PENANGANAN KELAINAN TEMPOROMANDIBULAR

Pasien sering berkonsultasi ke dokter gigi dengan keluhan rasa sakit atau disfungsi pada daerah
temporomandibular. Penyebab yang paling umum dari Temporomandibular disorder (TMDs)
adalah kelainan pada otot, yang biasa disebut sebagai myofacial pain and dysfunction. Gangguan
otot ini umumnya ditangani dengan berbagai metode perawatan non surgikal.
Penyebab lain dari rasa sakit atau disfungsi temporomandibular berasal terutama di dalam
temporomandibular joint (TMJ). Penyebab ini mencakup kekacauan internal, osteoatritis,
reumathoid arthritis, dislokasi kronis rekuren, ankilosisi, neoplasia, dan infeksi. Walaupun
kebanyakan kasus ini merespon terhadap terapi surgikal, beberapa pasien dapat membutuhkan
perawatan surgikal. Apabila dicapai hasil yang memuaskan, penanganan untuk pasie ini
membutuhkan rencana yang terkoordinasi antara dokter gigi umum, spesialis bedah mulut dan
maksilofasial, serta penyedia layanan kesehatan.
Evaluasi
Evaluasi pasien dengan rasa sakit temporomandibular, disfungsi, atau keduanya sama dengan
evaluasi diagnostic lain. Evaluasi ini mencakup riwayat yang menyeluruh, pemeriksaan fisik
terhadap sistem mastikasi, dan radiografi TMJ khusus pada masalahnya.
Tanya jawab
Riwayat pasien dapat menjadi bagian yang paling peting dari evaluasi karena dapat memberikan
petunjuk yang jelas untuk diagnosis. Riwayat dimulai dengan keluhan utama, yang merupaka
pernyataan pasien sebagai alasan menginginkan perawatan atau konsultasi. Riwayat penyakit
yang diderita saat ini harus disertakan, termasuk deskripsi akurat dari gejala pasien, kronologi
gejala, deskripsi mengenai bagaimana masalah mempengaruhi pasien dan informasi mengenai
perawatan sebelumnya ( termasuk respon pasien terhadap perawatan tersebut). Jawaban yang
lengkap dari asien akan sangat membantu dalam mengetahui riwayat masalah pasien.
Penggunaan skala visual rasa sakit juga dapat membantu mendapatkan pemahaman mengenai
persepsi pasien terhadap rasa sakitnya.

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik mencakup evaluasi dari keseluruhan sistem mastikasi. Kepala dan leher harus
diperiksa untuk mengetahui apakah terdapat asimetris atau bukti dari penggertakan rahang atau
kebiasaan buruk lain. Otot pengunyahan harus diperiksa secara sistematis. Otot harus dipalpasi
untuk melihat adanya kelunakan, fasciculation, spasme, atau titik pemicu.
TMJ diperiksa apakah ada kelunakan dan suara. Lokasi dari kelunakan sendi (lateral atau
posterior) harus diperhatikan. Apabila sendi lebih sakit pada beberapa area yang berbeda dari
siklus pembukaan atau dengan tipe fungsi yang berbeda, hal ini harus dicatat. Bentuk yang
paling umum dari bunyi sendi adalah clicking (suara jelas) dan krepitasi (suara seperti
menggaruk). Kebanyakan buyi sendi dapat dengan mudah didengar tanpa instrument khusus atau
dapat dirasakan pada palpasi sendi. Akan tetapi, pada beberapa kasus auskultasi dengan
stetoskop dapat memperdengarkan suara sendi yang lebih jelas, seperti krepitasi ringan.
Rentang pergerakan mandibular harus dtentukan. Rentang normal pergerakan mandibular orang
dewasa adalah sekitar 45 mm secara vertikal (interinsisal) dan 10 mm secara protrusive dan
lateral. Pergerakan normal bersifat lurus dan simetris. Pada beberapa kasus, kelunakan dari sendi
atau otot data mencegah terjadinya pembukaan. Klinisi harus mengetahui tidak hanya rasa sakit
ada pembukaan tetapi juga maksimum pembukaan mulut yang dapat dilakukan dengan tekanan
digital lembut. Pada beberapa kasus pasien dapat memiliki obstruksi mekanis pada sendi
sehingga menyebabkkan pembukaan mulut yang terbatas, tetapi dengan tekanan ringan pasien
tersebut dapat mencapai pembukaan mulut normal. Hal ini menunjukkan masalah lebih kepada
otot dibandingkan intrakapsular.
Evaluasi gigi juga merupakan hal yang penting. Sumber odontogenik dari rasa sakit harus
dieliminasi. Gigi harus diperiksa mengenai permukaan yang atrisi, rasa sakit, dan mobilitas, yang
dapat menjadi bukti adanya bruksism. Walaupun signifikansi dari abnormalitas oklusal
merupakan hal yang kontroversial, hubungan oklusal harus dievaluasi dan dicatat. Hilangnya
gigi juga diperhatikan, dan klasifikasi dental dan skeletal harus ditentukan. Klinisi harus
memperhtikan diskrepansi relasi sentris dan oklusi sentris atau postur signifikan dari pasien.
Temuan pemeriksaan ini dapat disimpulkan pada evaluasi TMD dan dicakupkan ke dalam data

pasien. Pada beberapa kasus catatan yang lebih mendetail juga diperlukan untuk mengetahui
semua riwayat dan temuan pemeriksaan yang telah dijelaskan sebelumnya.

Evaluasi radiografis
Gambaran radiografis pada TMJ membantu dalam diagnosis intraartikuler, oseus, dan kondisi
patologis jaringan lunak. Penggunaan radiografis pada pasien dengan TMD harus didasarkan
pada tanda dan gejala pasien daripada melakukan foto radiograf standar. Pada beberapa kasus
foto panoramic memberikan informasi yang cukup sebagai evaluasi dari TMD. Teknik foto
lainnya yang tersedia juga memberikan informasi yang berguna pada kasus tertentu.
Foto panoramik
Salah satu gambaran radiografis yang paling baik untuk evaluasi TMJ adalah foto panoramik.
Teknik ini dapat memberikan visualisasi kedua TMJ dalam satu film. Karena teknik panoramic
memberikan gambaran tipe tomografik dari TMJ, foto panoramic dapat memberikan penilaian
yang baik mengenai anatomi tulang pada permukaan artikulasi dari kondilus mandibular dan fosa
glenoid; dan daerah lain, seperti prosesus koronoideus, juga dapat terlihat. Beberapa mesin
dilengkapi untuk memberikan gambaran khusus dari mandibular, berfokus terutama pada daerah
TMJ. Gambaran radiografis ini dapat dilengkapi pada posisi terbuka dan tertutup.

Tomogram
Teknik tomogram dapat memberikan gambaran mendetail dari TMJ. Teknik ini memberikan
gambaran yang sendi dalam beberapa bagian pada level yang berbeda dari kompleks fossa dan
kondilus, dimana memberikan gambaran individual yang memvisualisasikan sendi dalam
potongan-potongan dari medial ke lateral. Pandangan ini akan menghilangkan superimposisi dan
overlap tulang sehingga memberikan gambaran yang relatif lebih jelas dari anatomi tulang pada
sendi.

Temporomandibular joint arthrography

Metode gambaran ini merupakan teknik pertama yang tersedia dan memberikan visualisasi (tidak
langsung) pada intraarticular disc. Arthrografi mencakup injeksi bahan kontras ke dalam celah
inferior atau superior dari sendi, setelah itu sendi di foto. Evaluasi dari konfigurasi bahan pada
celah sendi akan memberikan evaluasi posisi dan morfologi dari articular disk. Teknik ini juga
menunjukkan adanya perforasi dan adhesi pada disk di perlekatannya. Engan ketersediaan teknik
yang lebih maju dan kurang invasive, artografi telah jarang digunakan.

