dianjurkan untuk me1akukan kontrol setelah 6 bulan, kecuali jika mengalami gejala-gejala, meskipun beberapa penelitian menganjurkan diperlukannya follow up pasien dan pemeriksaan radiografi pada periode yang lebih lama.'

SIMPULAN

Pencabutan gigi molar ketiga bawah impaksi dapat menimbulkan komplikasi yang parah terutama jejas pada nervus alveolaris inferior atau nervus lingualis. Keterlibatan nervus alveolaris inferior saat pencabutan gigi molar ketiga adalah merupakan masalah klinis, dan sekarang ini juga berhubungan dengan masalah medikolegal. Untuk mengatasi kemungkinan tersebut, teknik odontektomi parsialis merupakan salah satu alternatifyang dapat dilakukan.

Teknik ini hanya melakukan pemotongan daerah mahkota gigi tanpa melakukan intervensi di daerah akar. Tindakan tersebut hams dilakukan dengan hati-hati agar potongan akar tidak mengalami kegoyangan yang dapat membahayakan saraf tersebut. Pemeriksaan radiografi dilakukan

62

DAFTARPUSTAKA

1. Hazza A, Albashaireh Z, Bataineh A. The relationship of the inferior dental canal to the roots of impacted mandibular third molars in jordanian population. J Contemp Dent Pract [serial online] 2006 [cited 2009 March 10]; 7 (2). Available from: www. thejcdp. com/issue026/pdfs _ web/albashaireh.pdf

2. O'Riordian B. Coroneetomy: Intentional partial odontectomy of lower .third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2004; 98 (3).

3. Ziccardi VB, Zuniga JR. Nerve injuries after . third molar removal. Oral MaxiIlofae Surg Clin NAm2007; 19: 105-15.

Dentofasial, Vo1.8, No.1, April 2009:55-62

4. Pogrel MA. Partial odontectomy. Oral Maxillofac Surg Clin N Am 2007; 19: 85-91.

5. Vafaeu N, Ferreti C. Coronectomy: An alternative therapy for the symptomatic, impacted third molar report of9 cases. Int Dent Saudi Arabian [serial online J 2005 [cited 2009 March 11 J; 3 (2). Available from: http://www.moderndentistrymedia.com/mar_ap ril200 8/ferretti. pdf.

6. Pogrel MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve, J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004 [cited 2009 February 27J; 62: 1447-52. Available from: http://www.trianglebms.com/data/ Coronectomy _JOMS 1204. pdf.