Computed tomography
Computed tomography (CT) memberikan kombinasi dari gambaran tomografi pada tulang,
dikombinasikan dengan peningkatan kualitas lewat komputer terhadap gambaran jaringan lunak
dan keras. Teknik ini memberikan evaluasi terhadap kondisi patologis jaringan lunak dan keras
pada sendi. Gambaran CT memberikan pemeriksaan radiografis yang paling akurat pada
komponen tulan sendi. CT scan dapat mendapatkan beberapa gambaran dalam satu bidang yang
dapat di rekonstruksi sehingga gambar dapat dievaluasi dalam beberapa pandangan. Sehingga
evaluasi bentuk sendi dari berbagai perspektif dapat dibuat dari satu paparan radiasi saja.
Magnetic resonance imaging (MRI)
Teknik yang paling efektif untuk mengevaluasi TMJ adalah MRI. Teknik ini memberikan
gambaran yang sangat baik dari jaringan lunak intraartikuler, sehingga dapat melakukan evaluasi
pada morfologi dan posisi disk. Gambaran MRI dapat dicapai dengan menunjukkan fungsi
dinamik sendi dalam gaya sinematik, memberikan informasi yang berharga mengenai komponen
anatomi dari sendi saat berfungsi. Fakta bahwa teknik ini tidak menggunakan ion radioasi
merupakan keuntungan yang signifikan.
Nuclear imaging
Studi mengenai nuclear medicine mencakup injeksi intravena dari technetium-99, isotope
pemancar yang dikonsentrasikan dalam area metabolisme tulang aktif. Kurang lebih 3 jam
setelah injeksi isotope, gambar dicapai dengan menggunakan kamera gamma. Emisi foto tunggal

gambaran CT kemudian dapat digunakan untuk menentukan daerah aktif dari metabolisme
tulang . walaupun teknik ini sangat sensitive, informasi yang dicapai bisa sangat sulit untuk
diinterpretasikan. Karena perubaha tulang, seperti degenerasi, dapat terlihat identic untuk
perbaikan atau regenerasi, teknik ini harus dievaluasi dengan sangat teliti dan dikombinasikan
dengan pemeriksaan klinis.

Evaluasi fisiologis
Beberapa pasien dengan rasa sakit pada temporomandibular dan disfungsi dengan durasi panjang
dapat memperlihatkan manifestasi rasa sakit kronis. Komorbiditas dari sakit psikiatrik dan
disfungsi temporomandibuler dapat mencapai 10% hingga 20% dari pasien yang mencari
perawatan. Sepertiga pasien menderita depresi pada presentasi awal, sementara lebih dari dua
pertiga mengalami depresi parah dari riwayatnya. Gangguan psikiatris dapat mendatangkan
komponen somatic melalui kebiasaan parafungsional yang menghasilkan dystonia dan myalgia,
dan individu dengan rasa sakit kronis biasanya mempunyai insidensi yang lebih besar akan
gangguan kecemasan. Perubahan perilaku berkaitan dengan rasa sakit dan disfungsi dapat
didapatkan dari sejarah melalui pertanyaan yang berkaitan dengan batasan fungsional yang
terlihat dari gejala pasien. Apabila batasan fungsional terlihat berlebihan dibandingkan dengan
tanda klinis pasien atau pasien secara klinis terlihat depresi, evaluasi psikologis lebih jauh
mungkin akan diperlukan.

Klasifikasi Gangguan Temporomandibular

Myofascial pain
Myofascial pain and Dysfunction (MPD) merupakan penyebab yang paling umum dari rasa sakit
pengunyahan dan pembatasan fungsi dimana pasien akan datang untuk berkonsultasi atay
mendapatkan perawatan. Sumber dari rasa sakit dan disfungsi ini adalah otot, dengan otot
pengunyahan menjadi lebih lunak dan rasa sakit sebagai hasil dari abnormalitas fungsi normal
otot atau adanya hiperaktivitas. Rasa sakit otot sering, tetapi tidak selalu, berkaitan dengan
clenching pada siang hari atau bruksism nocturnal. Penyebab MPD bersifat multifaktorial. Salah

satu penyebab yang dapat diterima adalah bruksism yang disebabkan oleh stres dan kecemasan,
dengan oklusi menjadi faktor modifikasi atau penambah. MPD juga dapat terjadi karena maslah
sendi internal, seperti disk displacement disorder atau degenerative joint disease (DJD).
Pasien dengan MPD umumnya mengeluh rasa sakit periaurikular yang terlokalisasi dengan batas
tidak jelas yang juga dapat melibatkan otot pengunyahan, seperti otot temporalis da pterigoid
medial. Pada pasien dengan bruksim nocturnal, rasa sakit biasanya lebih parah pada pagi hari.
Pasien umumnya mendeskripsikan penurunan pembukaan rahang dengan rasa sakit pada saat
berfungsi seperti ketika mengunyah. Sakit kepala, biasanya pada bitemporal, juga dapat
berkaitan dengan gejala ini. Karena peran dari stress, rasa sakit biasanya lebih parah pada
periode tegang dan cemas.
Pemeriksaan pasien menunjukkan adanya kelunakan pada otot pengunyahan. TMJ biasanya tidak
lunak pada palpasi. Pada MPD terisolasi, adanya suara pada sendi biasanya tidak terlihat. Akan
tetapi, seperti yang telah disebutkan sebelumnya, MPD dapat berkaitan dengan beberapa masalah
sendi lainnya yang dapat menyebabkan tanda dan gejala TMJ lainnya. Rentang dari pergerakan
mandibular pada pasien dengan MPD dapat berkurang dan berkaitan dengan deviasi mandibular
pada sisi yang terkena. Gigi biasanya memiliki permukaan yang atrisi. Akan tetapi, tidak adanya
atrisi tersebut tidak menghilangkan bruksism sebagai penyebab masalah tersebut.
Radiografis dari TMJ biasanya normal. Beberapa pasien memiliki bukti akan adanya perubahan
degenerative, seperti kontur permukaan yang berubah, erosi, atau osteofit. Akan tetapi,
perubahan ini dapat berhubungan atau tidak berhubungan dengan masalah MPD.

Disk displacement disorder

Pada TMJ normal kondilus berfungsi dengan cara rotasi dan meluncur. Pada pembukaan mulut
penuh kondilus tidak hanya berotasi pada sumbu engsel tetapi uga bergerak ke depan pada posisi
yang dekat dengan bagian paling inferior dari eminensia artikularis. Pada saat berfungsi
biconcave disk berada diantara kondilus dan fosa, dengan kondilus tetap berada berlawanan
dengan zona intermediate tipis pada saat semua fase pembukaan dan penutupan.
Anterior disk displacement disertai reduksi

Pada anterior disk displacement dengan disk berada pada posisi anterior dan media terhadap
kondilus ada posisi tertutup. Pada saat pembukaan mulut kondilus bergerak dari posterior band
disk dan kembali lagi ke hubungan normal kondilus dan disk, berisitirahat pada zona
intermediate tipis. Pada saat penutupan mulut kondilus kemudian meluncur ke posterior dan
berposisi pada jaringan retrodiskal, dengan disk kembali ke anterior, posisi secara medial.
Pemeriksaan dari pasien biasanya memperlihatkkan kelunakan sendi, dan kelunakan otot juga
bisa saja terlihat. Suara pada sendi (clicking) biasanya terlihat ketika pembukaan mulut, ketika
kondilus bergerak dari daerah posterior disk ke daerah konkaf tipis di tengah-tengah disk. Pada
beberapa kasus, clicking dapat terdengar atau terpalpasi pada siklus penutupan. Pembukaan
mulut maksimal dapat normal atau sedikit terbatas, dengan bunyi click terjadi pada pergerakan
pembukaan mulut. Secara anatomis,click pada pembukaan mulut mengacu pada berkurangnya
posisi disk dari posisi normal. Klik pada penutupan mulut (klik resiprokal) mengacu pada disk
yang gagal mempertahankan posisi normalnya di antara kepala kondius dan eminensi artikularis
dan meluncur kedepan dari posisi berubah ke anterior. Krepitasi dapat terlihat dan biasanya
merupakan hasil dari pergerakan artikularis melewati permukaan irregular.
Gambar yang didapat dari radiografis TMJ standar pada pasien dengan anterior disk
displacement dapat normal atau memperlihatkan sedikit abnormalitas tulang. Gambaran MRI
biasanya memperlihatkan terjadinya anterior displacement pada disk.

Anterior disk displacement tanpa reduksi

Pada tipe kekacauan internal ini, disk displacement tidak bisa direduksi, sehinga kondilus tidak
dapat kembali ke perpanjangan anterior penuh, yang akan menghambat pembukaan maksimal
dan menyebabkan deviasi dari mandibular ke arah yang terkena.
Pada pasien ini tidak terjadi clicking karena tidak bisanya menggerakkan kondilus ke daerah
posterior dari disk. Kurangnya pergerakan ini dapat menyebabkan hambatan pada pembukaan
mulut, deviasi pada sisi yang terkena, dan pengurangan ekskursi lateral terhadap sisi yang
berlawanan. Beberapa bukti menyatakan bawa limitasi pergerakan tidak secara langsung

berkaitan dengan displacement dari disk tetapi lebih kepada menempelnya disk ke fosa,
menyebabkan terhambatnya fungsi sliding pada sendi.
Evaluasi radiografis dari disk displacement tanpa reduksi hampir sama dengan temuan dalam
anterior disk displacement dengan reduksi. Gambaran radiografis TMJ standar dapat
memperlihatkan gambaran normal, sementara CT scan dan MRI secara umum dapat
memperlihatkan anterior disk displacement. Akan tetapi, pada kelainan ini, gambaran yang
diambil pada pembukaan maksimal terus memperlihatkan anterior disk displacement dalam
posisi terbuka.

Degenerative Joint Disease (arthrosis, osteoarthtritis)

DJD mencakup beberapa temuan anatomis, termasuk disk irregular, perforasi, dan kerusakan
yang parah berhubungan dengan permukaan artikuler yang abnormal, seperti artikuler yang rata,
erosi, pembentukan osteopit. Mekanisme dari penyakit degeneratif TMJ tidak dipahami secara
jelas tetapi dianggap sebagai multifaktorial. Konsep saat ini dari DJD melibatkan tiga
kemungkinan mekanisme perlukaan : (1) trauma mekanis langsung, (2) luka re-perfusi hipoksia,
dan (3) inflamasi neurogenic.
Trauma mekanis merupakan hasil dari trauma nyata dan siniikan terhadap sendi atau oleh
mikrotrauma, seperti beban mekanis yang berlebihan. Beban berlebihan yang terjadi pada sendi
dapat memicu kerusakan molekuler dan pembentukan radikal bebas, yang menghasilkan beban
oksidatif dan kerusakan intraseluler. Beban yang berlebihan juga dapat mempengaruhi populasi
sel lokal dan mengurangi kapasitas reparative dari sendi.
Teori hipoksia-reperfusi menyatakan bahwa tekanan hidrostatik intrakapsuler yang berlebihan di
dalam TMJ dapat menyebabkan tekanan perfusi pada pembuluh darah, sehingga menyebabkan
hipoksia.
Tipe peningkatan tekanan intrakapsuler ini telah dengan jelas terlihat pada pasien pada saat
clenching dan bruxing. Ketika tekanan pada sendi berkurang dan perfusi telah terbangun, radikal
bebas akan terbentuk. Radikal bebas ini dapat berinteraksi dengan substansi lain di sendi (seperti
hemoglobin) untuk menyebabkan kerusakan lebih lanjut.

Inflamasi neurogenic terjadi ketika berbagai jenis substansi dilepaskan dari neuron peripheral.
Telah ada hipotesa bahwa pada kasus disk displacement, kompresi atau peregangan pada
jaringan retrodisk yang kaya akan syaraf akan menyebakan terlepasnya neuropeptida pro
inflamasi. Pelepasan sitokin menyebabkan pelepasan dan aktivasi dari berbagai substansi
termasuk prostaglandin, leukotriens, dan enzim degradasi matriks. Senyawa ini tidak hanya
memiliki peran dalam proses penakit tetapi juga berperan sebagai penanda biologis yang dapat
membantu mendiagnosa dan merawat kondisi patologis dari sendi. Harus ditekankan bahwa
tidak mungkin untuk memprediksi progress dari kondisi patologis pada sendi.
Pasien dengan DJD biasanya menglami rasa sakit yang berkaitan dengan clicking atau krepitasi
yang berlokasi langsung pada TMJ. Biasanya, terdapat pembatasan pembukaan mulut yang
nyata, dan gejala biasanya meningkat dalam aspek fungsi. Temuan radiografisnya akan
bervariasi tetapi umumnya memperlihatkan pengurangan celah sendi, erosi permukaan, osteofit,
dan ratanya kepala kondilus. Irregularitas pada fosa dan eminensia artikularis juga dapat terlihat.

Kondisi artritis sistemik

Berbagai macam kondisi artritis sistemik diketahui mempengaruhi TMJ. Yang paling sering
adalah rheumatoid artritis. Proses lain, seperti lupus sistemik, juga dapat mempengaruhi TMJ.
Pada kasus ini, gejala jarang terisolasi ke TMJ, dan beberapa tanda dan gejala lain dari artrtiris
biasanya terlihat di daerah tubuh lain.
Pada kasus reumathoid artritis, proses inflamasi menyebaban ploriferasi abnormal dari jaringan
synovial pada pembentukan pannus.
Gejala TMJ yang berasal dari rematoid artritis dapat terjadi pada tahap awal dibandingkan
dengan yang berkaitan dengan DJD. Berkebalikan dengan DJD, yang biasanya unilateral,
rematoid artritis (dan kondisi sistemik lain) biasanya mempengaruhi TMJ secara bilateral.
Temuan radiografis pada TMJ awalnya menunjukkan perubahan erosif pada daerah anterior dan
posterior dari kepala kondilus. Perubahan ini dapat berlanjut menjadi daerah erosi yang lebih
besar sehingga menimbulkan gambaran kondilu yang kecil dan runcing pada fossa yang luas.
Nantinya, kemungkinan seluruh kondiuls dan leher kondilus dapat hancur. Tes laboratorium,

seperti faktor rematoid dan tingkat sedimentasi eritrosit, dapat membantu mengkonfirmasi
diagnosis rematoid artritis.

Dislokasi rekuren kronis

Dislokasi pada TMJ sering terjadi dan disebabkan oleh hipermobilitas mandibula. Subluksasi
merupakan displacement dari kondilus, dimana akan berkurang dengan sendirinya dan secara
umum tidak membutuhkan penanganan medis apapun. Kondisi yang lebih serius terjadi ketika
kondilus mandibula bergerak ke anterior di depan eminensia artikularis dan terkunci pada posisi
tersebut. Dislokasi dapat terjadi secara unilateral maupun bilateral dan bisa terjadi secara spontan
setelah membuka mulut dengan lebar, seperti ketika menguap, akan, atau pada saat prosedur
dental. Dislokasi dari kondilus mandibularis yang bertahan selama lebih dari beberapa detik
umumnya akan menimbulkan rasa sakit dan sering dihubungkan dengan spasme otot parah.
Dislokasi harus di reduksi secepat mungkin. Reduksi ini dicapai dengan mengaplikasikan
tekanan kebawah pada gigi posterior dan tekanan keatas pada dagu, diikuti dengan displacement
posterior mandibula. Biasanya reduksi tidak sulit dilakukan. Akan tetapi, spasme otot dapat
menghambat reduksi, khususnya ketika dislokasi tidak dapat direduksi segera. Pada kasus ini,
anestesi pada nervus aurikulo temporalis dan otot pengunyahan dapat dibutuhkan. Sedasi untuk
mengurangi kecemasan pasien da memberikan relaksasi otot juga mungkin dapat diperlukan.
Setelah reduksi, pasien harus diinstruksikan untuk membatasi pergerakan mandibuanya selama 2
hingga 4 minggu. Suhu yang lembab dan obat anti inflamasi non steroid (NSAID) juga sangat
berguna membantu mengontrol rasa sakit dan inflamasi

Ankilosis
Ankilosis Intrakapsuler
Ankilosis Intrakapsuler, atau penggabungan sendi, memicu berkurangnya pembukaan
mandibular yang berentang dari pengurangan fungsi parsial hingga immobilitas penuh dari
rahang. Ankilosis intrakapsuler disebabkan oleh penyatuan kondilus, disk, dan kompleks fosa

sebagai hasil dari pembentukan jaringan fibrous, penyatuan tulang, atau kombinasi keduanya.
Penyebab yang paling utama dari ankilosis mencakup trauma makro, paling sering berkaitan
dengan fraktur kondilus. Penyebab lain dari ankilosi mencakup perawatan bedah sebelumnya
yang menyebabkan jaringan parut, dan, pada kasus yang jarang, infeksi.
Evaluasi dari pasien menunjukkan pembatasan parah dari pembukaan mulut maksimal, deviasi
ke arah yang terkena, dan pengurangan ekskursi lateral ke sisi kontralateral. Apabila ankilosis
disebabkan terutama oleh jaringan fibrous, mobilotas rahang lebih besar dibandingkan dengan
ankilosis yang diebabkan oleh penyatuan tulang.
Evaluasi radiografis menunjukkan permukaan artikuler yang irregular pada kondilus dan fossa,
dengan berbagai derajat sambungan terkalsifikasi antara permukaan artikulasi tersebut.

Ankilosis ekstrakapsuler
Ankilosis ekstrakapsuler biasanya mencakup prosesus koronoideus dan otot temporalis.
Penyebab paling sering dari ankilosis ekstrakapsuler adalah pelebaran prosesus koronoideus,
atau hyperplasia, dan trauma pada daerah lengkung zigomatik. Infeksi di sekitar otot temporalis
dapat juga menyebabkan ankilosis ekstrakapsuler.
Pasien dapat mengalami keterbatasan pembukaan mulut dan deviasi ke arah yang terkena. Pada
kasus ini, pembatasan penuh pada pembukaan mulut jarang terjadi, dan terbatasnya pergerakan
lateral dan protrusive dapat dilakukan, mengindikasikan tidak adanya ankilosis intrakapsuler.
Gambaran radiografis panoramic secara umum mendemonstrasikan elongasi pada prosesus
koronoideus. Gambaran radiografis submental vertex dapat berguna dalam memperlihatkan
kecacatan

yang disebabkan oleh

zigomatikomaksilari.

Neoplasia

fraktur

pada lengkung zigomatik atau kompleks

Neoplasma pada TMJ jarang terjadi. Neoplasma kadang bisa menyebabkan terbatasnya
pembukaan mulut serta rasa sakit pada sendi. Tumor di dalam TMJ dapat menyebabkan
abnormalitas pada hubungan fosa-kondilus atau ankilosis intrakapsuler.

Infeksi
Infeksi pada daerah TMJ jarang terjadi, bahkan pada kasus trauma atau intervensi surgikal pada
daerah ini. Pada sepertiga dari negara-negaradi dunia dimana terapi antibiotic pada infeksi
saluran telinga tengah tidak tersedia, perluasan infeksi dapat terjadi dan melibatkan TMJ
sehingga menyebabkan terjadinya ankilosis intrakapsuler.

Perawatan reversible
Walaupun penyebab dari rasa sakit pada temporomandibular dan disfungsi dapat terjadi dari
berbagai sumber yang berbeda, perawatan awal sering dilakukan pada metode non surgikal untuk
mengurangi rasa sakit dan ketidaknyamanan, mengurangi inflamasi pada otot dan sendi, dan
meningkatkan fungsi rahang. Pada beberapa kasus, seerti ankilosis atau degenerasi parah,
perawatan surgikal dapat dipilih sebagai langkah awal terapi. Akan tetapi, pada kebanyakan
kasus, termasuk MPD, disk displacement disorder, dan degenerative and systemic arthritic
disorder, fase perawatan reversible dan non surgikal dapat memberikan pengurangan rasa sakit
dan peningkatan kembali fungsi. Kebanyakan pasien dengan MPD dan kekacauan internal dapat
membaik tanpa dilakukan perawatan jangka panjang ataupun perawatan invasif. Pada kasus
anterior disk displacement tanpa reduksi (kunci yang tertutup), kebanyakan pasien mengalami
kemajuan yang bertahap terhadap meningkatnya pembukaan mulut dan berkurangnya rasa tidak
nyaman tanpa perawatan ekstensif. Hal ini meruaka hasil dari adaptasi anatomis dan fisiologis
dari jaringan di dalam sendi. Terlihat bahwa pada beberapa pasien jaringan perlekatan posterior
beradaptasi menjadi fibrous dan secara adekuat memposisikan jaringan antara kondilus dengan

fosa. Hal ini sering disebut sebagai adaptasi pseudodisk. Pembentukan pseudodisk,
dikombinasikan dengan kemampuan penyembuhan normal dari sendi, berperan terhadap
perubahan klinis positif ada beberapa pasien.
Edukasi pasien
Langkah awal melibatkan pasien dalam perawatan mereka sendiri adalah dengan membuat
mereka menyadari kondisi patologis yang menyebabkan rasa sakit dan disfungsi serta untuk
menjelaskan prognosis atau kemungkinan progress dari rasa sakit dan disfungsi mereka.beberpa
masalah dari rasa sakit pada pengunyahan dan disfungsi stabil atau meningkat dengan terapi
konservatif, walaupun pasien takut akan menjalani proses yang terus menerus. Pada kasus pasien
dengan MPD, penjelasan yang tepat dan percaya diri harus diberikan untuk meyakinkan pasien
bahwa rasa sakit muscular biasanya akan membaik dengan perawatan sederhana. Dokter gigi
juga harus menjelaskan bahwa walaupun gejala dapat terjadi, secara umum gejala tersebut dapat
dikontrol dengan perawatan.
Pada beberapa kasus, seperti DJD, pasien harus disadarkan mengenai spectrum jangka panjang
dari hasil masalah ini. Tanda peringatan mengenai adanya kerusakan lebih jauh, termasuk
meningkatnya rasa sakit, pembatasan pergerakan, dan peningkatan suara sendi, harus ditekankan
kepada pasien.
Pasien yang memiliki kesadaran terhadap faktor yang berkaitan dengan rasa sakit dan disfungsi
mereka dapat secara aktif berpartisipasi dalam kemajuan perawatan mereka. Rasa sakit myofasial
sering disebabkan oleh kebiasaan parafungsional atau hiperaktivitas otot karena stress atau
kecemasan. Pasien yang menyadari faktor tersebtu dapat mengontrol aktivitas mereka sehingga
mengurangi ketidaknyamanan dan meningkatkan fungsi. Alat biofeedback memberikan
informasi kepada pasien untuk membantu mereka mengontrol aktivitas ototnya. Sebagai contoh,
output dari elektroda permukaan pada otot temporalis dan maseter dapat digunakan untuk
mengindikasikan adanya clenching atau grinding pada siang hari. Catatan elektromiografik dapat
berguna juga dalam mengevaluasi bruksism nocturnal dan rasa sakit yang berkaitan dapat
digunakan untuk memonitor efektivitas dari terapi splint dan medikasi untuk mengontrol
hiperaktivtas otot. Bentuk kontrol stress lainnya, seperti aktivitas fisik, mengurangi paparan

situasi stress, dan konseling psikologis, dapat juga dilakukan. Ketika pasie menyadari hubungan
antara aksinya dengan gejala rasa sakit dan disfungsi, modifikasi perilaku akan dapat terjadi.
Modifikasi diet dikombinasikan dengan latihan di rumah secara rutin juga merupakan bagian
penting dari proses edukasi pasien. Pasien yang sering mengalami rasa sakit atau disfungsi pada
temporormandibular menemukan bahwa hal tersebut terjadi paling nyata pada saat mengunyah
makanan keras. Perubahan sementara pada diet ke makanan yang lebih lunak dapat
menghasilkan pengurangan gejala yang signifikan. Progres bertahap ke diet yang lebih normal
selama periode 6 minggu akan cukup untuk mengurangi gejala pada sendi atau otot. Faktor
penambah seperti mengunyah permen karet, menggigit kuku, atau es harus dibahas, dan
disarankan untuk mengurangi aktivitas tersebut.

Medikasi
Terapi farmakologik merupakan aspek penting dari penanganan non surgikal dari TMD.
Medikasi yang khususnya digunaka pada perawata TMD mencakup NSAID; (2) kadang
digunakan analgesik yang lebih kuat, (3) relaksan otot, dan (4) antidepresan.
NSAID tidak hanya mengurangi inflamasi tetapi juga dapat berperan sebagai analgesik yang
sangat baik. Kategori dari medikasi antiinflamasi non steroid mencakup derivate asam propionic
(ibuprofen, naproxen), salisilat (aspirin, diflunisal), dan senyawa asam asetat (indometasin,
sulindac). Medikasi ini efektif dalam mengurangi inflamasi pada otot dan sendi dan pada
kebanyakan kasus juga berguna meredakan rasa sakit. Obat ini tidak berkaitan dengan masalah
adiksi yang parah, dan penggunaannya sebagai analgesic sangat dipilih dari medikasi narkotik.
Dosis dari obat antiinflamasi paling efektif apabila diberikan dalam jadwal sesuai waktu yang
dijadkwalkan dibandingkan diminum berdasarkan rasa sakit. Pasien harus diinstruksikan untuk
meminum obat secara teratur, hingga mencapai level darah yang cukup yang kemudian harus
dipertahaknan selama minimum 7 hingga 14 hari. Setelah itu pemberhentian obat dapat
dilakukan.
Inhibitor Siklooksigenasi-2 (COX-2)seperti celecoxib (Celebrex) telah mulai dikenal pada
perawatan inflamasi dan rasa sakit. Prostaglandin yang dibentuk oleh aktivitas COX-1

dibutuhkan untuk fungsi fisiologis normal, sementara yang diproduksi oleh aktivasi COX-2
memperparah rasa sakit dan inflamasi. Inhibitor COX-2 dimaksudkan untuk mengurangi
inflamasi dan rasa sakit tanpa mempengaruhi fungsi prostaglandin.beberapa inhibitor COX-2
sekarang ini telah berhubungan dengan potensi untuk efek samping yang signifikan termasuk
komplikasi jantung, dan harus digunakan dengan perhatian khusus serta monitoring dari pasien.
Konsultasi dengan dokter umum pasien dapat dilakukan.
Obat analgesik untuk pasien dengan gangguan TMJ dapat berentang dari asetaminofen hingga
narkotik poten. Satu prinsip pentin untuk perawatan semua rasa sakit dan disfungsi pada pasien
adalah untuk mengingat bahwa masalahnya bisa jadi bersifat kronis dan medikasi yang diberikan
dapat menyebabkan ketagihan jangka panjang. Karena efek sedatif dan depresif dari narkotik dan
potensi ketergantungannya, medikasi tersebut harus diberikan hanya dalam jangka waktu pendek
pada rasa sakit akut yang parah atau pada kondisi paska operasi. Pada kondisi tersebut,
asetaminofen dengan kodein akan cukup. Medikasi ini tidak boleh digunakan lebih dari 10 hari
hingga 2 minggu apabila memungkinkan.
Relaksan otot dapat memberikan kemajuan yang luar biasa pada fungsi rahang dan meredakan
rasa sakit pada otot pengunyahan memalui kontrol dari dystonia. Akan tetapi, relaksan otot
memiliki potensi terjadi depresi dan sedasi dan dapat menyebabkan ketergantungan jangka
panjang.. ada pasien dengan rasa sakit akut atau eksaserbasi dari hiperaktivitas otot, relaksan otot
dapat dipertimbangkan untuk periode pendek, seperti 10 hari hingga 2 minggu. Dosis efektif
terendah harus digunakan. Diazepam (Valium), karisoprodol (Soma), siklobenzaprin( Flexeril),
dan tizanidin (zanaflex) merupakan contoh dari relaksan otot yang biasa digunakan. Terapi
farmakologis sering memberikan rasa reda pada gejala otot pasien TMD.
Antidepresan, yang biasa digunakan antidepresan trisiklik yang dipakai dengan dosis rendah,
berguna dalam penanganan pasien dengan rasa sakit kronis. Antidepresan trisiklik dapat
mencegah asupan kembali amine neurotransmitter, seperti serotonin dan norefinefrin,
menyebabkan terhambatnya transmisi rasa sakit. Akhir-akhir ini, bukti anedoktal telah
menyatakan bawa antidepresal ini dapat efektif dalam mengurangi bruksism nokturnal. Bruksism
pada malam hari dapat merupakan bagian dari gangguan pola tidur normal. Amitriptyline
(Elavil) digunakan dalam dosis kecil (10 hingga 25 mg pada waktu tidur) dapat meningkatkan
pola tidur, mengurangi bruksisme, dan mengurangi rasa sakit pada otot dan sendi.

Medikasi yang harus diberikan dengan injeksi kadang dapat membantu menangani rasa sakit dan
inflamasi sendi dan otot. Akhir-akhir ini, penggunaan botulinum toxin terlihat berguna dalam
mengurangi hiperaktivitas otot mastikatori. Botulinum toxin (botox) merupakan neurotoxin yang
diproduksi oleh bakteri clostridium botulinum. Neurotoxin ini menyebabkan efek paralitik pada
otot dengan menghambat pelepasan asetilkolin pada pojok neuromuskuler. Pada dosis yang
sangat rendah, botulinum toxin dapat dengan aman diberikan dengan injeksi langsung ke otot
yang terkena, mengurangi aktivitas kontraksi otot dan rasa sakitnya. Efek dari botulinum toxin
bersifat sementara, dari beberapa minggu hingga beberapa bulan. Pada beberapa kasus, injeksi
botulinum toxin harus diulang untuk mencapai efek hilangnya rasa sakit jangka panjang.
Injeksi anestesi lokal dikombinasikan dengan steroid ke dalam tendon temporalis dan sendi
terbukti merupakan cara efektif dalam mengurangi rasa sakit dan inflamasi. Tendinitis pada area
seperti insersi tendon temporalis sejaan ramus ascendens dan prosesus koronoideus sering
memberikan respon baik terhadap injeksi tersebut. Anestesi lokal memberikan efek hilangnya
rasa sakit sementara, dan steroid mengeluarkan efeknya melalui penghambatan sitokin. Masih
terdapat beberapa perdebatan pada efek jangka panjang steroid terhadap sendi dan kemungkinan
degenerasi lebih lanjut dapat berhubungan dengan injeksi steroid. Masih dibutuhkan penelitian
lebih lanjut mengenai masalah ini.

Terapi fisik
Terapi fisik dapat berguna untuk penanganan pasien dengan rasa sakit dan disfungsi
temporomandibular. Berbagai teknik telah digunakan dengan sukses sebagai terapi tambahan
untuk disfungsi temporomandibular. Terapi fisik yang biasa digunakan mencakup latihan gerak,
latihan relaksasi, ultrasound, spray dan stretching, serta pijitan.
Walaupun pasien umumnya disarankan untuk mengurangi beban fungsionall pada otot dan sendi,
sangat penting mengingat bahwa rentang maksimal dari pergerakan juga merupakan aspek
penting dalam perawatan semua TMD. Rentang pergerakan mandibula yang terbatas dapat
memicu masalah pada TMJ dan otot pengunyahan. Kurangnya pergerakan dapat membatasi
lubrikasi pada sendi lewat perubahan membrane synovial dan menyebabkan terjadinya
perubahan degenerative pada permukaan artikularis. Kurangnya pergerakan otot dapat

menyebabkan terjadinya fibrosis, hambatan pergerakan lebih lanjut dan peningkatan rasa sakit.
Terapi fisik awalnya diimplementasikan di rumah. Latihan ini mencakup stretching lembut yang
dilakukan dengan toleransi rasa sakit dengan pembukaan pasief atau latihan aktif rutin.
Menentukan batas dasar merupakan sumber yang sangat berharga sebagai batasan progress
antara insisal edge atau dengan penggaris plastik. Metode sederhana untuk terapi pasif mencakup
stretching dengan melakukan efek gunting dengan ibu jari dan telunjuk atau latihan interval
dengan tongue blade diletakkan di antara gigi atas dan gigi bawah. Gaya diberikan sampai
terdapat tahanan dan rasa sakit dan ditahan selama beberapa detik. Terdapat juga alat yang dapat
memberikan kemudahan metode untuk meningkatkan mobilitas rahang melalui latihan pasif.
Konsultasi dengan terapi fisik data dibutuhkan untuk membantu menangani immobilisasi yang
menetap.
Latihan relaksasi, dapat efektif dalam mengurangi gejala yang disebabkan oleh rasa sakit dan
hiperaktivitas otot. Pada saat fase edukasi, pasien diberitahukan mengenai kontribusi stress dan
hiperaktivitas otot terhadap timbulnya rasa sakit. Teknik relaksasi dapat digunakan untuk
mengurangi efek stress pada otot dan sendi. Monitoring elektromiografik dari aktivitas otot
pasien dapat digunakan sebagai alat pengajar yang efektif dengan memberikan feedback
langsung yang menunjukkan terapi relaksasi, reduksi dari hiperaktivitas otot, dan penurunan rasa
sakit dan gejala.
Ultrasound merupakan cara efektif untuk membuat terjadinya penghangatan jaringan dengan
gelombang ultrasonic, yang dapat merubah aliran darah dan aktivitas metabolic pada level yang
lebih dalam yang diberikan oleh aplikasi suhu lembab pada permukaan. Efek dari pemanasan
jaringan secara ultrasonik pada teorinya berkaitan dengan peningkatan suhu jaringan,
peningkatan sirkulasi, peningkatan asupan metabolisme rasa sakit oleh produk, dan gangguan
pada hubungan silang kolagen, yang mempengaruhi pembentukan adhesi. Semua efek ini dapat
menghasilkan manipulasi yang lebih nyaman pada otot dan rentang pergerakan yang lebih lebar.
Sebagai tambahan, inflamasi intraartikuler dapat juga dikurangi dengan aplikasi ultrasonic.
Perawatan ultrasonik biasanya diberikan oleh ahli terapi fisik dan dikombinasikan dengan
perawatan lainnya.
Spray dan stretch merupakan metode yang efektif untuk meningkatkan rentang pergrakan. Teori
dibalik spray dan stretch merupakan konsep bahwa stimulasi kulit superfisial dapat memproduksi

efek yang mengganggu dan menghambat timbulnya rasa sakit yang berasal dari otot dan sendi.
Dengan menyemprot bahan vapocoolant, seperti fluoromethane, pada permukaan lateral dari
wajah, otot pengunyahan dapat secara aktif atau pasif meregang dengan pengurangan tingkat
rasa sakit.
Pemijatan mencakup penggunaan tekanan pada kulit yang cukup untuk menyebabkan iskemia
sementara. Iskemia dan selanjutnya hyperemia ini dijelaskan sebagai metode untuk pengaktivan
kembali titik pacu, pada daerah yang mengalami rasa sakit pada kepala dan leher. Teknik ini
sering berguna dalam menghancurkan perlekatan jaringan penyambung fibrous kecil yang dapat
berkembang dalam otot pada saat penyembuhan setelah operasi dan perlukaan atau sebagai hasil
dari pemendekan otot yang lama dari pergerakan yang terbatas.
Ahli terapi fisik dan praktisi lain kadang menggunakan Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation (TENS) untuk memberikan efek pengurangan rasa sakit untuk pasien dengan rasa
sakit kronis ketika teknik lain tidak dapat mengurangi atau menghilangkan gejala rasa sakit.
Mekanisme dari aksi TENS tidak dipahami sepenuhnya. Teknik ini pada awalnya didasarkan
kepada konsep bahwa stimulasi dari serat syaraf superfisial dengan TENS dapat bertanggung
jawab dalam menolak masukan rasa sakit dari stuktur seperti otot pengunyahan dan TMJ. Yang
menarik, beberapa pasien yang menggunakan TENS merasakan hilangnya rasa sakit dengan efek
lebih lama dari aplikasi unit tersebut. Hal ini merupakan hasil dari pelepasan senyawa endorphin
endogen yang dapat memberikan periode penurunan rasa sakit yang lebih lama.
Setiap terapi fisik dapat berguna dalam pengurangan rasa sakit TMJ dan peningkatan rentang
pergerakan. Biaya yang rendah dari terapi fisik dibandingkan dengan perawatan medis lain,
kemungkinan bahwa beberapa keuntungan dapat terjadi, dan risiko minimal yang berkaitan
dengan teknik ini merupakan hal penting yang harus dipertimbangkan dalam penggunaan terapi
fisik pada penanganan pasien dengan TMJ.

Terapi splint
Splint oklusal umumnya dianggap sebagai bagian dari fase perawatan konservatif atau reversible
dalam penanganan pasien dengan TMD. Disain splint bervariasi. Akan tetapi kebanyakan splint

dapat diklasifikasikan kedalam dua kelompok : (1) autorepositioning splint dan (2) anterior
repositioning splint.
Autorepositioning splint
Splint jenis ini, juga disebut sebagai anterior guidance splint, superior repositioning splint, atau
muscle splint. Splint yang paling sering digunakan untuk menangani masalah otot atau
mengeliminasi rasa sakit TMJ ketika tidak terdapat kerusakan internal atau kondisi patologis
yang jelas. Akan tetapi, splint ini dapat digunakan dalam beberapa kasus, seperti anterior disk
displacement atau DJD, dengan usaha untuk menghilangkan atau menguragi gaya yang
diletakkan langsung pada daerah TMJ. Splint ini didisain untuk memberikan permukaan yang
rata dengan kontak yang sama pada semua daerah oklusi. Splint memberikan kontak seluruh
rahang tanpa interferensi working side dan balancing side dan tanpa interdigitasi dalam yang
dapat memaksa mandibular untuk berdungsi pada satu oklusi spesifik. Splint ini dapat
memberikan kesempatan pasien untuk mencari posisi otot dan sendi yang nyaman tanpa
pengaruh berlebihan dari oklusi. Nitzan telah menunjukkan bahwa splint yang didisain dengan
benar dapat bersifat efektif dalam mengurangi tekanan intraartikular. Contoh dari tipe splint ini
adalah pada pasien dengan maloklusi kelas II dan overjet yang signifikan dimana postur terus
maju ke depa untuk mencapai kontak insisif pada saat pengunyahan. Beberapa pasien ini
mengeluh adanya gejala otot dan menjelaskan bahwa mereka tidak memiliki hubungan gigit
yang konsisten. Dengan memakai autorepositioning splint dapat memberikan kontak seluruh
rahang dengan kondilus berada pada posisi yang lebih retrusi, yang memberikan hasil
pengurangan pada gejala sendi dan otot.
Anterior repositioning splint
Anterior repositioning splint dibuat sehingga efek landai dari anterior memaksa madnibula untuk
berfungsi pada posisi yang lebih protrusi. Tipe splint ini paling berguna dalam memberikan
pengurangan rasa sakit sementara dan, pada kasus yang jarang, penyembuhan jangka panjang
pada anterior disk displacement dengan reduksi. Pada kasus tersebut posisi anterior ditentukan
oleh protrusi dari mandibular yang dibutuhkan untuk mengembalikan hubungan kondilus dan
disk yang tepat (setelah protrusi atau click pada pembukaan terjadi).

Splint biasanya dipakai 24 jam sehari selama beberapa bulan. Secara teori, setelah disk
diposisikan kembali selama periode waktu yang lama, ligament posterior akan memendek dan
menjaga disk dalam posisi yang tepat dengan kondilus. Akan tetapi dibalik semua ekspektasi
teori tersebut, splint umumnya tidak efektif dalam membuat reduksi permanen dari disk
displacement. Akan tetapi, bahkan ketika splint tidak bersifat kuratif, splint tetap memberikan
pengurangan rasa sakit yang signifikan pada tahap akut disfungsi TMJ.

Modifikasi oklusi permanen

Setelah penyelesaian serangkaian perawatan reversible, beberapa pasien dapat menjadi kandidat
akan dilakukannya modifikasi oklusi permanen. Modifikasi permanen ini merupakan hal yang
paling tepat ketika pasien telah mengalami perubahan yang signifikan pada fungsi mastikasinya
dan pengurangan rasa sakit sebagai hasil dari perubahan sementara posisi oklusal dengan terapi
splint. Modifikasi oklusi permanen dapat mencakup penyeimbangan oklusal, restorasi prostetik,
ortodontik, dan bedah ortognatik. Walaupun hubungan antara abnormalitas oklusi dengan TMD
masih belum jelas, terlihat bahwa modifikasi permanen pada oklusi pada pasien yang
diindikasikan memberikan efek positif jangka panjang terhadap rasa sakit dan disfungsi.

Pembedahan temporomandibular
Walaupun fakta bahwa beberapa pasien dengan kondisi patologis internal sendi meningkat
dengan perawatan non surgikal, beberapa pasien kadang membutuhkan intervensi surgikal untuk
meningkatkan fungsi pengunyahan dan mengurangi rasa sakit. Beberapa teknik saat ini tersedia
untuk koreksi berbagai gangguan TMD.

Arthrocentesis
Arthrocentesis merupakan teknik dengan invasi minimal yang melibatkan penempatan port
(jarum atau kanula kecil) ke dalam TMJ untuk menarik sendi dan memisahkan perlekatan.
Kebanyakan pasien yang menjalani Arthrocentesis disertai dengan sedasi intravena dan blok

nervus aurikulotemporalis. Beberapa teknik telah dijelaskan untuk Arthrocentesis TMJ. Metode
yang paling umum mencakup penempatan satu jarum pada celah sendi superior. Sejumlah kecil
larutan ringer laktat diinjeksikan untuk melebarkan celah sendi dan melepaskan perlekatan yang
dapat membatasi pergerakan disk.
Pada saat Arthrocentesis rahang dapat dimanipulasi dengan lembut. Pada akhir prosedur, steroid,
anestesi lokal, atau kombinasi dari keduanya dapat diinjeksikan ke dalam celah sendi sebelum
jarum diambil. Ketidaknyamanan setelah prosedur ditangani dengan anestesi ringan atau NSAID.
Beberpaa tipe terapi fisik dapat dicapai pada saat periode penyembuhan.
Beberapa tipe kondisi patologis internal dari sendi terlihat merespon baik terhadap
Arthrocentesis. Penggunaan yang paling umum terlihat pad aapsien dengan anterior disk
displacement tanpa reduksi. Perawatan ini efektif, dengan hasil mirip atau lebih baik dari tipe
arthroscopic lainnya dan prosedur pembedahan terbuka. NItzan mendemonstrasikan bahwa
Arthrocentesis memberikan perubahan positif yang signifikan terhadap pembukaan insisal serta
pengurangan rasa sakit pada pasien dengan penutupan terkunci yang persisten.
Sukses yang terlihat pada Arthrocentesis memiliki penjelasan potensial. Ketika disk
displacement terjadi, tekanan negative dapat berkembang di dalam sendi, menyebabkan efek
suction cup antara disk dengan fossa. Menjauhkan sendi tentu saja dapat mengeliminasi
tekanan negative. Pada beberapa kasus disk displacement yang lebih kronis, adhesi dapat
berkembang atara disk dengan fossa. Dengan Arthrocentesis penjauhan dibawah tekanan dapat
melepaskan perlekatan. Konstriksi kapsular dapat terjadi sebagai hasil dari hipomobilitas sendi
dan dapat diregangkan dengan penjauhan tekanan. Pada akhirnya, mungkin terdapat akumulasi
dari beberapa mediator kimia yang telah dijelaskan sebelumnya. Aksi penyiraman sederhana
pada sendi juga dapat mengeliminasi atau mengurangi faktor biokimia yang berkontribusi
terhadap inflamasi dan rasa sakit.

Arthroscopy
Pembedahan arthroscopy telah menjadi salah satu yang popular dan efektif dalam mendiagnosa
dan merawat gangguan TMJ. Teknik ini melibatkan penempatan kanula kecil ke dalam celah

sendi superior, diikuti dengan insersi arthroskopi untuk memberikan visualisasi langsung
terhadap semua aspek dari fosa glenoid, celah sendi superior, dan aspek superior dari disk.
Evaluasi arthroscpic memberikan kesempata bagi dokter bedah untuk melihat sendi sehingga
membantu menegakkan diagnosis dari kondisi patologis internal sendi. Lisis dari adhesi dan
kenaikan sendi juga dapat diselesaikan.
Arthroscopy yang lebih modern telah dikembangkan, dengan meningkatkan kemampuan dari
dokter bedah untuk mengoreksi berbagai kelainan intrakapsular. Teknik pembedahan terbaru
biasanya melibatkan penempatan paling tidak dua kanula ke dalam celah sendi superior. Satu
kanula digunakan digunakan untuk visualisasi prosedur dengan arthroskopi, sementara instrumen
ditempatkan melalui kanula lain untuk dapat melakukan instrumentasi pada sendi. Instrumentasi
yang digunakan melakui kanula kerja mencakup forsep, gunting, suture, jarum medikasi, probe
kauter, dan instrumentasi motor seperti bur dan pemotong. Laser fiber juga dapat digunakan
untuk mengeliminasi adhesi dan jaringan inflamasi serta memotong jaringan di dalam sendi.
Manipulasi disk, pelepasan perlekatan disk, kauter posterior band, dan teknik suture telah
berkembang dalam usaha mereposisi dan menstabilisasi disk displacement. Walaupun terlihat
bahwa usaha untuk mereposisi disk displacement tidak menyebabkan restorasi anatomis dari
posisi normal disk, pasien yang menjalani tipe perawatan ini memiliki perkembangan klinis yang
signifikan setelah pembedahan arthroskopik.
Pembedahan arthroscopy telah disarankan sebagai perawatan untuk berbagai gangguan TMJ,
termasuk kerusakan internal, hipomobilitas sebagai hasil dari fibrosis atau adhesi, DJD, dan
hipermobilitas. Pembuangan disk dengan perforasi asar dapat dicapai dengan arthroskop
sementara mempertahanan jaringan synovial disekitarnya untuk lubrikasi. Keampuhan dari
artroskopi mirip dengan prosedur sendi terbuka, dengan keuntungan pada lebih kecilnya
morbiditas surgikal serta lebih sedikit dan lebih ringan komplikasi yang mungkin ditimbulkan.
Seperti pada kebanyakan prosedur pembedahan TMJ, pasien diisntruksikan untuk melakukan
terapi fisik dan dilanjutkan dengan terapi splint untuk membantu mengurangi beban pada sendi
pada saat penyembuhan.

Pembedahan perbaikan posisi disk

Prosedur sendi terbuka umumnya dilakukan pada individu yang tidak merespon terhadap
perawatan lain. Eksplorasi pembedahan terbuka dari TMJ awalnya dilakukan setelah teknik
konservatif telah dilakukan secara maksimal. Reposisi disk melalui berbagai pendekatan
pembedahan terbuka telah menjadi prosedur yang umum dilakukan untuk mengoreksi anterior
disk displacement yang tidak merespon perawatan non surgikal dan paling sering menyebabkan
clicking sendi atau locking tertutup yang sangat sakit. Walapun kelainan ini sering dapat
ditangani dengan Arthrocentesis atau arthroscopy,beberapa dokter bedah memilih melakukan
tiper koreksi pembedahan ini. Pada operasi ini, disk yang mengalami displacement
diidentifikasikan dan diposisikan ke posisi yang lebih normal dengan mengambil jaringan yang
terjepit dari perlekatan posterior disk dan menjahit disk kembali ke posisi normalnya. Pada
beberapa kasus, prosedur ini dikombinasikan dengan konturisasi kembali dari disk, eminensia
artikularis, dan kondilus mandibularis. Setelah pembedahan, pasien umumnya mulai melakukan
diet tanpa kunyah selama beberapa minggu, berlanjut ke diet yang relatif normal 3 hingga 6
minggu. Latihan rahang yang progresif juga dianjurkan untuk mencapai gerakan rahang yang
normal dalam waktu 6 hingga 8 bulan setelah pembedahan.
Secara umum, hasil dari arthroplasty terbuka telah baik, dengan mayoritas pasien mengalami
pengurangan rasa sakit dan peningkatan fungsi rahang. Sayangnya, pembedahan ini tidak
menyebabkan penignkatan pada semua pasien, dengan 10% hingga 15% pasien mengeluh tidak
adanya perkembangan atau makin buruknya kondisi mereka.

Perbaikan atau pembuangan disk

Terdapat beberapa kasus dimana disk rusak dengan parah sehingga sisa jaringan disk harus
diambil. Diskektomi tanpa penggantian merupakan prosedur pembedahan paling awal yang
dijelaskan sebagai perawatan untuk kerusakan interal TMJ yang parah. Dengan teknologi terbaru
prosedur diskektomi dapat dilakukan melalui teknik arthroscopic untuk meminimalisir
pembentukan jaringa parut dan mempertahankan lubrikasi yang dibentuk oleh sinovium.
Walaupun teknik ini telah digunakan secara luas, terdapat banyak variasi mengenai hasilnya,
dengan beberapa sendi menunjukkan perubahan anatomis yangminimal dan perkembangan klinis

yang signifikan sementara beberapa sendi menunjukkan perubahan degenerative yang parah
dengan gejala rasa sakit dan disfungsi yang terus berlanjut.
Pada kondisi patologis sendi lebih lanjut, disk dapat rusak parah serta mengalami perforasi tetapi
memiliki jaringan sisa yang masih banyak sehingga perbaikan atau prosedur penambalan disk
dapat dilakukan. Teknik grafting autogenous mencakup penggunaan dermis, kartilago auricular,
atau fasia temporalis. Dermis diambil dari abdomen atau betis lateral atas ditempatkan pada
sendi yang berfungsi sebagai interpositional disk. Graft dermis dengan jaringan adipose
memberikan lubrikasi dan penutupan pada permukaan artikular.
Alternatif lain terhadap penggunaan graft mencakup rotasi dari flap otot temporalis ke dalam
sendi untuk membuat jaringan interpositional antara kondilus dan fosa. Serat posterior dari
temporalis termobilisasi dari tulang temporal dengan pedicle anterior yang berasal dari prosesus
koronoideus. Perawatan dari aspek anterior otot temporalis memberikan suplai darah ke flap,
sehingga meningkatkan viabilitasnya. Fasia, otot, dan periosteum diligasi untuk mencegah
terpisah dan berputarnya mereka dalam lengkung zigomatik. Flap diposisikan diatas kondilus
dan di jahit ke jaringan retrodikal yang tersisa. Dipertahankannya fascia yang tersisa dapat
membantu dalam lubrikasi dari sendi yang telah mengalami perubahan.

Kondilotomi untuk perawatan temporomandibular joint disorder

Kondilotomi merupakan osteotomy yang dilakukan dengan cara hampir sama dengan osteotomi
ramus ertikal yang dijelaskan pada bab 25. Ketika digunakan untuk perawatan TMJ, osteotomy
dilakukan, tetapi tidak dibutuhkan penggunaan wire atau screw, dan pasien diberikan fiksasi
intermaksila selama periode 2 hingga 6 minggu. Teori dibalik operasi ini adalah bahwa otot yang
menempel pada segmen proksimal (segmen yang menempel ke kondilus) akan secara pasif
melakukan reposisi terhadap kondilus, sehingga menyebabkan hubungan yang lebih baik antara
kondilus, disk, dan fosa.
Teknik ini telah disarankan terutama untuk perawatan disk displacement dengan atau tanpa
reduksi. DJD dan subluksasi atau dislokasi juga disarankan sebagai kemungkinan indikasi
penggunaan teknik ini. Walaupun metode perawatan surgikal ini masih merupakan kontroversi,

metode ini terbukti dapat memberikan perkembangan klinis yang signifikan dalam berbagai jenis
gangguan TMJ.

Penggantian sendi total

Pada beberapa kasus, kondisi patologis dari sendi menyebabkan rusaknya struktur sendi dan
hilangnya dimensi vertikal kondilus dan ramus posterior, maloklusi, terbatasnya pembukaan, dan
rasa sakit yang parah. Pada kasus ini, rekonstruksi atau penggantian komponen kondilus dan fosa
dari TMJ dapat memungkinkan. Teknik surgikal dapat melibatkan penggantian kondilus atau
fosa tetapi paling sering melibatkan keduanya.
Satu metode rekonstruksi sendi melibatkan grafting autogenous jaringan dengan menggunakan
costochondral bone graft. Graft ini paling sering digunakan pada individu di masa ertumbuhan
tetapi juga dapat digunakan secara efektif pad perawatan gangguan TMJ pada orang dewasa.
Gambar 30-28 B menunjukkan penggunaan costochondral graft untuk penggantian kondiulis
mandibular yang rusak parah. Pada situasi ini graft menggantikan hanya bagian kondilus dari
sendi dan tidak menyebabkan abnormalitas pada fosa. Masalah dengan costochondral grafting
mencakup ankilosis rekuren, perubahan degenerative dari graft, dan (pada beberapa kasus)
perubahan berlebihan dan asimetris dari graft.
Penggantian total sendi pada gangguan TMJ parah, seperti degenerative yang parah atau sendi
yang beroperasi ganda dengan jaringan parut berlebihan, bertujuan untuk mengembalikan fungsi
lewat peningkatan rentang pergerakan dan pengurangan rasa sakit. Protesa sendi lama memiliki
nilai kesuksesan yang kecil karena jaringan parut berlebihan berkaitan dengan pembedahan sendi
terbuka yang dilakukan sebelumnya, kegagalan mekanis, dan reaksi benda asing dari debris
pemakaian. Protesa dengan teknologi terbaru telah berkembang dengan biokompatibilitas yang
lebih baik, dan bahan dengan resistensi pemakaian lebih baik. Penggantian sendi keseluruhan
dapat dilakukan dengan fosa dan kondilus standar yang telah dibuat sebelumnya atau dengan
pembuatan khusus dari komponen sendi. Sendi buatan khusus dibuat dari model stereolitik yang
didasarkan pada gambaran CT scan dari fosa artikularis dan anatomi mandibularis.

Akses ke sendi dan ramus dicapai melalui insisi preaurikular dan retromandibular, secara
berurutan. Stimulator syaraf digunakan pada saat diseksi untuk memastikan dipertahankannya
nervus fasial terhadap otot ekspresi wajah. Diseksi jaringan lunak dilakukan untuk membuka
kapsul TMJ, kondilus, koronoid, dan ramus. Pembuangan kondilus yang rusak dilakukan, diikuti
dengan debridement fisa articular. Fosa sendi dan protesa kondilus diletakkan setelah oklusi
telah ditetapkan dengan fiksasi maksilomandibular dan ditahan dengan screw tulang. Oklusi
yang telah dibentuk dipastikan sementara mempertahankan sterilitas dari lapang operasi.
Manipulasi dari mandibular secara intraoperative memberikan evaluasi dari fungsi sendi dalam
absennya pengaruh dari otot.
Keuntungan terbaru ini memberikan perkembangan yang signifikan setelah penggantian sendi
total

Distraction osteogenesis
Hilangnya tinggi ramus vertikal merupakan konsekuensi dari kondisi patologis kondilus dan
dapat menyebabkan asimetri dan maloklusi, juga disfungsi dan rasa sakit. Perubahan yang parah
terhadap anatomi kondilus dapat merupakan hasil dari berbagai kondisi seperti hemifasial
microsoma, gangguan pertumbuhan, atau kondisi patologis. Hingga saat ini, pasien dengan
skeletal immature dirawat terutama dengan costochondral graft. Kebutuhan akan donor pada
lokasi pembedahan dan hasil yang tidak bisa diprediksi termasuk pertumbuhan asimetris dan
ankilosis menyebabkan hasil yang dianggap tidak ideal bagi pasien. Baru-baru ini, distraction
osteogenesis telah digunakan secara sukses untuk membangun kembali kondilus mandibular.
Distraction osteogenesis dari kondilus mandibularis mencakup pembukaan ramus mandibula,
biasanya melalui pendekatan ekstraoral. Distractor distabilisasi sementara pada permukaan
lateral mandibular, dan osteotomy dari ramus posterior dilakukan, dan alat distraksi ditempelkan
pada bagian yang di osteotomy (kondilus) dan ke bagian yang stabil dari ramus. Mengikuti
periode laten awal yaitu 5 hingga 7 hari, alat distraksi diaktivasi, membuat pergerakan tulang
sekitar 1 mm perhari. Proses ini menyebabkan regenerasi pembentukan tulang sebagai respon
distraksi dari segmen kondilus. Rentang pergerakan dijaga pada saat distraksi, dan kontrol oklusi
serta pembentukan regenerasi dapat diselesaikan dengan alat bantu traksi elastik. Periode

konsolidasi biasanya dikalkulasikan 3 kali periode distraksi. Pada saat ini integritas structural
regenerasi dipertahankan dengan alat distraksi. Intervensi kedua dibutuhkan untuk mengambil
distractor, dan plat tulang terstabilisasi dapat diletakkan di atas ceah regenerasi. Akses surgikal
untuk mengambil distractor adalah melalui insisi yang telah ada sebelumnya. Pembangunan
kembali tinggi ramus vertikal dan peningkatan kontinuitas mandibular akan menghasilkan
pembentukan kembali simetris dan oklusi. Memperbaiki oklusi tahap akhir kadang memerlukan
detail orthodontic atau penyeimbang untuk membantu membentuk interdigitasi yang stabil dan
seimbang.

TUGAS BEDAH MULUT

PENANGANAN KELAINAN TEMPOROMANDIBULAR

Qurrota Ayunina
2011-16-170